用药差错及其防范

用药差错及其防范 深圳市人民医院肖永新

防治疾病 用药固有风险---不良反应药物风险用药差错人为风险使用假药、劣药不合理用药社会管理因素

主要内容 • 用药差错的定义 • 用药差错的分类 • 用药差错的诱因 • 用药差错的防范 • 用药差错的报告 • 用药差错的实例

用药差错medication error • 是指药物使用过程中出现的任何可预防事件(preventable event)，导致用药不当或患者受损。（给药过程中发生的各类错误） • 用药差错可出现于处方、医嘱、药品标签与包装、药品名称、药品混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程中。 • 该事件和专业技术、药物产品、操作程序，以及管理体系有关。

定义的解释 • 发生在用药过程所有环节 • 不合适的药物应用 • 可以避免的

据美国药典会2000年报道，用药差错发生率以给药为最高，其次为抄写、配方、处方。用药差错大多是由于违反治疗原则和规定所致。据美国药典会2000年报道，用药差错发生率以给药为最高，其次为抄写、配方、处方。用药差错大多是由于违反治疗原则和规定所致。 • 用药差错的含义不同于药品不良反应，但用药差错也可以导致不良反应，如已知患者对青霉素过敏而用青霉素治疗，导致过敏性休克。

“medication error”----ASHP • 用药差错 • 用药错误 • 用药疏失 • 药物治疗错误 • 药疗失误 • 药疗差错 • 用药失误

美国每年因给药错误而致死的病人数 量在44000到98000之间* * Institute of Medicine press release on 11/29/99 stated 可怕的用药错误！ • 医疗技术的发展越是复杂，差错和不良事件的发生率就可能越高。一项对1983年到1993年十年间美国的死亡证明调查发现，与1983年2876人死于药物差错相比，1993年有7391人死于药物差错，10年增加了2.57倍。

据有关文献（1996年）报道：美国临床药学的开展已有多年，但大样本分析表明，在医院仍有0.45%的医嘱出错，给药错误在社区门诊的发生率为3.8%～10%。据有关文献（1996年）报道：美国临床药学的开展已有多年，但大样本分析表明，在医院仍有0.45%的医嘱出错，给药错误在社区门诊的发生率为3.8%～10%。 • 美国药源性疾病及死亡的经济损失估计每年为301亿～1368亿美元。　　

美国卫生部所属医学研究所（ＩＯＭ 1999）指出：“以ＭＥ为主的医疗差错造成患者死亡的总数，超过车祸、艾滋病、乳腺癌和工伤事故所造成的死亡人数。 • 其原因并非医务界的草率，而是当今快节奏社会和广大用药人群用药过程的快速性与复杂性所致。”

国际上尚无用药失误统一分类标准 • 美国医院药师学会(ASHP)

用药差错的分类（按用药阶段分）

产生差错的原因 西方哲学：人都是靠不住的人都会犯错误因此，他犯的错误我也可能犯你也可能犯不回避，不隐瞒，不歧视犯错误的个人

客观因素 主观因素药师工作情绪化；工作疲倦；违规操作；医药患之间的用药沟通不够等。 • 患者个体上的用药差异； • 疾病复杂多变； • 新药品种繁多； • 就诊量大而时间短暂； • 药师业务水平上的差异等。

用药差错的诱因1---医院管理缺陷 • 医用软件落后，缺乏先进的合理用药系统支持，无血药、唾药浓度监测设备； • 抗菌药物未根据药敏试验来进行选取； • 药品监测失误，未按治疗方案评估用药适宜性并采取有效措施； • 管理方式落后，未对药品进行科学管理，如药品分类不科学、相似药品未做区分处理、高危药品未做警示标识、药品未实行货位码管理等； • 药师培训没有系统性地、持续性地开展； • 药师分工不明确。

用药差错的诱因2---药师执行错误 • 未对现行药品进行ADR信息收集及药品质量评估，对错误处方未能及时发现； • 药师调配错误，如药品的剂型、规格、品种、给药途径、用药时间、给药速度、配伍等错误，以及发药对象错误； • 未按调剂制度或流程操作，没有做到“四查十对”，工作期间从事其他活动，疲劳作业。

