1 / 71

VENÖZ TROMBOEMBOLİZM

VENÖZ TROMBOEMBOLİZM. Dr. Numan EKİM 2006. Hekim tek başına PE tanısı koyup tedavi edemez ! Multidisipliner yaklaşım gerekir. - Göğüs Hastalıkları - Radyoloji - Nükleer Tıp - Kardiyoloji - Göğüs Cerrahisi. Risk Faktörleri. İmmobilizasyon

alima
Download Presentation

VENÖZ TROMBOEMBOLİZM

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. VENÖZ TROMBOEMBOLİZM Dr. Numan EKİM 2006

  2. Hekim tek başına PE tanısı koyup tedavi edemez ! Multidisipliner yaklaşım gerekir. - Göğüs Hastalıkları - Radyoloji - Nükleer Tıp - Kardiyoloji - Göğüs Cerrahisi

  3. Risk Faktörleri • İmmobilizasyon • Yakın geçmişte cerrahi girişim • Malignensi • Daha önce geçirilmiş VTE Bir veya daha fazla predispozan faktör PE’li olguların %96’ sında Ancak; çoğu kez sorgulanmamakta ! PIOPED. JAMA 1990; 263: 2753-9

  4. KLİNİK DEĞERLENDİRME • Semptomlar • Bulgular • Risk faktörleri • EKG • Kan gazları • Rutin laboratuvar testleri • Akciğer grafisi

  5. Semptomlar • Göğüs ağrısı ( plöritik )Sensitivite: % 97 • Dispne / Takipne Spesifisite: % 10 • Hemoptizi • Ateş • Taşikardi

  6. Pulmoner embolide klinik formlar ? • Masif PE • Masif olmayan PE • İzole dispne tablosu • Pulmoner hemoraji ve infarktüs tablosu • Submasif PE

  7. Wells Yöntemi ile Klinik Olasılık • Düşük olasılık : <2,0 • Orta olasılık : 2,0-6,0 • Yüksek olasılık : >6,0 Wells SP, Anderson DR, Rodger MA et al. Thromb Haemost 2000; 83: 416-20

  8. Klinik Değerlendirme Yapılan Olguda • D-dimer tayini • V/Q sintigrafisi • Spiral BT anjiografi • Derin ven trombozu araştırılması • ECHO kardiyografi Emboli Tanısına Yönelik Laboratuvar İncelemeleri :

  9. D-dimer 1. ELISA (60-90 dk’da sonuç) 2. SimpliRED (kan aglutinasyon testi) 3. Latex aglutinasyon testi Genel olarak; • Sensitivite : % 85 • Spesifisite : % 68 • Negatif beklenen değer : % 96 ucuz hızlı basit hasta başı Wells SP, Rodger M. Clin Chest Med. 2003; 24: 13-25

  10. D-dimer TESTİNE GÖRE TANISAL ALGORİTMA Klinik olasılığın belirlenmesi Plasma D-dimer PE kuşkusu <500 mg/L >500 mg/L Tedavi gereksiz US DVT yok DVT var Tedavi Akciğer sintigrafisi Tanısal değil (Düşük-orta ola.) Yüksek olasılık Normal / normale yakın Düşük klinik olasılık Orta / yüksek klinik olasılık Tedavi Tedavi gereksiz Tedavi gereksiz Anjiografi Anormal Normal Tedavi Tedavi gereksiz Wells SP, Rodger M. Clin Chest Med. 2003; 24: 13-25

  11. V/Q Sintigrafik İnceleme ile Olasılıklar ve Yorumcuların Uyumu 931 olguyu kapsayan PIOPED çalışması • Yüksek olasılık : % 13 • Orta olasılık : % 39 • Düşük olasılık : % 34 • Normal-normale yakın : % 14 %100 Yorumcular arası uyum (interobserver agreement) • Yüksek olasılık : % 95 • Normal : % 94 • Orta ve düşük olasılık : % 25-75 ! Anjiografi ile PE tanısı: 755 olgu • Yüksek olasılık : % 88 • Orta olasılık : % 33 • Düşük olasılık : % 16 • Normal-normale yakın : % 9 % 73 ! PIOPED. JAMA 1990; 263: 2753-9

  12. 2000’lerde Spiral BT, V/Q incelemesinin ( 1980’ler !) yerini almakta mı ?

