Pszichodinamika a pszichiátriában (2)

1. Pszichodinamika a pszichiátriában(2) A pszichiátria magyar kézikönyve Negyedik, átdolgozott és bővített kiadás Medicina, 2009 Szerkesztő: Füredi János - Németh Attila - Tariska Péter 102-107

2. Többféle úton is megérthetők, nincs „királyi út". Traumatan Freudkezdeti neurózismagyarázataiban: pszichés trauma, különösen a szexuális jellegű . Traumának tekinthetők azon történések és élmények, melyek az én számára meg nem oldható problémát jelentenek, feldolgozási képességét meghaladják. Freud azt feltételezte, hogy a trauma maga okozza a tüneteket, illetve a regressziót arra a libidinózus szintre, ahol a trauma történt. Később a regresszió létrejöttéhez a fantáziában lezajlott traumát is elegendőnek tartotta. Pszichiátriai zavarok, pszichopatológiai jelenségek dinamikai megközelítése

3.  regresszió  A regressziósorán pedig egy korábbi fejlődési szint lelki működései, elhárító mechanizmusai válnak dominánssá, melyek kezdetlegesebb funkcionálási lehetőséget biztosítanak csupán, ahol a kevésbé hatékony elhárítások miatt a szorongások elleni védekezés több energiát emészt fel, kisebb hatékonyság mellett.

4. Frusztráció Fixáció Regresszió A szobatisztaság kialakulása során elszenvedett traumák az anális szint fixációját, illetve az erre a szintre való regressziót eredményezhetik. Az anális szakaszra jellemző elhárítások kényszeres zavarok izoláció meg a nem történtté tevés kényszeres rituálék anális impulzusok keltette intrapszichés konfliktus következtében fellépő szorongás ellen.

5. a konfliktus kezdetben a személy és a külvilág és az abban létező külső tárgy között alakult ki a külvilág személyiségen belüli reprezentációinak és az egyes személyiségrészeknek instanciák kifejlődése után már intrapszichésen is megjelenhet. Konfliktus

6. Regresszió későbbi elgondolás: a regresszió akkor következik be, amikor egy konfliktus során az én fejlettebb megoldási mechanizmusai kudarcot vallanak. ?????? DE: libidinális szintre történik a regresszió

7. A tárgykapcsolat-elméletek a korai fejlődés során az érzelmi, kapcsolati életben történt súlyos és krónikus hiányosságok és/vagy torzulások. pszichotikus és határeseti kórképek magyarázata . (őstörés, alapzavar Bálint Mihály )

8. Tünet A legtöbb dinamikus elmélet megegyezik abban, hogy a tünet a beteg számára valamely kompromisszumos megoldástjelent konfliktusaiban. Ez a „megoldás" - mármint a tünet - részleges és kezdetleges. Jelentős szenvedéssel jár, túl sok energia-ráfordítást igényel, és többnyire csak átmenetileg hatékony. Sok esetben felismerhető benne szimbolikusan vagy utalások formájában az eredetében szerepet játszó konfliktus. A tünet mint megoldás érthetővé teszi a jelenséget, melyben ügy tűnik, mintha a páciens ragaszkodna a betegségéhez, vagy a másik módot, melyben egy tünet sikeres megszüntetése után gyakorta újabb hasonló tünet jelentkezik: tünetváltás

9. A rendszerszemléletű családterápiákban régóta megfigyelt jelenség, hogy az identifikált páciens tünetmentessé válása gyakran a családi rendszer összeomlásához, váláshoz, esetleg egy másik családtag megbetegedéséhez vezethet. Általánosságban feltételezhető, hogy a tünet bár sok szenvedés és jókora teljesítményvesztés árán, de mégis megóvja az egyént egy rosszabb állapot vagy nagyobb szenvedés bekövetkeztétől. Kényszerbetegek esetében figyelhető meg, hogy kényszercselekedeteik megakadályozása intenzív szorongásnövekedéssel jár, és hosszú távon pszichotikus szintű regresszió lehet a következménye. Rendszerszemlélet és a tünet

10. 1.Elsődleges: A szorongás viselhetővé mérséklése és a tünethez kötése, a kiváltó konfliktus részleges kontrollja. Az intrapszichés konfliktus szimbolikus megjelenítése a tünetben szintén az elsődleges nyereséghez sorolható. Tudattalan!!! 2.Másodlagos környezet (beteggel való) törődése, a kíméletes bánásmód és a megkülönböztetett figyelem jelentik. 3.Harmadlagos konkrét anyagi előnyök melyeknek a beteg tudatában van, szemben az első kettővel, melyek közül az elsődleges mindig, a másodlagos legtöbbször tudattalanul felhasznált előny. Betegségnyereségés a tünet

