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SHOTOKAN KARATÉ ANTONY Siège Social chez Béatrice Tanguy 10bis, rue Paul Cézanne - 92160 Antony SIRET 485382733 00023 Club agréé : Ministère de la Jeunesse et des Sports   N° d’agrément : 92/S/441 - N° d’affiliation : 092 0602.

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  1. SHOTOKAN KARATÉ ANTONY Siège Social chez Béatrice Tanguy 10bis, rue Paul Cézanne - 92160 Antony SIRET 485382733 00023 Club agréé : Ministère de la Jeunesse et des Sports   N° d’agrément : 92/S/441 - N° d’affiliation : 092 0602 SELF DEFENSE Formulaire d’inscriptioncours dispensés par le Shotokan Karaté Antony les mercredis de 19h30 à 21h au gymnase Anne Franck Nom : …………………………………………………………………………………………………………. Prénom : ……………………………………………………………………………………………………… Date de naissance : ………………………………………………………………………………………… Adresse : ……………………………………………………………………….......................................... Tél. obligatoire : …………………………………………………………………………………………….. E-mail : ………………………………………………………………………….......................................... Merci de penser à renseigner votre adresse e-mail pour que nous puissions vous alerter sur les évènements, mise à disposition de photos et d’actualités sur notre sitehttp://www.club-karate-antony.com/ Pièces obligatoires à fournir le jour de l’inscription : - le présent formulaire d’inscription complété et signé - un certificat médical de moins d’un mois précisant la non contre-indication de la pratique Self Defense - l’autorisation parentale signée pour les mineurs - un chèque de règlement de la cotisation annuelle* Comment avez-vous connu le club Shotokan Karaté Antony ? □ Mairie □ Forum des associations □ Le site Internet du club □ Affichage public □ Connaissances d’un proche □ Autre (préciser) : ………………………………………………………………………………………… Acceptez vous la diffusion de photos de vous ou de votre enfant, prises dans le cadre du club, sur notre site Internet ou dans le bulletin municipal officiel d’Antony : □Oui □Non * possibilité de paiement en plusieurs fois et attestations : voir avec le trésorier J’ai pris connaissance du règlement intérieur du SHOTOKAN KARATE ANTONY et accepte ses conditions sans réserves. Antony, le ………………………………… Signature :

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