  13. SPİRAL BT Yeni jenerasyon BT cihazları • Multipl detector (4, 8, 16, 32, ve hatta 64 ! rows) • Çok kısa süre nefes tutma • 5 mm’nin altında kesit aralığı • 1,25 mm’nin altında kesit aralığında periferik pulmoner arterlerin (5. dallanma) incelenebilme olanağı • Yüksek sensitivite : % 90 • Yüksek spesifisite : % 90 • Pozitif beklenen değer : % 93 • Negatif beklenen değer : % 94 • Solunumdan ve kalp atımlarından doğan artefaktlar minimale inmekte Jeong YJ, Lee KS, Yoon YC et al. J Comput Assist Tomogr 2004; 28(2): 195-203 Ghaye B, Szapiro D, Mastora I et al. Radiology 2001; 219(3): 629-36

  14. PE kuşkulu hastaların tanı ve tedavi stratejilerinde spiral BT’nin etkisiTrowbridge RL, Araoz PA, Gotway MB et al. Am J Med 2004 Jan 15; 116(2): 84-90 Bir eğitim hastanesine spiral BT geldikten sonra • BT incelemesi % 9’ dan % 83’ e • V/Q sintigrafisi % 79’ dan % 17’ ye • Pulmoner anjiografi % 12’ den % 1’ e • PE ön tanısı ile incelenen hasta sayısı 3,5 katına PE saptanan hasta oranı ise % 14’ ten % 32’ ye çıkmıştır.

  15. TANIDA ÖNEMLİ ve İDEAL OLAN • Daha hızlı • Daha az maliyetli • Daha az invaziv yöntemlerin kullanımıdır.

  16. Klinik değerlendirme, D-dimer, venöz US ve spiral BT ile PE tanısı: multisentrik çalışmaPerrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 Mar 1; 116 (5): 291-9 Klinik değerlendirme + D-Dimer ölçümü + Venöz ultrasound + Spiral BT TANI KOYMA ORANI : % 99

  17. PTE’de KLİNİK OLASILIK * CİDDİ** OLMAYAN TİPİK KLİNİK BULGULAR*** VAR YOK PTE düşündürmüyor PTE düşündürüyor PTE düşündürmüyor PTE düşündürüyor Risk Faktörü (-) RiskFaktörü (+) Risk Faktörü (-) Risk Faktörü (+) Risk Faktörü ( - ) RiskFaktörü ( + ) Risk Faktörü (+) Risk Faktörü ( - ) YÜKSEK DÜŞÜK ORTA ORTA DÜŞÜK DÜŞÜK DÜŞÜK ORTA CİDDİ KLİNİK BULGULARIN VARLIĞI** PTE düşündürmüyor PTE düşündürüyor ORTA YÜKSEK ***Tipik klinik bulgular (major bulgulardan en az biri ile beraber minör bulgulardan en az ikisinin beraber olması): **Ciddi klinik bulgular (tipik klinik bulguların varlığında aşağıdakilerden en az birinin varlığı): Major bulgular: • Nabız 90/dk üzerinde olması • Subfebril ateş varlığı • DVT semptomları varlığı • PTE ile uyumlu AC grafisi bulguları  Minör bulgular: • Akut nefes darlığı veya kronik nefes darlığında artış • Plöretik nitelikte göğüs ağrısı • Oksijen saturasyonunun %92’nin altında olması • Hemoptizi • Plevral frotman                                • Senkop • Nabız 100/dk üzerinde olması • Sistolik kan basıncının 90 mmHg’nin altında olması • Mekanik ventilasyon gereksinimi • FIO2 ihtiyacının %40’ın üzerinde olması • EKG’de sağ yüklenme bulgularının varlığı *Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary thromboembolism. Ann Int Med 1998; 129 (12): 997-1005.

  18. - - - - - + + + + + Klinik Olasılığa Göre İncelemeler Düşük olasılık Orta ve yüksek olasılık D dimer D dimer Heparinizasyon (Standard, LMWH) PE dışlanır V/Q sintigrafi veya Spiral CT Nondiagnostik (düşük-Orta) / Normal BT 3 ay takip Yüksek olasılık / pozitif BT Normal PE dışlanır PE tedavisine devam Bilateral bacak USG DVT saptandı DVT saptanmadı Klinik olasılığa göre davran Düşük klinik olasılık Orta klinik olasılık Yüksek klinik olasılık Başlangıç D dimer testine göre davran Angiografi ya da 1 hafta içinde USG tekrarı PE dışlandı Bir hafta içinde USG tekrarı 3 aylık takip PE: tedaviye devam PE: tedaviye devam Wells PS, Rodger M. Diagnosis of Pulmonary Embolism: When is imaging needed. Clin In Chest Med 2003; 13-28 PE dışlandı

  19. Klinik olarak VTE kuşkusu olan olgularda incelemeler sürerken antikoagulan başlanmalı mı ? Evet Çünki ; • Akut VTE varsa ve tedavi edilmezse ; pulmoner embolizmin progresyonu ve rekürens riski, kanama riskinden fazladır !