11. pszichotikus kórképek szkizofréniák és a paranoia korai csecsemőkori fejlődés során elszenvedett kapcsolati sérülések, frusztrációk és traumák következményeinek tekinthetők. A kleini paranoid-szkizoid pozíció (0-9. hónap, megfelel a mahleri autisztikus, szimbiotikus fázisnak) fixáció, illetve regressziós hajlam A személyben nem alakulnak ki az énhatárok, nehezen tud különbséget tenni a külvilág és saját belső valósága között, így történhet meg, hogy saját késztetéseit, gondolatait mások közléseinek, beillesztésének, manipulációjának véli.

12. Sajátgondolatait felhangosodva hallja, és ügy véli, mások szólnak hozzá. Ugyancsaksaját impulzusait, melyeket elfogadhatatlannak ítél, másoknak tulajdonítja. ÉNVÉDŐ MECHANIZMUSOK= A normál kisgyermekkori fejlődés eme szakaszának jellegzetességei. projekciók, introjekció, tagadás torzítások: egyént megvédjék a teljes dezorganizáció, fragmentáció és a következményes óriási mértékű szorongás fenyegetésétől. Sch/ paranoid tünetek

13. az egyén időnként és részlegesen az elsődleges folyamatnakmegfelelő módon működik. Biológiai, kémiai vulnerábilitás korai fejlődésben elszenvedett traumák, illetve frusztrációk és az anyai kapcsolatból származó védelem és biztonság elégtelensége: stresszhelyzetek Dekompenzáció: pszichotikus regresszi Primitív elhárító mechanizmusok realitástól való elszakadást és a fantáziáit világ létrehozását okozzák. A torzítás pl. hallucinációkban, excesszív fantáziálásokban jelentkezhet, a tagadás pedig a realitás elfogadhatatlan tényeit igyekszik ignorálni. elégtelen elhárítások

14. A pszichózis következményei Az elutasítás az érzelmileg sérülékeny egyénben elkerülést eredményez, kezdeti intenzív kapcsolati igényét visszahúzódással, érzelmi szükségleteit kiüresítéssel igyekszik elfedni. Kontrollvesztett pszichotikus epizódok idején a produktív tünetek mellett a kapcsolódási igény néha túlfokozott kapcsolatkeresésben, kapaszkodásban nyilvánul meg.

15. a világ észlelésének speciális módja, melyben a külső tárgyak fenyegetőek és üldözők. személyiség- vagy karakterszintű= hatékony reparáció legsúlyosabb formájában pszichotikus szintű téveseszmékkel, szkizoid tünetekkel, hallucinációkkal paranoiditás

16. Freud : a Schreber-eset a homoszexuális késztetések elfogadhatatlanságuk miatt ellentétükbe fordítódnak (reakcióképzés), és az egyén vonzódása agresszív ellenérzéssé alakul. Ez az agresszív, destruktív késztetés sem elfogadható az én számára, ezért az impulzus és a hozzá kapcsolódó érzések kivetítődnek a külvilágra (projekció), saját agresszív késztetéseit másoknak tulajdonítja, Más szerzők (pl. M. Klein) a paranoiditás tárgykapcsolati aspektusát vizsgálták, és annak keletkezésében az irigységnek jelentős szerepet tulajdonítanak.

17. (Kiegészítés a Pszichodinamika B-hez) Összeállította: dr. Pék Győző 2008 04 28 Forrás: Ken Wilber: A növekedés spektruma 171-193.o. In Bevezetés a transzperszonális pszichológiába. Válogatás….Ursus Libris, 2006

18. Csecsemőfejlődés: Mahler Margit (Margaret Mahler) kutatásai újszülött fázisok • Autisztikus fázis (0-1 hó) „A méhen kívüli élet első hetei, melyek alatt az újszülött pusztán biológiai élőlénynek tűnik, az ingerekre adott válaszai reflexesek és talamusz-vezéreltek. integrálatlan énszerkezetek és pusztán szomatikus elhárító mechanizmusok amelyek a túlcsordulásra és a kisülésre adott reakciókból állnak, melyek célja a homeosztatikus egyensúly fenntartása A libidó túlnyomórészt zsigeri helyzetben van, mely nem tesz különbséget külső és belső között. Mahler: „zárt monádikus rendszer„ vagy „elsődleges differenciálatlan mátrix" (Kiegészítés a Pszichodinamika B-hez)

