1 / 76

Chấn thương ngực kín Một số khái niệm mới

Chấn thương ngực kín Một số khái niệm mới. Joe Lex, MD, FACEP, MAAEM Temple University School of Medicine Philadelphia, PA – USA Joe@JoeLex.net @JoeLex5. Mục tiêu. Thảo luận chấn động tim Làm rõ các khái niệm hiện nay trong điều trị mảng sườn di động

alia
Download Presentation

Chấn thương ngực kín Một số khái niệm mới

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Chấn thương ngực kínMột số khái niệm mới Joe Lex, MD, FACEP, MAAEM Temple University School of Medicine Philadelphia, PA – USA Joe@JoeLex.net @JoeLex5

  2. Mục tiêu • Thảo luận chấn động tim • Làm rõ các khái niệm hiện nay trong điều trị mảng sườn di động • Bàn luận khái niệm và điều trị ngạt do chấn thương

  3. Chấn động tim Chấn thương do va đụng thấp: Chấn động tim/tổn thương tim kín

  4. Chấn động tim • Theo tiếng Latin: kích động tim • Nguyên nhân tử vong phổ biến nhất ở người trẻ chơi bóng chày • Cũng gặp trong khúc côn cầu, bóng chày trong nhà, bóng vợt, võ karate, các môn khác • Ít được thảo luận, nhưng có trong sách giáo khoa từ năm 1857 Link MS. Prog Biophys Mol Biol. 2003 May-Jul;82(1-3):175-86.

  5. Cái gì gây ra nó? • Rung thất xuất hiện do tác động từ thành ngực lên trung tâm thất trái • Phụ thuộc thời điểm: rung thất ngay lập tức nếu tác động trong cửa sổ 15 mili giây xẩy ra 15 – 30 mili giây trước đỉnh sóng T Link MS, et al. J Am Coll Cardiol 2000; 37(2): 649-54

  6. Cái gì gây ra nó? • Với 60 nhịp/phút: toàn bộ chu kỳ tim ~1000 mili giây • Khả năng xuất hiện chấn thương cơ học trong cửa sổ dễ tổn thương: 1 tới 3% • Nhịp tim nhanh hơn trong các môn điền kinh  tăng khả năng xuất hiện Link MS, et al. J Am Coll Cardiol 2000; 37(2): 649-54

  7. Cái gì gây ra nó? • 120 nhịp/phút: chu kỳ tim rút ngắn xuống 500 mili giây mà không làm thay đổi cửa sổ dễ tổn thương • Giảm oxy máu do luyện tập, tăng dẫn truyền trong tim dễ gây ra rung thất do tăng trương lực cơ tim Link MS, et al. J Am Coll Cardiol 2000; 37(2): 649-54

  8. Cái gì gây ra nó? • Thử nghiệm trên lợn với bóng chày • Xuất hiện rung thất sau cú đập bóng có tốc độ 20 km/giờ • Cú đập đúng thời điểm với bóng chày chuẩn gây rung thất trong 35% các trường hợp Link MS, et al. N Engl J Med 1998; 338(25): 1805-11

  9. Cái gì gây ra nó? • Để gây ra ngừng tim thì cần tới tác động có lực 50 Jun • Có thể thấp hơn trong các tình trạng thiếu máu cơ tim • 130 Jun: đo được với bóng khúc côn cầu, bóng vợt • 450 Jun: cú đấm karate Link MS, et al. N Engl J Med 1998; 338(25): 1805-11

  10. Cái gì gây ra nó? Link MS, et al. N Engl J Med 1998; 338(25): 1805-11

  11. Cái gì gây ra nó?

  12. Sinh lý bệnh là gì? • Các nghiên cứu thực nghiệm cho rằng kích hoạt lựa chọn kênh kali do tác động đã gây ra rung thất Link MS, et al. Circulation 1999; 100(4): 413-8

  13. Nó xẩy ra như thế nào? • 1996-2007: 188 trường hợp trong cơ sở dữ liệu chấn động tim quốc gia (Mỹ) • ~50% đang chơi các môn thể thao • 96% nạn nhân là nam • Tuổi trung bình của nạn nhân: 14.7 tuổi • Sống sót: <20%

  14. Bệnh sử: chuyện gì xẩy ra? • Đột tử sau cú đánh ngực nhẹ • Những người chứng kiến cho rằng chấn thương ngực nhỏ • 50% quỵ xuống ngay lập tức • 50% có hành động chủ đích ngắn (đứng dậy, ném bóng) trước khi quỵ xuống

  15. Bệnh sử: chuyện gì xẩy ra? • Hồi sinh tim phổi chậm: người chứng kiến đánh giá thấp mức độ nặng • Tỷ lệ sống sót cao hơn nếu… …hồi sinh tim phổi tiến hành trong 1-3 phút đầu …đấm ngực …khử rung tim • Hồi sinh tim phổi muộn > 3 phút: xấu Link MS, et al. Cardiol Rev. 1999 Sep-Oct;7:265-9.