  20. Klinisyen iki açmaz arasında kalabilir ! Aşırı dozTEDAVİ Yetersiz doz kanama rekürrens

  21. Venöz tromboemboli tedavi edilmezse ! ölüm oranı : % 30 tedavi edilirse ! ölüm oranı : % 8 -10

  22. PE’ de tedavi seçenekleri nedir ? • MEDİKAL TEDAVİ • Antikoagulasyon • Trombolizis • CERRAHİ TEDAVİ • Embolektomi • VCI Filtresi

  23. Medikal tedavide hangi ilaçlar kullanılmaktadır ? • Antikoagulanlar • Standard heparin (UFH) • Düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) • Vit. K antagonistleri (Coumarin derivesi ) • Trombolitikler • Streptokinaz • Urokinaz • Rekombinan doku plazminojen aktivatörü (rt-PA) • Yeni antikoagulanlar • Uzun etkili pentasakkaridler (Fondaparinux, idraparinux) • Oral direkt trombin inhibitörleri (ximelagatran) & Yusen RD. Clin Chest Med 24 (2003) 49-61

  24. UFH için önerilen tedavi İV Heparin Uygulama şekli Standard Ağırlık bazlı Başlangıç dozu 5000-10000 IU 80 IU/kg Devam dozu 1300 IU/saat 18 IU/kg/saat İnfüzyon hızı aPTT=1.5-2.5xkontrol (45-70 sn) olacak şekilde ayarlanır & Thorax 1997;52(Suppl 4):S20

  25. Klinik direnç :(<%5) APTT terapötik düzeyde iken rekürren PTE Malignite(Adeno Ca ) Lupus antikoagulanları İnvitro direnç :(%20) Yeterli heparin(>35000 U)ile APTT subterapötik Veriliş hatası Hızlı heparin klirensi( masif PTE) Heparin inhib. (AT3 azlığı) Heparin nötraliz. (Antikor) Birlikte İV nitrogliserin Artmış FVIII düzeyi Heparin tedavisine direnç söz konusu mu ?

  26. Standard Heparin • Avantajlar • Etkin ve güvenilir • Ucuz • İyi araştırılmış (Grade A kanıt) Trombin Xa Antitrombin III - Yükleme: 80 U/kg İdame dozu:18 U/kg/h Doz ayarlaması: aPTT ilk 24 sa, her 6 saatte bir, sonra günde bir kez. Tedavi süresi ; 5-7 gün. Günlük CBC kontrolü gerekir • Dezavantajları • Daima hospitalizasyon gerektirir • Bu durum genel tedavi maliyetini arttırır • Doz - yanıt ilişkisi kolay tahmin edilemez • Yakın laboratuvar izlemi gerektirir Hirsh J, 7th ACCP Guideline on VTE, Chest, 2004

  27. Heparinin en önemli yan etkisi ? Kanama Majör kanama :% 5 Risk düşük ise : % 1, Yüksek ise : % 11 Risk faktörleri; • Yaş • Kanama bölgesi varlığı • İnvazif girişimler • Geçirilmiş operasyon • Karaciğer hastalığı • Ciddi trombositopeni • Eş zamanlı antiplatelet ya da trombolitik ilaç

  28. Heparinin Doz / Yanıtı ile Kanama Riski Arasında İlişki Var mı? EVET • aPTT ile ölçülen antikogulan yanıt, heparin dozundan etkilenmektedir. 1 • Heparinin etkinliği ve kanama riski açısından aPTT: 45 – 75 sn arasında olmalıdır. 1 • Farklı heparin dozlarını bu açıdan karşılaştıran randomize çalışmalar yok ! 1 • aPTT normalin iki katından fazla ise 10 hastanın 5’ inde, normal sınırda ise 40 hastanın birinde kanama oluştu (rölatif risk : 20.0) 2 • 5058 akut koroner iskemili hasta üzerinde yapılan çalışmada ; aPTT’ de her 10 sn’ lik bir artış, major kanama riskini % 7 artırır. 3 • İskemik koroner sendromlu hastalarda IV heparin + trombolitik verilirken 1200 U / saat heparin dozundaki % 20’lik bir artış intrakraniyal kanama riskini artırır. 4 1. Chest 2004 ;126:287s-310s 2. The Surg Gynecol Obstet 1977;145:338-42 3. Ciculation 2003; 107: 2884-88 4. Circulation 1994; 90: 1631-37