19. Csecsemőfejlődés: Mahler Margit (Margaret Mahler) kutatásai 2. Szimbiotikus fázis(1-5 hó) „A második hónaptól kezdve a csecsemő úgy viselkedik és működik, mintha ő és az anyja mindenható rendszer lennének –duálunió -, amelyet egy közös határ vesz körül." Ez „a differenciálatlanság állapota, az anyával való egybeolvadás, amelyben az »én« még nem vált el a „nem én”- től (Kiegészítés a Pszichodinamika B-hez)

20. 2. Szimbiotikus fázis(1-5 hó) Mintha nem tudná világosan megkülönböztetni a szenzoros-fizikai testét az anyjáétól és általában a környezettől A szimbiózis leglényegibb jellegzetessége a szomatopszichikus, omnipotens összeolvadás az anya leképeződésével és különösen a fizikailag két különböző egyént körülvevő közös határ illúziója (Kiegészítés a Pszichodinamika B-hez) Csecsemőfejlődés: Mahler Margit (Margaret Mahler) kutatásai

21. Csecsemőfejlődés: Mahler Margit (Margaret Mahler) kutatásai 3. Differenciáció alfázis (5-9 hó) a „kikelés"szakasza a csecsemő szenzoros-fizikai testi énje „kikel" vagy felébredkorábbi szimbiotikus, az anyjával és a szenzoros-fizikai környezettel alkotott összeolvadt vagy duáluniójából. Ennél a szakasznál minden normális csecsemő megteszi az első lépéseket az elszakadás felé - testi értelemben - az eleddig teljesen passzív, ölbe vett gyerek szerepétől A gyerek elkezdi megkülönböztetni saját testét az anyja testétől. (Kiegészítés a Pszichodinamika B-hez)

22. 3. Differenciáció alfázis (5-9 hó)a”kikelés” A csecsemő elkülönült szenzoros-fizikai testi énként létezik, de nem mint érzelmileg elkülönült fantazmikus-emocionális lény, mivel érzelmi énképei és érzelmi tárgyképei még mindig összefolyt és összeolvadt állapotban vannak. Ez csak az újraközeledési alfázisban történik meg a „lélektani értelemben vett születés" vagyis a szeparáció-individuáció. (Kiegészítés a Pszichodinamika B-hez)

23. (Kiegészítés a Pszichodinamika B-hez) a grandiózus-exhibicionista nárcizmus itt éri el a csúcsát Mahler: a világ „az ifjú totyogó kincsesbányája” nárcizmus a csúcson!!!! 4. Gyakorló alfázis(9-15 hó)

24. Lefordíthatatlan szójáték az angolban: a világ a gyermek kincsesbányája= „the world is his oyster” ugyanakkor a csukott osztriga (oyster) utal az anya-gyerek szoros egységre (Kiegészítés a Pszichodinamika B-hez)

25. 4. Gyakorló alfázis(9-15 hó) (Kiegészítés a Pszichodinamika B-hez) A libidinális megszállás lényegében áttolódik a gyorsan növekvő autonóm ego és funkciói szolgálatába, a gyerek pedig, úgy tűnik, megmámorosodik saját képességeitől és világának nagyságától. A nárcizmus a tetőfokára hág! !!!! Felvillanyozódik saját képességeitől, folyamatosan örül a táguló világában tett felfedezéseinek, és kvázi beleszeret a világba, valamint saját nagyságába és mindenhatóságába. Blanck és Blanck (1979): „az én továbbra is úgy halmozza az értékeket, hogy a nagyvilágot mágikusan beszippantja a saját képébe". az én- és a tárgyreprezentációk még mindig összeolvadt egységben vannak.

26. kulcsfontosságú: ez az a fázis, amikor az én- és a tárgyreprezentációk végül elkülönülnek. különálló és elkülönült fantazmikus-emocionális énbukkant fel végre és különült el az érzelmi-libidinális tárgyreprezentációktól. „lélektani értelemben megszületett az emberi csecsemő". A/először történik az egyszerű születés; B/azután a „kikelés", vagyis az elkülönült szenzoros-perceptuális „testi” én születése; C/ majd végül az elkülönült fantazmikus-emocionális vagy „lelki" én megszületése. 5. Az újraközeledési alfázis (15-24 hó) (Kiegészítés a Pszichodinamika B-hez)

27. 5. Az újraközeledési alfázis (15-24 hó) Ezzel a születéssel együtt jár az, hogy jól érezhetően elvész a grandiózus-omnipotens nárcisztikus fúzió az én és a tárgy egységei között, amely a korábbi stádiumra még jellemző volt, és ezzel együtt könnyebben esik a megemelkedett szeparációs szorongás és elhagyásos depresszió áldozatául……(Kiegészítés a Pszichodinamika B-hez)