用药差错的诱因3---用药交流障碍 • 药师交待患者用法不明确； • 患者用药依从性不强致使服药错误。 • 如药品的剂量过多或过少、用药间隔不正确、给药途径不适宜、漏服药品、在饮食和生活方式上与用药产生冲突等。

药物风险来源（美国FDA） Medication and Device Error 用药错误 Product Defects 假药/劣药, 药品质量问题 Preventable Adverse Eventsc 可预防的药品不良事件 Remaining Uncertaintiers未知因素 Unexpected side effects 非预期的不良反应 Unstuied populations 非试验人群的应用 Enjury or Death 对患者的伤害致伤残或死亡

用药差错的防范（ASHP） • 针对组织和部门的建议； • 针对医师的建议； • 针对药师的建议； • 针对护师的建议； • 针对患者及其私人看护的建议； • 针对药企和审批机构的建议。

用药差错的防范----组织和部门 • 建立药学和治疗学委员会---制定本院药物评价、筛选和药物使用政策； • 关注与用药医嘱、调配、给药和患者相关的教育； • 安排足够的人员完成工作，避免超负荷工作； • 保证合适的药物调配环境； • 明确医院内部医嘱、调配和给药的职责范围和权限系统；

用药差错的防范----组织和部门 • 建立持续的、系统的质量改进项目及同行审查制度，如麻醉药品、抗菌药物、激素临床使用的管理等； • 使药师及医师及时获得患者适当的临床信息（药物治疗情况、药物过敏情况、诊断、妊娠状况等），便于判断医嘱是否适当； • 保存所有患者用药记录，包括住院与非住院用药； • 保证充足的人员与时间为患者提供药学服务（24小时）；

用药差错的防范----组织和部门 • 药学部门负责人在P&T委员会协助下制定全面的制度和程序，确保所有药品安全、高效地发给患者，最好使用自动单剂量分包机； • 尽可能减少护理室或患者治疗区的药物贮存，药学人员定期检查药品包装、标签及效期，内服与外用药分开贮存； • 尽可能避免使用患者自带或家庭用药物，必须使用时要在病历中详细记录并在使用前检查药品；

用药差错的防范----组织和部门 • 建立和使用计算机管理系统； • P&T委员会建立医院的标准给药时间，制定和使用标准药物浓度和剂量图表，减少剂量计算误差； • P&T委员会制定本院医嘱的标准缩略语表； • 建立审查机制，指定负责数据收集和评估用药差错报告的人员，及时找出差错原因； • 采取讨论会、医药学通讯和其他形式讨论和纠正用药差错的方法。

用药差错的防范----医生 • 处方者通过文献查阅、与药师沟通、与其他医师交流及继续教育等方式掌握最新知识动态，以确定适当的药物治疗（尤其处理非典型病例时）； • 在开具新的或额外药物前，应评估患者整体情况及审核目前正在使用的药物，充分考虑药物相互作用； • 熟悉医院处方集系统、使用权限、标准给药时间及缩写语；

用药差错的防范----医生 • 处方书写完整、准确、规范、清晰（包括诊断、患者电话等）； • 如“q.d”可能被误会为“qid”，应写“每日” • 小数点前面的0不能省略，而小数点后面的0不能写出来，以免误会 • 胰岛素单位应写全称，不写“u”，以免误会为0 • 尽量不使用口头医嘱，必要使用时执行者需缓慢重复2次； • 尽可能使用口服；

用药差错的防范----医生 • 尽可能与患者交流，解释开具的处方医嘱，说明特别注意事项，尤其时可能发生过敏或超敏反应； • 定期评估患者是否需要继续用药； • “暂停”医嘱指引应该清楚。

用药差错的防范----药师 • 药师应该参与药物治疗监测及药物使用评价活动； • 通过查阅文献、与同行及其他医务人员交流、参加继续教育等方式获得最新的用药知识； • 向医师、护师提供正确的用药信息； • 熟悉医院医嘱系统、药品分发制度和程序、尤其熟悉系统中防治和监测用药差错的程序，及时处理潜在的用药风险；

用药差错的防范----药师 • 药师遇到有问题的医嘱，不要猜测或假设医嘱内容，应直接与处分医生联系； • 调配药品时要保证工作区域的整洁，避免工作被打扰； • 做好“四查十对”； • 检查护理区药品的贮存、效期等； • 认真检查退回的药品，及时发现问题； • 向患者做好专业的用药交代； • 保存完整的患者用药记录。