  16. Triệu chứng thăm khám • Không đáp ứng, ngừng thở, không có mạch, không nghe thấy tim đập • Tím toàn thân • Đôi khi có co giật • Bầm tím 1/3 thành ngực • Không có tổn thương xương sườn hoặc xương ức

  17. Đánh giá nạn nhân sống sót • Xét nghiệm: lúc nào cũng bình thường • Chỉ điểm sinh học tim: bình thường • Siêu âm tim: giải phẫu và chức năng bình thường • Chụp mạch: giải phẫu mạch vành và tim bình thường

  18. Biểu hiện điện tâm đồ ban đầu phổ biến ở cả nạn nhân sống sót và tử vong: rung thất và vô tâm thu Đánh giá nạn nhân sống sót

  19. Đôi khi có ST chênh lên một cách ấn tượng ở V1 – V3 Vấn đề không rõ ràng: thiếu máu không phải do chấn động tim Đánh giá nạn nhân sống sót

  20. Đánh giá nạn nhân sống sót • Các biểu hiện khác: block nhĩ thất cấp 3, block nhánh trái, nhịp tự thất • Thường chỉ kéo dài 2 – 3 ngày • Tương tự như mô hình lợn khi tác động thành ngực xẩy ra ngoài khoảng thời gian dễ tổn thương nhất Link MS, et al. Chest. 1998 Jul;114(1):326-8.

  21. Điều trị chấn động tim • Khử rung tim sớm • Trong vòng 1 phút đầu sau rung thất: ~100% sống sót • Trong vòng 2 phút: 80% sống sót • Trên 4 phút • 0% sống sót nếu không hồi sinh tim phổi • 65% sống sót nếu hồi sinh tim phổi

  22. Đấm vùng thượng vị • Loại IIb (chấp nhận được, có thể hữu ích) trong hồi sinh tim phổi ở người lớn có ngừng tim vô mạch • Không áp dụng trong hồi sinh tim phổi và hỗ chợ chức năng sống nâng cao ở trẻ em • Đấm thượng vị có thể chuyển rung thất về nhịp xoang… • …nhưng có thể làm tồi đi tình trạng rung thất, PEA, vô tâm thu

  23. Máy khử rung bên ngoài tự động (AEDs) • Tháng 7 2003: PALS Task Force of ILCOR cho rằng AEDs có thể sử dụng cho trẻ em 1–8 tuổi không có dấu hiệu tuần hoàn • Lý tưởng: sử dụng cáp và pads trẻ em • Chiến lược AED có độ đặc hiệu cao, độ nhậy hợp lý ở trẻ em Link MS, et al. J Cardiovasc Electrophys. 2003;14:83-7.

  24. Máy khử rung bên ngoài tự động (AEDs)

  25. Khuyến cáo và dự phòng • Thiết thể thao đặc biệt để bảo vệ vùng thượng vị • Đặc biệt thiết kế quả bóng chày an toàn mềm hơn bình thường trong môn bóng chày • Phát hiện nhanh chóng, hồi sinh tim phổi sớm và AEDs phải luôn sẵn sàng Link MS, et al. Pediatrics. 2002 May;109(5):873-7.

  26. Thiết bị bảo vệ ngực

  27. Thiết bị bảo vệ ngực • Bảy trường hợp tử vong trong số các cầu thủ bóng chảy có mang thiết vị bảo vệ ngực Weinstock J, Maron BJ, Song C, Mane PP, Estes NA 3rd, Link MS. Failure of commercially available chest wall protectors to prevent sudden cardiac death induced by chest wall blows in an experimental model of commotio cordis. Pediatrics. 2006 Apr;117(4):e656. Doerer JJ, Haas TS, Estes NA 3rd, Link MS, Maron BJ. Evaluation of chest barriers for protection against sudden death due to commotio cordis. Am J Cardiol. 2007 Mar 15;99(6):857-9.

  28. Tội ngộ sát và giết người Washington, DC, 1998: 18 năm tù vì tội ngộ sát sau cái chết đột ngột của cậu bé 11 tuổi do hai cú đánh của bố cậu bé vào ngực dường như vô hại, nhưng hiểm http://www.mnmed.org/publications/MnMed2000/June/Emerson.cfm

  29. Tội ngộ sát và giết người Phòng khám Cook County (Chicago): hai anh em 3 tuổi và 14 tháng tuổi tử vong sau khi bị đấm nhẹ. Nhân viên y tế phát hiện cả hai có rung thất nhưng không thể hồi sinh được. Denton JS. Forensic Science, 2000: 45(3), 734-735

  30. Chấn thương tim kín Khuyến cáo mức độ 1 • Làm điện tâm đồ khi nhập viên cho bệnh nhân nghi ngờ có tổn thương tim do vật tù Clancy K, et al. J Trauma Acute Care Surg 2012:73;S301-S306

  31. Chấn thương tim kín Khuyến cáo mức độ 2 • Nếu thấy điện tâm đồ khi nhập viện có bất thường mới (rối loạn nhịp, thay đổi đoạn ST, block tim, thay đổi ST bất ngờ) thì cho nhập viện để theo dõi điện tâm đồ liên tục Clancy K, et al. J Trauma Acute Care Surg 2012:73;S301-S306

