Διαγνωστική προσέγγιση λευκωματουρίας

1. ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΠ ΘΡΑΚΗΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΓΝ ΚΟΜΟΤΗΝΗΣ Ο ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ ΩΣ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ – IV Διαγνωστική προσέγγιση λευκωματουρίας Κρίκη Πελαγία Νεφρολογική κλινική Π.Γ.Ν.Αλεξανδρούπολης

2. Λευκωματουρία

3. Λευκωματουρία – δείκτης νεφρικής νόσου Mέτρα που μειώνουν τη λευκωματουρία επιβραδύνουν την εξέλιξη της νεφρικής λειτουργίας Εκτός από δείκτη νεφρικής λειτουργίας, η μικρολευκωματινουρία και η πρωτεϊνουρία αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα. Aκόμα και η μικρή αύξηση της μικρολευκωματινουρίαςή της πρωτεϊνουρίας είναι ένα πρώιμο σημείο νεφρικής βλάβης H επίμονη πρωτεϊνουρία σχετίζεται με έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας O βαθμός της πρωτεϊνουρίας σχετίζεται με τον ρυθμό απώλειας της νεφρικής λειτουργίας REIN

4. Μικροαλβουμινουρία • HOPE: κάθε επίπεδο αλβουμινουρίας είναι προγνωστικός δείκτης κινδύνου • LIFE : Ο δεκαπλασιασμός της UACR αυξάνει τον κίνδυνοκαρδιαγγειακού επεισοδίου κατά 57%, ενώ αυτός μειώνεται μεπαρεμβάσεις που μειώνουν τηναλβουμινουρία • PREVEND: ο διπλασιασμός της UACR αυξάνει τη θνητότητα (1,35) • Τhird Copenhagen Heart Study : ακόμα και σε ασθενείς μευψηλή αλβουμινουρία αυξάνεται ο σχετικός κίνδυνος για στεφανιαία νόσο • Framingham Heart Study: >50% UACR:αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακού επεισοδίου

5. Λευκωματουρία • Περίπου 8% των ενηλίκων πάσχουν από μικρολευκωματινουρία (30-300mg/24h) και 1% από λευκωματουρία (>300mg/24h) • Αλβουμινουρία ανιχνεύεται σε έναν στους 3 ασθενείς με ΣΔ, σε έναν στους 7 με ΑΥ χωρίς διαβήτη και σε έναν στους 6 ηλικίας >60 ετών NHANES study- National Kidney Foundation 2011

6. Λευκωματουρία

7. Λευκωματουρία

8. Λευκωματουρία Διήθηση < 150 mg πρωτεΐνης /24ωρο αλβουμίνη (65000 Da): 20–40 % ανοσοσφαιρίνες (20000 Da): 20%, β2-μικροσφαιρίνη πρωτεΐνη Tamm Horsfall Επαναρρόφηση Έκκριση Αποβολή

9. Λευκωματουρία- ορισμοί

10. Λευκωματουρία- ορισμοί(KDIGO 2012)

11. Τύποι λευκωματουρίας ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ β2μικροσφαιρίνη / πολυπεπτίδια ΔΕ ΔΙΑΓΙΓΝΩΣΚΕΤΑΙ ΜΕ ΤΟ DIPSTICK ΑΠΟ ΥΠΕΡΠΑΡΑΓΩΓΗ Η αυξημένη διήθηση ξεπερνά την ικανότητα επαναπορρόφησης ΠΜ /ΡΑΒΔΟΜΥΟΛΥΣΗ/ ΑΙΜΟΛΥΣΗ Πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς σπειραματικές βλάβες ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ

12. Λευκωματουρία- εκτίμηση • Μη ποσοτική εκτίμηση • Φθηνή • Αλβουμίνη

13. Λευκωματουρία- εκτίμηση • Ειδικότητα97-100% • Δεν ανιχνεύονται ασθενείς με υψηλή αλβουμινουρία • Γίνεται θετικό > 300-500 mg/day