  29. Heparinin Verilme Yöntemi ile Kanama Riski Arasında İlişki Var mı ? EVET ! • Sürekli IV heparine göre, intermittan IV heparin, daha fazla oranda majör kanama riski taşır. HAYIR ! • Sürekli IV heparin, subkutan (sc) heparinle eşit oranda kanama riski taşır. Heparin verilme süresi ile kanama riski arasında ilişki var mı ? HAYIR ! • Sürekli IV heparinin 5 ila 10 gün süre ile verilmesi arasında kanama riski açısından fark yok ! Chest 2004 ; 126: 287s - 310s

  30. Hastadaki Risk Faktörleri ile Kanama Arasında İlişki Var mı ? EVET • Yakın geçmişteki travma veya cerrahi girişim kanama için çok önemli risk faktörleridir • Hull ve ark.larının proksimal ven trombozlu hastalarda yaptıkları çalışma ; • I. Grup ( düşük risk ) : sürekli 40.000U UFH infüzyonu. Klinik risk faktörü (cerrahi, travma) yok. Kanama : 1 / 88 hastada (% 1) • II. Grup ( yüksek risk ) :sürekli 30.000U UFH infüzyonu. Klinik risk faktörü var. Kanama : 12 / 111 hastada (% 11) 1 • Böbrek yetmezliği ve hastanın cinsiyeti ( kadın ? ) ile kanama riski arasında ilişki var 2 • Yaşlı (> 70) hastalarda risk fazla 3 1. N Engl J Med 1990;322:1260-64 2. Heparin-induced bleeding.London,UK:Edward Arhold 1989;517-32 3. Arch Intern Med 1996;156: 857-60

  31. Majör Kanama Açısından UFH ile LMWH Arasında Fark Var mı ? HAYIR ! • Bu konuda meta analiz çalışmaları var 1 • Genel kanı, LMWH , UFH’ a göre daha az kanamaya yol açar (OR,0.53;95% CI,0.28-0.98). 1997’den önce yayınlanan çalışmalarda ! • Son çalışmalarda eşit oranda kanamaya yol açtığı belirlenmiş durumda (OR,0.97;95% CI, 0.52-1.81)2 1. Chest 2004 ;126:287s-310s 2. Cochrane Review.The Cochrane library,2002, Accessed May 24,2004

  32. UFH ve LMWH’ lerin Uzun Süreli Tedavileri Arasında Kanama Açısından Fark Var mı? HAYIR ! • 80 hastayı kapsayan bir çalışmada ; Üç ay süreyle günde iki kez subkutan verilen 10.000 U UFH veya 5.000 IU Dalteparin karşılaştırılmış ; Total kanama sıklığı ve major kanama epizodları açısından fark bulunamamıştır. Thromb Haemost 1994 ;71:7-11

  33. LMWH’ ler Arasında Kanama Açısından Fark Var mı ? YOK ! • Altı çalışmada günde tek doz ve günde iki doz karşılaştırılmış. Major kanama bakımından fark yok (OR, 1.2 ; 95%CI, 0.4-3.2) • Ayaktan ve hastanede uygulandığında fark yok ( 201 hastada; her iki grupta da iki kanama bildirimi) • LMWH’ler arasında ( ayaktan, günde tek doz, Tinzaparin, Dalteparin) kanama açısından fark yok (497 hastada Tinzaparinle 5, Dalteparinle 3 kanama) Chest 2004 ;126:287s-310s

  34. Postoperatif VTE Geliştiğinde Heparin Uygulaması Ne Zaman ? • Cerrahi girişimden 12 - 24 saatsonra heparin başlanabilir • Operasyon yerinde kanama varsa; tedavi daha da geciktirilebilir • UFH; bolus dozu verilmeden ve konvansiyonel dozdan daha düşük dozda verilir • Kanama riski çok yüksek ise ; Geçici Filtre konur Chest 2004 ;126:287s-310s

