SARTISS 2011

1. SARTISS 2011 ARITMIILE CARDIACE: MECANISME ELECTROFIZIOLOGICE, MEDICAMENTE ANTIARITMICE ȘI TRATAMENT Conf. dr. Ioan Magyar Medic primar medicina de urgenţă Medic primar farmacologie clinică Disciplina de Farmacologie, FMF Oradea UPU, Sp. Cl. Jud. de Urgenţă Oradea

2. Aspecte de electrofiziologie a inimii • Aritmiile cardiace. Clasificare. Mecanismele electrofiziologice ale aritmiilor cardiace • Farmacologia antiaritmicelor. Clasificarea electrofiziologică Vaughan-Williams • Tratamentul unor aritmii mai des întâlnite în UPU

3. Aspecte de electrofiziologie a inimii Frecvența cardiacă normală: 70/min Secvența normală a conducerii impulsului electric la nivelul inimii: 1.NSA (nodulul sino-atrial)  2.NAV (nodulul atrio-ventricular)  3. FH (fasciculul His)  4. fibrele Purkinje  5. fibrele miocardice ventriculare (musculatura de lucru a inimii) La nivelul inimii există două tipuri principale de potențiale de acțiune (PA):

4. 1.PA rapide – dependente de canalele de Na+ (răspunsuri rapide) - specifice pentru sistemul His-Purkinje și musculatura de lucru a inimii; 2.PA lente – dependente de canalele de Ca2+ (răspunsuri lente) - specifice pentru NSA și NAV;

12. Fazele PA rapid – 5 faze (0,1,2,3 și 4) Faza 4 - depolarizarea spontană lentă diastolică Se produce o creștere a valorii potențialului de repaus/membrană de la – 90 mV pînă la – 60 mV (potențial prag/de activare); Depolarizarea lentă se produce spontan în fibrele Purkinje sau, propagat, de la o celulă învecinată, în musculatura de lucru; Se produce o ușoară pătrundere a Na+ în celulă și o blocare a efluxului K+ din celulă;

13. Faza 0 – faza de depolarizare sistolică rapidă ; Are loc o creștere rapidă, de la – 60 mV la circa + 35-40 mV, în decurs de 1 ms; Pătrundere masivă a Na+ în celulă; Faza 1 – faza de over-shoot sau de repolarizare rapidă, precoce; Este blocată pătrunderea Na+ și ieșirea K+ din celulă; Pătrund și ioni de Cl- în celulă;

14. Faza 2- faza de platou Există o mișcare ionică de echilibru între curentul depolarizant şi cel repolarizant; celula miocardică este menţinută în stare depolarizată; pătrunde Ca2+ intracelular Faza 3 – faza de repolarizare rapidă, Se produce expulsia masivă K+ din celulă; rezultatul este o stare de hiperpolarizare a membranei (caracteristică P de repaus)

15. II. Aritmiile cardiace. Clasificare. Mecanismele electrofiziologice ale aritmiilor cardiace Aritmiile cardiace sunt tulburări acute de ritm si de conducere; Ele sunt o problemă majoră a practicii clinice: 25 % - la cei sub tratament digitalic 50 % - din cei care urmează anestezie generală 80 % (peste) – din cei care suferă un infarct miocardic acut

16. Clasificarea aritmiilor cardiace I. După frecvența cardiacă: 1. TAHIARITMII (TAHIDISRITMII) - aritmii cu frecvență înaltă 2. BRADIARITMII (BRADIDISRITMII) – aritmii cu frecvență joasă II. După sediul de producere: 1. ARITMII ATRIALE 2. ARITMII NODALE (JONCȚIONALE)

17. 3. ARITMII VENTRICULARE Aritmiile atriale și cele joncționale sunt reunite sub denumirea de aritmii supraventriculare (SV) Au semnificație clinico-hemodinamică importantă prin ritmul, fie prea rapid (tahiaritmii), fie prea lent (bradiaritmii) Unele prezintă risc vital/letal direct: fibrilația ventriculară, asistola;

18. Altele au risc potențial letal: FiA cu sindromWPW, TV, torsada vîrfurilor (TOV); Tahiaritmiile – prin scurtarea diastolei se acompaniază de IC hipodiastolică cu IVS (insuficiență ventriculară stîngă), ȘC (șoc cardiogen) și ischemia acută de organ; Pot să apară accidente trombo-embolice; Prezintă risc de fibrilație ventriculară;