  32. Chấn thương tim kín Khuyến cáo mức độ 2 • Điện tâm đồ và troponin I bình thường  loại trừ tổn thương tim do vật tù • Thời điểm tối ưu chưa được xác định • Điện tâm đồ bình thường, troponin tăng  nhập viện theo dõi Clancy K, et al. J Trauma Acute Care Surg 2012:73;S301-S306

  33. Chấn thương tim kín Khuyến cáo mức độ 2 • Huyết động không ổn định hoặc có loạn nhịp mới dai dẳng  tiến hành siêu âm tim (qua thành ngực hoặc qua thực quản) Clancy K, et al. J Trauma Acute Care Surg 2012:73;S301-S306

  34. Chấn thương tim kín Khuyến cáo mức độ 2 • Gẫy xương ức đơn thuần thì không dự báo tổn thương tim do vật tù • Theo dõi thường quy không khuyến cáo nếu không có thay đổi điện tâm đồ và troponin Clancy K, et al. J Trauma Acute Care Surg 2012:73;S301-S306

  35. Chấn thương tim kín Khuyến cáo mức độ 2 • CPK KHÔNG được khuyến cáo • Không hữu ích trong việc xác định các biến chứng Clancy K, et al. J Trauma Acute Care Surg 2012:73;S301-S306

  36. Tổn thương tim do vật tù Khuyến cáo mức độ 2 Chẩn đoán hình ảnh hạt nhân KHÔNG khuyến cáo Không tốt hơn siêu âm tim Clancy K, et al. J Trauma Acute Care Surg 2012:73;S301-S306

  37. Chấn thương tim kín Khuyến cáo mức độ 3 • Xét nghiệm thường quy troponin I ở bệnh nhân có nghi ngờ tổn thương tim • Nếu tăng, nhập viện theo dõi và xét nghiệm troponin nhiều lần • Thời điểm tối ưu: không rõ Clancy K, et al. J Trauma Acute Care Surg 2012:73;S301-S306

  38. Mảng sườn di động Chấn Thương Va Chạm Mạnh: Mảng Sườn Di Động

  39. Lưu ý lịch sử • Sách phẫu thuật cấp cứu chiến tranh của NATO (1958): điều trị bằng cách băng bó chắc chắn vùng bị tác động để dự phòng mảng sườn di động • Các sách phẫu thuật cũ: buộc chặt khăn quanh sườn/ xuyên K-wire qua ngực treo trên ròng rọc Maloney JV Jr, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 1961 Mar;41:291-8.

  40. Lưu ý lịch sử

  41. Lưu ý lịch sử

  42. Sinh lý bệnh • Nhiều xương sườn ở trước và sau bị gẫy  thành ngực không vững • Thông khí kéo dài/rối loạn tưới máu: đụng dập phổi, đau do gẫy xương sườn • Mảng thành ngực di động nghịch thường với nhịp thở tự nhiên

  43. Sinh lý bệnh • Sự di động của mảng sườn bị hạn chế bởi các cấu trúc xung quanh • Sự hạn chế này ảnh hưởng tới mức độ thay đổi thể tích lồng ngực và Vt của bệnh nhân • Bệnh lý tim hoặc bệnh phổi nền gây rối loạn sinh lý hô hấp

  44. Sinh lý bệnh • Quan trọng hơn: tổn thương các cấu trúc ở dưới • Suy hô hấp do mức độ nặng của đụng dập phổi và rối loạn thông khí tưới máu, KHÔNG phải do cơ học của mảng sườn • Tỷ lệ ARDS tăng 20 – 30% Richardson JD. Ann Surg 1982 Oct;196(4): 481-7

  45. Tỷ lệ • Không có số liệu: không biết chắc chắn • Hội bác sĩ phẫu thuật Mỹ: Trung tâm chấn thương cấp 1 hoặc cấp 2 gặp 1–2 trường hợp/tháng • Tỷ lệ tại các trung tâm không không mạnh về chấn thương: không biết Champion HR. J Trauma 1990 Nov;30 (11):1356-65

  46. Chẩn đoán hình ảnh • Mảng sườn di động: chẩn đoán lâm sàng • XQ ngực: dễ thực hiện nhất, xác định số xương sườn gẫy • CT xoắn ốc lồng ngực …xác định gẫy xương sườn …xác định chấn thương phổi và trung thất bên dưới

  47. XQ lồng ngực

  48. XQ lồng ngực

  49. Điều trị nội khoa • Ổn định áp lực khí bên trong không cần thiết ở phần lớn bệnh nhân • Giảm đau + bơm rửa phế quản tốt hơn thông khí nhân tạo • Chuẩn hiện tại: giảm đau theo nhu cầu (PCA), thuốc giảm đau đường uống, gây tê ngoài màng cứng Trinkle JK. Ann Thorac Surg 1975;19(4): 355-63

More Related