  35. Operasyondan Ne Kadar Önce Heparin Kesilmeli ? • İnvaziv girişimlerden 6 saat önce kesilmesi yeterli

  36. UFH tedavisinde Ne zaman ve Ne Dozda Warfarin Eklenir ? • 24- 48. saatte, aPTT; 1.5 x kontrol değerine ulaştığında eklenir, • Başlangıç dozu; 5 mg / gün Ancak; 50 yaşından küçük olup ; * 80 – 100 kg olanlarda ; 7.5 mg /gün * 100 kg’dan fazla olanlarda ise 10 mg / gün Chest 2004 ;126:287s-310s

  37. Heparin Tedavisi Altında Kanama Olursa Ne Yapmalı ? • İnfüzyon durdurulur • Destek tedavisi + taze donmuş plazma + kan transfüzyonu • Yavaş iv protamin sulfat infüzyonu düşünülebilir: • - 1 mg protamin sülfat, 100 ünite UFH’i • nötralize eder. • - Protamin infüzyonu yapılırken hipotansiyon, • anafilaktoid reaksiyon gelişebilir Hyers T et al. 6th Consensus Conference, Chest 119; 2001

  38. Heparinin diğer yan etkileri • Heparine bağlı trombositopeni (HIT) • Benign HIT • İmmün HIT • Osteoporoz • Serum aminotransferazlarında yükselme • Hiperkalemi • Hipokalsemi • Eozinofili • Deri reaksiyonları • Allerjik reaksiyonlar • Alopesi

  39. Heparin kaynaklı trombostopeni (HIT) • Benign HIT • Erken dönemde ve nonimmün mekanizma ile oluşur. Reverzibldir. • İmmün HIT (%01-02) • Paradoksik olarak arteriyel- venöz trombotik komplikasyonlarla birliktedir. • Platelet faktör 4 + heparine karşı IgG antikorları gelişir. • Tedavinin 5-15. günü trombosit sayısı, 100.000/mm3 altında ya da başlangıç değerinin >%30 - 50 düşer.Heparin kesildiğinde trombosit sayısı 10 günde normale döner. • UFH ile tedavide LMWH’lere göre daha sıktır. & Wood AJJ. N Engl J Med 1996; 335(24):1816-28 & Task Force Report. Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

  40. Düşük molekül ağırlıklı heparinlerin (LMWH) UFH’ne göre avantajları nelerdir ? • Plazma yarı ömrü uzundur. Günde tek ya da iki doz • Renal yolla atılır, plasentayı geçmez • Subkutan yola uygulanır • Hospitalizasyon süresi çok daha kısadır • Monitorizasyon gereksizdir • Uzun süreli kullanımda osteoporoz riski daha azdır • HIT’e daha az yol açar Nurmohomed MT et al. Lancet 1992; 340: 152-156 & Hirsch J et al. Chest 2001: 119(1). Suppl 643-945

  41. LMWH’ ler PE tedavisinde etkin midir ? EVET ! -Submassif PE tedavisinde (101 hastada) nadroparin etkin ve güvenilir Circulation 1992;85:1380 -Akut PE tedavisinde (612 hastada) DMAH, UFH kadar etkin ve güvenilir N Engl J Med 1997;337:663 -Akut PE tedavisinde (13 meta analiz çalışması) PE nüksünü önlemede, mortaliteyi azaltmada DMAH, en az UFH kadar etkin, majör kanama oranı daha az Am J Med 1996;100:269 -Akut PE tedavisinde ( 54 hasta ) DMAH, en az UFH kadar etkin Oğuzülgen K, Ekim N. et al. Toraks Dergisi 2001;2: 31-34

  42. ORAL ANTİKOAGULANLARWARFARİN • Faktör II, VII, IX, X inhibisyonu Antikoagülan etki • Protein C ve S inhibisyonu Erken dönemde hiperkoagülan etki

  43. Warfarin’de monitorizasyon ve uygulama Monitorizasyon • Protrombin zamanı Terapötik aralık kontrolün 1.25 - 2 katı • INR (International Normalized Ratio) Terapötik aralık 2.0 – 3.0, ideali 2.5 Uygulama • Heparin tedavisinin 1. günü 5 mg/gün • En az 5-7 gün heparinle birlikte • Daha sonra INR kontrolü ile doz ayarlaması • Başlangıçta sık, takiben haftalık INR kontrolü