14. Λευκωματουρία- εκτίμηση • Σουλφοσαλικυλικό οξύ : ανίχνευση όχι μόνο αλβουμίνης αλλά και όλων των πρωτεϊνών . Ανίχνευση αλβουμίνης: 5-10mg/dl • Dipstick αλβουμίνης(>3 mg/dl) ειδικότητα: 80-97% ευαισθησία: 33-80% + test SSA / - dipstick Ανοσοσφαιρίνες; Ελαφρές άλυσοι;

15. Λευκωματουρία-ποσοτική μέτρηση • καλοήθης μορφή < 1g/24ωρο • Ο βαθμός της είναι προγνωστικός παράγοντας • Η παρακολούθηση του βαθμού της πρωτεϊνουρίας είναι ένας τρόποςελέγχου της αγωγής

16. Λευκωματουρία-ποσοτική μέτρηση 24ωρη συλλογή ούρων Μέτρηση σε τυχαίο δείγμα UPCR PRO(mg/dl)/CREA(mg/dl) Εύκολη Προτιμάται το πρωινό δείγμα ούρων Συσχέτιση με την 24ωρη απέκκριση πρωτεϊνών • Υποεκτίμηση σε αυτούς με κρεατινίνη>1 γρ • Υπερεκτιμάται σε αυτούς με κρεατινίνη <1 γρ • Μέθοδος αναφοράς • Ακριβέστερη μέθοδος • Δύσκολη – ανέφικτη • Προσεκτική συλλογή • Γραπτές οδηγίες • Μέτρηση κρεατινίνης 20-25mg/kgr (άνδρες) 15-20mg/kgr ( γυναίκες) • Ημερήσια διακύμανση • Αποφυγή έντονης άσκησης

17. Μικροαλβουμινουρία -ποσοτική μέτρηση • Urine albumin (mg/dl) = UACR in mg/g Albumin excretion in mg/day Urine creatinine (g/dl) • Συστήνεται από τα ΚDIGO • Ιδιαίτερα ειδικός και • ευαίσθητος δείκτης • νεφρικής βλάβης (ΣΔ, ΑΥ • Μεταβολικό σύνδρομο) • Προβληματική η μέτρηση • ολικών πρωτεϊνών • Κοστίζει ακριβότερα KDIGO 2012

18. KDOQI Εκτίμηση για λευκωματουρία Χωρίς κίνδυνο Αυξημένου κινδύνου Dipstickαλβουμίνης Dipstick Αρνητικό Αρνητικό Θετικό Θετικό UPCR Επανέλεγχος UACR >200 mg/g <200 mg/g <30 mg/g >30 mg/g Διαγνωστική προσέγγιση

19. PCR for non-diabetics. ACR for diabetics Albuminuria preferred to proteinuria. Global Proteinuria Guidelines: Are We Nearly There Yet?ClinBiochem Rev. 2011 May; 32(2): 89–95.

20. Λευκωματουρία διαγνωστική προσέγγιση(1) Θετικό Dipstick Μικροσκοπική εξέταση ούρων Παραπομπή σε ΝΕΦΡΟΛΟΓΟ

21. Λευκωματουρία διαγνωστική προσέγγιση(2) Αποκλείστε Παροδική Πρωτεϊνουρία Θετικό Dipstick Μικροσκοπική εξέταση ούρων • 8-12% σε <18 ετών/4% των φοιτητών • Κυμαίνεται <1 gr • Λειτουργική / μη παθολογική • Πυρετός, έντονη άσκηση, απορρύθμιση καρδιακής ανεπάρκειας

22. Λευκωματουρία διαγνωστική προσέγγιση(3) Αποκλείστε Παροδική Πρωτεϊνουρία Θετικό Dipstick Μικροσκοπική εξέταση ούρων • 5% νέων • Λειτουργική / καλοήθης • < 1gr • Νευροορμονικές, αιμοδυναμικές διαταραχές • Ούρα 24ώρου • UPCR με πρωινό δείγμα, • αρνητικό για πρωτεϊνουρίαέχοντας • δύο προηγούμενα θετικά • δείγματα Αποκλείστε Ορθοστατική Πρωτεϊνουρία

23. Λευκωματουρία διαγνωστική προσέγγιση(4) Αποκλείστε Παροδική Πρωτεϊνουρία Αποκλείστε Ορθοστατική Πρωτεϊνουρία Επίμονη μεμονωμένη λευκωματουρία Θετικό Dipstick Μικροσκοπική εξέταση ούρων