19. Tratamentul se bazează pe cîteva mijloace: 1.Farmacologice (antiaritmice) 2.Electrice(șocul electric extern, ȘEE) 3.Intervențional/chirurgical (electroablație pe cateter) Bradiaritmiile – sunt acompaniate de: Sincopă – pierderea cunoștinței prin ischemie cerebrală acută; ICC= insuficiență cardiacă congestivă;

20. Prezintă risc de asistolă Tratamentul este de regulă unul electric – CEA = cardiostimularea electrică artificială temporară sau permanentă; În bradiaritmii tratamentul farmacologic este doar de necesitate; Tratamentul general al aritmiilor cardiace recunoaşte câteva mijloace sau manevre astfel:

21. 1.Manevre vagale 2.Percuția precordială 3.Medicația antiaritmică 4.Tratament electric/conversia electrică - Șocul electric extern/intern - Electroablație pe cateter - Electrostimulare cardiacă 5.Intervenții chirurgicale ablative

22. Mecanismele de producere ale aritmiilor (clasificare) I.Tulburări în generarea impulsului - cu automatism normal – creșterea sau scăderea automatismului; - cu automatism anormal sau ectopic - cu automatism declanșat (triggered activity): 1.postdepolarizare precoce/timpurie 2.postdepolarizare tardivă

23. - parasistolia II.Tulburări în conducerea impulsului: bloc, reintrare, reflectare, conducerea ascunsă III.Tulburări mixte sau asociate (în generarea și conducerea impulsului) Principalele mecanisme care stau la originea aritmiilor cardiace sunt: 1.Automatismul crescut;2.Automatismul ectopic; 3.Reintrarea; 4.Posdepolarizarea precoce; 5. Blocul

24. A. Automatismul crescut • Automatism înseamnă capacitatea unei celule de a-și modifica potențialul de membrană până la o valoare care produce excitația acesteia, fără prezența sau intervenția unui stimul extern • Automatismul = capacitatea unei celule de a-și crește spontan (a se depolariza) potențialul de membrană peste valoarea prag care inițiază un PA (potențial de acțiune)

25. Creșterea automatismului determină tahicardie • Electrofiziologic se explică prin creșterea pantei fazei 4 a PA (depolarizarea spontană lentă diastolică) • Cauze care pot conduce la creșteri ale automatismului: stimularea receptorilor beta-adrenergici, hipokaliemia; sunt factori care produc sau declanșează un automatism crescut

26. O altă posibilitate este aceea în care un țesut (care fiziologic nu posedă activitate de pacemaker, automatism) să determine depolarizare spontană diastolică ( se inițiază astfel un PA) • Acest țesut este un focar ectopic – vorbim de automatism anormal sau ectopic • Rezultatul este apariția unui impuls, a unui nou PA, înafara țesuturilor specializate (celule care posedă automatism)

27. B. Automatism declanșat (triggered activity) • Se produce printr-un fenomen de post-depolarizare indusă de PA precedent; • Post-depolarizarea poate fi de două tipuri: • 1.precoce – apare în timpul fazei III (repolarizarea rapidă) a PA, înainte de a se atinge repolarizarea completă (full) a membranei; • 2.tardivă – după repolarizarea deplină;

30. Mecanismul de post-depolarizare poate conduce la apariția unui impuls care nu se propagă mai departe sau poate să conducă la o activitate cardiacă repetitivă, susținută; • Diferența esențială dintre automatismul anormal și automatismul declanșat (triggered activity) este aceea că ultimul depinde, este condiționat, de pre-existența unui PA și nu poate fi auto-indus;

31. Fenomenul de post-depolarizare este acompaniat de o creștere a Ca2+ intracelular; • El este favorizat de creșteri ale Ca extracelular, care la rândul lor favorizează pătrunderea de Ca2+ în interiorul celulei; • Mai mult, unele stări patologice sau influențe farmacologice pot cauza prelungirea platoului PA (faza 2) și prelungirea QT pe ECG; acestea favorizează creșteri ale Ca2+ intracelular și,

32. implicit, au un efect proaritmogen; • Torsades de pointes sau torsada vârfurilor (TOV) este o aritmie produsă prin fenomenul (mecanismul) de post-depolarizare precoce (early after-depolarization); • Stările clinice ca și medicamentele care împiedică curentul de K+ repolarizant (ieșirea K+ din celulă în timpul fazei III) favorizează apariția TOV;

33. Fenomenul de post-depolarizare poate fi asociat cu hipokaliemia, hipoxia și acidoza; • Antiaritmice precum chinidina, sotalolul sau dofetilide pot produce post-depolarizare precoce și TOV mai ales în cazul unor suferințe cardiace sau tulburări electrolitice; • Post-depolarizarea tardivă este asociată cu: frecvență cardiacă crescută, glucozizi cardiotonici, hipokaliemia, hipercalcemia și

