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第 二 十 章 胃十二指肠疾病 病人的护理. 第 一 节 解剖生理概要. 第 二 节 胃十二指肠溃疡的 外科治疗. 消化性溃疡的病因. 胃酸分泌过多 胃粘膜屏障受损 幽门螺杆菌 其它因素. 消化性溃疡的临床特点. 典型的节律性、周期性上腹部疼痛，腹痛与进食密切相关， 可引起穿孔、出血或幽门梗阻等并发症。 十二指肠溃疡：餐后延迟痛、饥饿痛或夜间痛。抗酸药物能止痛，进食后疼痛可暂时缓解。压痛点多位于脐部偏右上方。 胃溃疡：进餐后疼痛不能缓解，甚至加重，抗酸药物疗效不明显。压痛点常位于剑突与脐间的正中线或略偏左。. 消化性溃疡的辅助检查. X 线钡餐检查
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消化性溃疡的病因 • 胃酸分泌过多 • 胃粘膜屏障受损 • 幽门螺杆菌 • 其它因素
消化性溃疡的临床特点 典型的节律性、周期性上腹部疼痛，腹痛与进食密切相关， 可引起穿孔、出血或幽门梗阻等并发症。 • 十二指肠溃疡：餐后延迟痛、饥饿痛或夜间痛。抗酸药物能止痛，进食后疼痛可暂时缓解。压痛点多位于脐部偏右上方。 • 胃溃疡：进餐后疼痛不能缓解，甚至加重，抗酸药物疗效不明显。压痛点常位于剑突与脐间的正中线或略偏左。
消化性溃疡的辅助检查 • X线钡餐检查 • 胃镜检查 • 胃酸测定
消化性溃疡的治疗 • 内科治疗 • 外科治疗 • 胃大部切除术 • 毕Ⅰ式胃大部切除术 • 胃空肠吻合术 • 毕Ⅱ式胃空肠吻合术 • Roux-en-Y吻合术 • 迷走神经切断术 • 迷走神经干切断术 • 选择性迷走神经切断术 • 高选择性迷走神经切断术
胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床特点 • 症状：突发性上腹部剧痛，呈刀割样或烧灼样，很快扩散至全腹，但以上腹为重。常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、四肢厥冷，呈一时性昏厥或休克。其后由于大量腹腔渗出液的稀释，腹痛略减轻，继发细菌感染后，腹痛可再次加重。 • 体征：急性病容，表情痛苦，不愿变换体位，腹式呼吸减弱或消失，全腹明显压痛和反跳痛，以上腹部最为明显，触诊腹肌紧张呈“木板样”强直；叩诊肝浊音界缩小或消失；听诊肠鸣音减弱或消失。随着腹腔感染加重，病人可出现发热、脉快，甚至肠麻痹、感染性休克。
胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断 • 病史和症状 • 体征 • X线检查：多数病人有膈下游离气体。 • 腹腔穿刺：可抽出白色或黄色混浊液体。 • 实验室检查：WBC计数和中性粒细胞比例增高。
胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗 • 非手术治疗：适于空腹状态下溃疡穿孔，症状轻，腹膜炎较局限；病人一般情况好，无明显中毒症状及休克；无出血、幽门梗阻及恶变等并发症。 • 禁食、胃肠减压 • 维持水电解质平衡 • 抗生素防治感染 • 手术治疗 • 穿孔修补术 • 彻底消除溃疡的手术
胃十二指肠溃疡大出血的临床特点 • 呕血和黑便：突然大量呕血和解柏油样大便为胃十二指肠溃疡出血的主要症状。 • 休克 • 纤维胃镜检查：可鉴别出血的原因和部位。 • 实验室检查：RBC、血红蛋白、红细胞比容均下降。
胃十二指肠溃疡大出血的治疗 • 非手术治疗 • 一般处理：卧床休息、吸氧、镇静等。 • 补充血容量 • 药物止血 • 急诊胃镜止血 • 手术治疗 • 胃大部切除术 • 贯穿缝扎术 • 迷走神经干切断加胃窦切除或加幽门成形术
胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的临床特点 • 进食后上腹部不适、饱胀感及阵发性胃收缩痛，随之出现食欲减退、恶心、嗳气带有酸臭味。 • 呕吐：为最突出的症状。呕吐物为宿食，呕吐量大，不含胆汁，呕吐后自觉胃部舒适，常自行诱发呕吐。 • 腹部体征：上腹部隆起，有时可见胃型和蠕动波，手拍上腹可闻振水声。 • 营养障碍 • 碱中毒：频繁呕吐引起。 • X线检查：可见胃扩大，张力减低，排空延迟。 • 内镜检查：可见胃内大量潴留的胃液和食物残渣。
胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的处理原则 • 纠正电解质紊乱和营养不良 • 禁食、胃肠减压和温盐水洗胃 • 手术： • 胃大部切除术 • 胃空肠吻合术加迷走神经切断术
胃癌的病因 胃癌的易患因素 • 胃的慢性疾病 • 胃溃疡 • 萎缩性胃炎 • 胃幽门螺杆菌 • 环境、饮食、遗传因素
胃癌的病理 • 部位：好发于胃窦部，其次为贲门部，胃体者少。 • 大体类型：早期胃癌、进展期胃癌。 • 组织学分型：腺癌、腺鳞癌、鳞癌、未分化癌、未分化类癌。 • 转移途径：直接蔓延、淋巴转移、血行转移、腹腔转移。 • 临床分期：国际抗癌联盟PTNM分期方法。