  44. Warfarinin (Vit. K antagonisti ) Neden Olduğu Kanama

  45. INR 3.0-5.0 INR 5.0-9.0 ; Ek kanama riski yok INR 5.0-9.0 ; Ek kanama riski var Acil cerrahi girişim gereği var INR >9.0 Ciddi kanama ya da aşırı doz (INR>20.0) Warfarin tedavisi sürdürülecekse Dozu düşür, bir sonraki dozu atla Sonraki iki dozu atlaINR terapötik doza inene kadar düşük doz Warfarini kes1- 2.5 mg PO Vit-K ver 2- 4 mg PO Vit-K24 saat sonunda INR yüksekse 1-2 mg Vit-K Warfarini kes, 3 - 5 mg PO Vit-K verYakın INR takibi yap Vit-K 10 mg yavaş İV infüzyon Vit-K etkisi geçene kadar heparin Warfarine bağlı kanama riski açısından nasıl davranılmalı ?

  46. Warfarine Bağlı Kanamada Belirleyici Faktörler • Antikoagulan etkinin yoğunluğu • Hastaya ilişkin özellikler • Hemostaza etkin olan ilaçların birlikte kullanımı • Tedavi süresi

  47. Antikoagulan Etkinin Yoğunluğu • Antikoagulan etkinin yoğunluğu INR ile belirlenir. Bu yoğunluk ile kanama riski arasında kuvvetli bir ilişki var • Çeşitli indikasyonlarla Warfarin verilenlerde major kanama; • INR : 2.0 - 3.0 arasında olanlarda, INR > 3.0 olanlara göre yarısından azdır.1 • Etki yoğunluğu, intrakraniyal kanama için çok önemli bir risk faktörüdür. INR > 4.0-5.0 ise risk dramatik artar. 2 • Bir olgu-kontrol çalışmasında intrakraniyal kanama riski INR’deki ~ 1 birim artış için ikiye katlanmaktadır. 3 • Atrial fibrilasyonlu hastaları kapsayan 5 randomize çalışmada major kanama; • Warfarin alanlarda ( INR: 2.0-3.0 ) : % 1.3 • Plasebo alanlarda : % 1.0 4 O halde INR ‘ye DİKKAT ! 1. Lancet 1988;1:1242-45 2. N Engl J Med 1990;322:428-32 3. Ann Intern Med 1994;120:897-902 4. Arch Intern Med 1994;154:1449-57

  48. Hastaya İlişkin Özellikler • Yaş • Yaş özellikle >75 ise ve INR terapötik düzeyin üzerinde ise ; majör kanama ( özellikle intrakraniyal ) görülür. Mekanizmabilinmiyor.Arch Intern Med 1996;156:409-16 • Kanama öyküsü daha sonraki kanama için risk faktörü olabilir. Am J Med 1998;105:91-99 • Komorbid durumlar • Serebrovasküler hastalıklar • İskemik inme • Ciddi kalp hastalığı • Böbrek yetmezliği • Malignite (çelişkili sonuçlar !) • Kadın cinsiyet ( çelişkili sonuçlar ! ) • Alkolizm veya KC hastalığı Chest 2004 ;126 : 287s-310s

  49. O Halde Warfarin hangi durumlarda düşük dozda başlanır ? • Yaşlılarda (80 yaş üzeri) • KC yetmezliği olanlarda (Kr. Alkolizm) • Beslenme bozukluğu olanlarda kanama riski yüksek olduğundan ; 5 mg’ dan az (örn: 2mg / gün) başlanmalı

  50. Hemostaza Etkili İlaçların Birlikte Kullanımı • Aspirin; warfarin tedavisinde INR:1.5 bile olsa kanama riskini artırır. • MI öyküsü olan hastalarda; • I. Grup: 3mg/g warfarin (INR< 2.0) + 80 mg/g aspirin • II. Grup160 mg/gün aspirin Tedavinin ilk yılında spontan majör kanama sıklığı : I. Grup: % 1.4, II. Grup: % 0.7, p=0.01Lancet 1997;350:389-96 • NSAİDs, warfarin alanlarda; • INR düzeyini artırır ( olgu sunumları ! )Pharmacotherapy 2000;20:234-39 • INR düzeyini artırmaz . Br J Clin pharmacol 1999;47:1-4 Bu konuda randomize çalışma yok ! NSAİDs ile warfarine bağlı kanama riski arasındaki ilişki zayıf

More Related