34. excesul de catecolamine; C. Reintrarea • Reintrarea este o tulburare în conducerea impulsului în care există o undă excitatorie (un front de unde) care circulă în jurul unui țesut inexcitabil; • Reintrarea presupune existența unui bloc unidirecțional în conducerea impulsului sau o încetinire a conducerii;

35. Întârzierea conducerii permite țesutului aflat înaintea frontului de unde să-și recâștige excitabilitatea și astfel apairția (susținerea) unui circuit de reintrare; • Circa 80-90 % din aritmiile cardiace din clinică recunosc ca mecanism de producere reintrarea;

39. III.Farmacologia antiaritmicelor. Clasificarea electrofiziologică Vaughan-Williams Clasa I-a = medicamente blocante ale canalelor de Na+; Ele scad viteza de depolarizare a fibrelor miocardice prin blocarea canalelor de Na+; produc o stabilizare a membranei și scad curentul de Na+ spre interior; au influență variabilă asupra duratei PA; se împart în 3 subclase:

40. IA. CHINIDINA, DISOPIRAMIDA, PROCAINAMIDA (PRONESTYL), MORICIZINA (ETMOZINA) • Încetinesc faza 0 a PA și alungesc/cresc durata PA; IB. LIDOCAINA (XYLOCAINA), FENITOINA, MEXILETINA, APRINDINA, MORICIZINA, TOCAINIDA - Reduc curentul de Na+ în musculatura ventriculară;

41. Favorizează ieșirea K+ din celulă; • Scad durata PA; IC. FLECAINIDA, LORCAINIDA, ENCAINIDA, PROPAFENONA (RYTMONORM) • Deprimă marcat faza 0 a PA; • Inhibă puternic pătrunderea Na+ în celulă; • Nu influențează durata PA; • Au potențial aritmogen crescut;

42. Clasa a II-a = medicamente beta-blocante - Sunt antagoniste ale receptorilor beta-adrenergici; • Inhibitoare/deprimante ale stimulării simpatice; • Scad depolarizarea spontană diastolică la nivelul NSA; • Scad viteza conducerii la nivelul NAV;

43. PROPRANOLOLUL (INDERAL), METOPROLOLUL (BETALOC), ATENOLOLUL, ESMOLOLUL (BREVIBLOC), NADOLOLUL, PINDOLOLUL, ACEBUTOLOLUL Clasa III-a = medicamente care alungesc specific durata PA; • Întîrzie repolarizarea prin blocarea curentului de K+ repolarizant; • Prin prelungirea intervalului QT favorizează apariția torsadei vîrfurilor (TOV);

44. AMIODARONA (CORDARONE, SEDACORON), BRETILIUL TOSILAT, SOTALOLUL, BEPRIDILUL, IBUTILIDUL, DOFETILIDUL Clasa IV-a = medicamente blocante ale canalelor de Ca2+; • Inhibă/blochează canalele lente de Ca2+; • Scad curentul de Ca2+; • Au influență minimă asupra PA ventricular; • În schimb, au acțiune marcată asupra NAV și deprimă puternic conducerea prin NAV;

45. VERAPAMILUL (ISOPTIN), DILTIAZEMUL Alte antiaritmice (neclasificabile V-W), cu indicațiile terapeutice specifice, sunt: 1. ATROPINA – bradicardia sinusală 2. ADENOZINA – tahicardia paroxistică supraventriculară 3. SULFATUL DE MAGNEZIU – torsades de pointes = torsada vîrfurilor 4. IZOPRENALINA – blocul atrioventricular complet (BAV III) 5. DIGOXINA – tahiaritmii supraventriculare (fibrilația atrială,FiA)

48. IV. Tratamentul unor aritmii cardiace • Tahicardia paroxistică supraventriculară • Fibrilația atrială și flutter-ul atrial • Extrasistolia ventriculară • Tahicardia ventriculară • Torsada vârfurilor • Fibrilația ventriculară și flutter-ul ventricular • Sindromul WPW

50. Tahicardia paroxistică supraventriculară (TPSV) • Există mai multe tipuri de aritmii SV reunite sub denumirea de TPSV; • Ele diferă ca mecanism (reintrare,ectopie etc.) sau sediu de producere (sino-atriale,atriale,nodale) etc.; • Tratamentul este identic; • Se realizează secvențial, după un algoritm;