用药差错的防范----护师 • 熟悉医院用药医嘱和使用系统； • 在预期治疗效果包括不良反应、重复治疗、药物相互作用等方面观察患者用药反应； • 给药前核对用药医嘱及调配的药品，包括药品性状、有效期和外观等，有疑问时不能给药； • 每次用药前确认患者的身份； • 及时给药并做好用药记录；

用药差错的防范----护师 • 正确计算或查对药物剂量、点滴速度，剂量的计算需由另一护师核对； • 了解所有给药设备如输液泵的操作方法及使用中可能出错的地方； • 与患者及看护人交流，确定他们明白用药方法及注意事项； • 倾听患者用药疑问，及时解答患者疑问并重新核对医嘱与调配的药品，患者拒绝服药在病历中做好记录。

用药差错的防范----患者及看护 • 直接向医务人员过去及当前用药情况，包括自我药疗情况，尤其是过敏史； • 随时对已接受的治疗和流程提出任何问题； • 应当知晓使用的药物名称、剂量和用药方案，建议保留一份药物治疗清单，包括处方药、非处方药及药用食物，保留禁忌药品清单好禁忌原因，并将信息提供给药物人员； • 咨询了专业人员的用药合理性后，患者应该按照指导接受所有药物。

用药差错的防范----药企和审批机构 • 制药企业及FDA应当与药师、护师和医师一起讨论有关药品名称、标签和包装； • 避免使用外观相似或读音相似的药品名称； • 避免相似包装和标签； • 避免在商品名中使用字母或数字作为前缀或后缀，以免误认为是浓度或说明，绝对不要在商品名中使用药学缩略语；

用药差错的防范----药企和审批机构 • 特殊说明在标签上突出显示，“如服药前需稀释”； • 鼓励制药企业生产单剂量产品或预充式剂型； • 当产品剂型或品规发生改变时，及时与医护人员联系。

新、旧用药安全文化的差异

用药错误报告 A类：客观环境或条件可能引发差错（差错隐患） B类：发生差错但未发给患者, 或已发给患者但未使用 C类：患者已使用，但未造成伤害 D类：患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害 E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院 G类：差错导致患者永久性伤害 H类：差错导致患者生命垂危 I类：差错导致患者死亡（n=63） N=63例 15家医院，截止至2011年8月5日王育琴：北京市ME报告系统初具雏形

差错内容（n=63） 王育琴：北京市ME报告系统初具雏形

引发差错的因素（n=63） 王育琴：北京市ME报告系统出具雏形

药物差错报告表 • 差错发生日期：年月日 • 发现差错日期：年月日 • 差错内容：□药名 □剂量 □剂型 □给药途径 □疗程 □给药时间 □配伍 □其他 • 差错药品是否发给患者： □是 □否 • 患者是否使用了差错药品：（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等） □是 □否

药物差错报告表 • 别差错级： □ 0级：差错未发生（潜在差错）。 □ 1级：发生了差错，但未导致患者伤害。 □ 2级：发生了差错，导致需对患者额外监测，但没有改变患者生命体征，也没有造成患者伤害。 □ 3级：发生了差错，导致需要对患者额外监测并且患者生命体征有改变，但没有对患者造成最终的伤害。

药物差错报告表 □ 4级：差错造成患者需接受另一种药物的治疗，或导致患者延长住院时间。 □ 5级：差错导致患者永久性伤害。 □ 6级：差错导致患者死亡。

药物差错报告表 患者伤害情况： □ 死亡（直接死因）死亡时间：年月日 □ 抢救（措施）： □残疾（部位、程度）： □ 暂时伤害（部位、程度）：（恢复过程）：□住院治疗 □门诊随访治疗 □自行恢复 □ 无明显伤害

药物差错报告表 • 引发差错的因素： □选错药 □处方辨认不清 □缩写 □药名相似 □外观相似 □分装 □稀释 □标签 □其他：

药物差错报告表 • 发生差错的场所： □病房药房 □门诊或社区药房 □诊所 □护士站 □患者家中 □其他 • 引起差错的工作人员职位： □初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 □其他

药物差错报告表 • 其他与差错相关的工作人员： □初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 □其他 • 发现差错的人员职位： □初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 □患者 □其他

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