28. 5. Az újraközeledési alfázis (15-24 hó) „fokozatosan és fájdalmasan fel kell adnia a saját nagyságáról szóló tévképzeteit". Mivel most már van elkülönült én, van már elkülönült másik is - a világ már nem is olyan kincsesbánya elveszett a paradicsom a gyerek számára. Ám jóllehet a kisgyermek fantazmikus-emocionális testi énje már elkülönült a „másiktól", a gyermek elméje és teste még szoros egységet alkot az ödipális korszakban fognak végleg szétválni (Kiegészítés a Pszichodinamika B-hez)

29. 6. Konszolidációs és érzelmi tárgyállandóság (24-36 hó) Ez a végső alfázis a szeparáció-individuáció folyamatának megszilárdulásáról és az érzelmi-libidinális tárgyállandóság megszerzéséről szól. 1.) az én és a tárgyak reprezentációinak világos és viszonylag tartós differenciációja 2.) a rész-énképek integrációja egy egész szelf-reprezentációba amelybe beletartoznak az én „jó" és „rossz" vonatkozásai egyaránt 3.) a résztárgyak képeinek egésztárgy-reprezentációkba integrálása amelybe beletartoznak az érzelmi-libidinális tárgyak „jó" és „rossz" vonatkozásai egyaránt (Kiegészítés a Pszichodinamika B-hez)

30. 6. fázis: „érzelmi tárgyállandóság” Elkülönülnek az én- és a tárgyreprezentációk, és már a gyermeknek megvan a képessége arra, hogy a szükségleti állapotától függetlenül is fenntartsa a tárgyreprezentációkat. Jöhet az ödipális korszak, amit vagy megold (normális lesz), vagy eltéved benne (pszichoneurotikus lesz) (Kiegészítés a Pszichodinamika B-hez)

31. (Eddig: Kiegészítés a Pszichodinamika B-hez) Ezek tehát az embergyerek lelki születésének hat normális állomásai Margaret Mahler szerint…..

32. affektív pszichózisok melankóliás, bipoláris egy későbbi fejlődési fázis a kleini depresszív pozíció(9-24. hónap) történt sérülései részben megfelel a mahleri szeparáció-individuációfázis kezdeti szakasza Gyász jelenségek.

33. depresszív, mániás, illetve bipoláris zavarok A depressziók azonos mechanizmusra vezethetők vissza ???!!!!!! az én milyen hatékonysággal dolgozza fel és reparálja a depresszív pozíció idején történt traumatizációt, frusztrációt

34. A stabil énszerkezettel, fejlett önerővel rendelkező személyek is reagálhatnak bizonyos életeseményekre, frusztrációkra depresszív panaszokkal, azonban ezek múlékonyak, kevésbé súlyosak. DE: a mahleri szeparációsszakában (kieini depresszív pozíció) elszenvedett kapcsolati sérülések, a biztonságos anyai gondoskodás elvesztését és a leválást felkészületlenül átélő gyermek: énfejlődési hiányosságok Mindennapi depresszív panaszok

35. „tisztán endogén" depresszió mai ismereteink szerint nem tartható, hiszen a biológiailag, genetikailag leginkább determinált esetekben is komoly szerepet játszik a betegség megjelenésében, lefolyásában az életesemények, kapcsolati jelenségek alakulása.

36. lehangoltság, szomorúság, elkeseredettség, tehetetlenségérzés, önvádlások, öndestrukciós késztetések kisgyermekkorban a szeparáció során a szeretett személy (anya) elvesztésének érzése miatt átélt veszteségélmény következményei Normál fejlődés során a gyermek képes fiziológiás reparációra, többek között pl. az introjekció segítségével, mely által az anya jó aspektusai a gyermek számára belsővé válnak, az anya távollétében is hozzáférhetőek. helyreállítási folyamat hiányosságai további frusztrációt jelentenek, és elősegítik a későbbi életszakaszokban a depresszív pozícióba való regressziót. depresszív tünetek,

37. reparációs törekvések mániás hárítás az egyén mintegy nem vesz tudomást valós veszteségéről, és azt éli át, hogy nem függ senkitől és nincs is szüksége senki szeretetére, érzelmi közelségére, önmagában is bármire képes omnipotencia az elkeseredett tehetetlenségérzés reakcióképzés segítségével az ellentétébe, a mindenhatóság érzésébe fordul.

38. Ez a felfogás átmenetileg megszünteti a szeretett személy elvesztése miatt átélt fájdalmat, és látszólagos jókedvet, felszabadultságot okoz. Ez a mindentől és mindenkitől való függetlenség érzése hamarosan megszűnik, és a mániás epizód lezajlása után legtöbbször újabb depressziós fázis következik. a mánia a depresszió elhárítására szolgáló énvédő mechanizmus.