24. Λευκωματουρία διαγνωστική προσέγγιση(5)

25. Λευκωματουρία διαγνωστική προσέγγιση(6) eGFRκφ – σαφής αιτία και λευκωματουρία<1 gr: θεραπεύστε ανάλογα ΠΡΟΣΟΧΗσε ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη!!!! Ζητήστε : βυθοσκόπηση, προσεκτική μικροσκοπική εξέταση ούρων, αξιολογείστε τα χρόνια του διαβήτη… Η ΛΕΥΚΩΜΑΤΟΥΡΙΑ ΣΤΟΝ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΑΣΘΕΝΗ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΠΑΝΤΟΝΤΕ ΕΚΔΗΛΩΣΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑΣ

26. Ποιους παραπέμπουμε σε νεφρολόγο; ΟΛΟΥΣ !!!!! ΚΑΝΕΝΑ !!!!!

27. Πότε παραπέμπουμε σε νεφρολόγο; • Παθολογικό ίζημα ούρων • Γρήγορη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας • Νεφρωσικό σύνδρομο • UPCR>500 mg/g χωρίς εμφανή σαφή αιτιολογία • Λευκωματουρία που συνδυάζεται με έκπτωση νεφρικής λειτουργίας • Αφού αποκλείσουμε την παροδική ή την ορθοστατική λευκωματουρία, εκτός αν υπάρχει ένδειξη συστηματικού νοσήματος • Παραπέμπουμε τους διαβητικούς με την εμφάνιση της αλβουμινουρίας

28. Βιοψία νεφρού; • >3 g • <3g με έκπτωση νεφρικής λειτουργίας αγνώστου αιτιολογίας, χωρίς μείωση του μεγέθους των νεφρών • Παθολογικό ίζημα • Μεμονωμένη λευκωματουρία με σταδιακή άνοδο • Σπάνια σε <1 g, εκτός αν υπάρχει ένδειξη συστηματικής ή κληρονομικής νόσου Ακόμα και ασθενείς με πρωτεϊνουρία <2 g χωρίς έκπτωση νεφρικής λειτουργίας,παρουσιάζουν 20% κίνδυνο για ανάπτυξη ΧΝΝ σε 10 χρόνια Συστήνεται λοιπόν 6μηνη παρακολούθηση με γεν. ούρων,GFR και ΑΠ

29. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ • Τρόπος ελέγχου • λευκωματουρίας • Dipstick;; • UPCR/UACR • 24ωρησυλλογή • ούρων • Ποιους ελέγχουμε; • ΔΕΝ ελέγχουμετον γενικό πληθυσμό <60 ετών. • Ελέγχουμε όλες τις ομάδες υψηλού κινδύνου : ΣΔ τύπου Ι ( μετά τα 5 χρόνια), ΣΔ τύπου ΙΙ εξαρχής , ΑΥ, >60, κίνδυνος για ΧΝΝ, XNN, Συστηματικά νοσήματα , Μεταβολικό σύνδρομο Είναι απαραίτητο να ελέγχουμε τη λευκωματουρία • Ανίχνευση ΧΝΝ, έγκαιρα θεραπευτικοί χειρισμοί για την εξέλιξη της νόσου • Ομάδα υψηλού κινδύνου • Παρακολουθούμε αποτελέσματα αγωγής

30. ΣΔ Ι • ΣΔ ΙΙ • ΑΥ • Καρδιαγγειακή νόσος • Οικογενειακό ιστορικό ΧΝΝ • Μεταβολικό σύνδρομο • Χρήση νεφροτοξικών φαρμάκων • Συστηματικά νοσήματα ( ανοσολογικά ή φλεγμονώδη) • Ηλικία >60 Global Proteinuria Guidelines: Are We Nearly There Yet? ClinBiochem Rev . 2011 May; 32(2): 89–95.

31. Global Proteinuria Guidelines: Are We Nearly There Yet?ClinBiochem Rev. 2011 May; 32(2): 89–95.

32. Αλβουμινουρία

33. Αιτιολογία Σημασία Προγνωστική Αξία Θεραπευτικοί χειρισμοί Παραπομπή