39. a pszichózisok keletkezési idejéhez mérten későbbi fejlődési fázisban, de még a preödipálís szakaszban történt traumák vagy kapcsolati kudarcok, sérülések következményeként érthetők meg Masterson és Kinsey: a 16-30 hónap közötti időszak a kritikus. Ez részben egybeesik a mahlerigyakorlás és újraközeledésfázisaival, amikor a fejlődés fő feladatai közé tartozik a jó és rossz tárgyreprezentációk integrálása. Határeseti kórképek

40. intenzív hasítás a korábbi fejlődési szaknak megfelelő állapot létrehozása a hasítás által, ahol jó és rossz képzetek teljesen külön léteznek és találkozásuk intenzív szorongást eredményez. esetében a betegek a tárgyak pozitív és negatív aspektusait képtelenek együtt kezelni, ugyanannak a személynek tulajdonítani. Kapcsolataikban a túlértékelés és idealizálás a devalválással, durva leértékeléssel váltakozik anélkül, hogy a beteg ennek tudatában lenne. A borderline személyiségzavar

41. párbeszéd alakult ki. A határeseti személyiségzavarban szenvedő és pszichotikus páciensek biokémiai labilitása, affektív és pszichotikus dekompenzációra való prediszpozíciója, vulnerabilitása A biokémiai és a pszichodinamikai megközelítés kapcsolódása

42. Sebezhetőség Kutatások és megfigyelések utalnak arra, hogy az anyához való csecsemőkori kötődés, a biztonságot adó dédelgetés hiánya a hipotalamusz-hipofízis-mellékvesekéreg tengely normális fejlődését és később működését jelentősen befolyásolja. Az ily módon kiegyensúlyozatlanná fejlődött biokémiai, hormonális viszonyok az affektivitás, agresszió- és szorongás­kezelést (pszichózisok, határeseti kórképek) gondjait okozza.

43. Evolúció, Agytörzs, Neocortex Legősibb gyökere az érzelmi életnek a szaglás. A szaglólebenyből kezdett kifejlődni a többi primitív érzelmi központ, s idővel körbenőtték az agytörzs felső peremét.

44. Az alakuló limbikus rendszer két, nagy hatású eszközt fejlesztett ki, a tanulást és az emlékezetet. jó és rossz szagemlék elkülönitését a rhinencephalon látta el, ez szó szerint annyit tesz, hogy „orr-agy”, a limbikus hálózat része, elemi kiindulása az agykéregnek, vagyis a gondolkodó agynak.

45. Primitiv „orr-agy”-nak a hippocampus és az amygdala kulcsfontosságú tartozékai voltak. Ha az amygdalát elvágják az agy többi részétől, feltűnő érzéketlenséget eredményez, ez „érzelmi vakság”-nak is nevezhető. Az agy szerkezetében az amygdala afféle őrszoba

46. Félelemriadó esetén: • az amygdala sürgős üzeneteket küld szét minden főbb agyi területnek: • elindítja a szervezetben a „harc vagy menekülés” (Sellye János) hormonok ürítését, működésbe lépteti a mozgásközpontokat, felpörgeti a szív- és érrendszert, az izmokat és a beleket.

47. Az amygdala előbb kezdhet el reagálni, mint az agykéreg, amelynek agyi pályái több szinten dolgozzák fel teljes egészében az információt, hogy végül finomabban megmunkált választ adjanak.

48. Anatómiailag az érzelmek rendszere az agykéregtől függetlenül is működőképes. LeDoux az amygdala emlékezetben betöltött „földalatti” szerepével magyarázza például azt a meghökkentő kísérletet, amikor a kísérleti személyeknél preferencia jelentkezik a kurta vetítési idő miatt tudatosan nem észlelt, különös geometriai alakzatok iránt

49. Az észlelés legelső ezredmásodperceiben azonkívül, hogy tudattalanul felfogjuk, azt amit észlelünk, döntéstis hozunk arról, hogy kedvünkre való-e vagy sem; „kognitív tudattalanunk” nem csupán azonosítással szolgál figyelmünknek, hanem véleménnyel is Érzéseinknek van különgondolkodásmódja, amelynek semmi köze a racionális elméhez.

50. A hippocampus fő tevékenysége, hogy élénken idézi meg (az érzékleteket ) az érzelmi reakció szempontjából elengedhetetlen kontextust; a hippocampus ismeri fel, hogy medvét látni más az állatkertben, más a hátsó udvarunkban.