胃癌的临床表现 • 症状： • 上腹不适：暖气、返酸、食欲减退等。 • 上腹隐痛：常无明显规律性。 • 恶心、呕吐、进食哽噎感。 • 呕血和黑便 • 贫血、消瘦 • 体征：早期常无明显体征，可仅有上腹部深压痛；晚期可触及上腹部肿块，多呈结节状，质硬、略有压痛。出现肝脏等远处转移时可有肝肿大、腹水、锁骨上淋巴结肿大。直肠前凹种植转移时，直肠指诊可触摸到肿块。
胃癌的处理原则 • 手术治疗 • 根治性手术 • 姑息性手术 • 短路手术 • 其它治疗 • 全身治疗：化疗、生物免疫治疗、中医中药治疗等。 • 局部治疗：放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等。
术前护理措施 • 心理护理 • 饮食和营养 • 用药护理 • 急性穿孔病人的护理 • 合并出血病人的护理 • 合并幽门梗阻病人的护理 • 准备行迷走神经切除术病人的护理 • 术日晨置放胃管
急性胃穿孔病人的护理 • 严密观察生命体征、腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音等变化。 • 休克的护理。 • 禁食、胃肠减压。 • 输液，维持水、电解质平衡。 • 应用抗生素抗感染，预防和治疗休克。 • 作好急症手术准备。
合并出血病人的护理 • 观察生命体征、休克的表现及呕血、便血情况，并做好记录，判断出血量。 • 暂时禁食，出血停止后可进食流质或无渣半流质饮食。 • 情绪紧张者可给予适当镇静剂。 • 输血、输液、应用止血药，治疗休克和纠正贫血。 • 做好急症手术的各项准备。
合并幽门梗阻病人的护理 • 完全梗阻病人术前应禁食；非完全性梗阻者可予无渣半流食。 • 输液、输血，纠正营养不良及低氯、低钾性碱中毒。 • 术前3天，每晚用300~500ml温生理盐水洗胃。
术后护理措施 • 病情观察 • 体位 • 禁食、胃肠减压 • 镇痛 • 输液、应用抗菌素 • 饮食 • 活动 • 术后并发症的观察与护理
术后胃管的护理 • 妥善固定胃肠减压管，防止松动和脱出。 • 保持胃管通畅，使之持续处于负压引流状态，可用少量生理盐水冲洗胃管，防止胃管堵塞。 • 观察引流液的色、质和量。 • 口腔护理2次/日。 • 术后3~4天，胃肠引流液量减少，肠蠕动恢复后即可拔除胃管。
术后饮食的护理 • 拔除胃管当日可少量饮水或米汤。 • 第二日进半量流质饮食。 • 第三日进全量流质饮食。 • 第四日可根据病人情况进半流饮食。 • 第10~14日可进软食。 • 注意：少食牛奶、豆类等产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少量多餐，逐渐减少进餐次数，增加每次进餐量，直至恢复正常饮食。
术后胃出血 十二指肠残端破裂 胃肠吻合口破裂或瘘 残胃蠕动无力（胃排空延迟） 术后梗阻 倾倒综合征 碱性返流性食管炎 吻合口溃疡 营养性并发症 残胃癌 胃大部切除术后的并发症
术后梗阻的类型与特点 • 输入段梗阻 • 急性完全性输入段梗阻：突发上腹部剧痛，频繁呕吐，量少，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。 • 慢性不完全性输入段梗阻：进食后15-30分钟左右上腹突然胀痛或绞痛，喷射状呕吐大量含胆汁的液体，呕吐后症状消失。 • 吻合口梗阻：呕吐物为食物，不含胆汁。 • 输出段梗阻：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。
早期倾倒综合征的表现 • 胃肠道症状：上腹饱胀不适，恶心呕吐，肠鸣频繁，可有绞痛，继而腹泻。 • 循环系统症状：全身无力、头昏、晕厥、面色潮红或苍白、大汗淋漓、心悸、心动过速等。
早期倾倒综合征的防治 • 少量多餐。 • 避免过甜、过咸、过浓流质，宜进低碳水化合物、高蛋白饮食。 • 餐时限制饮水。 • 进食后平卧10~20分钟。
晚期倾倒综合征 • 表现：餐后2~4小时，病人出现心慌、无力、眩昏、出汗、手颤、嗜睡，甚至虚脱。病人有饥饿感，出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。 • 防治：饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例及少量多餐。
迷走神经切断术后并发症 • 吞咽困难 • 胃潴留 • 胃小弯坏死穿孔 • 腹泻
小 结 • 第一节 解剖生理概要 • 第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 • 临床特点、治疗 • 合并急性穿孔 • 合并出血 • 合并幽门梗阻 • 第三节 胃癌 • 病因、病理 • 临床表现、处理原则 • 第四节 护理 • 术前、术后护理措施 • 术后并发症的防治
复习思考题 • 简述消化性溃疡的临床特点。 • 消化性溃疡的常用治疗方法有哪些？ • 胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床特点与术前护理。 • 胃十二指肠溃疡急性出血的临床特点与术前护理。 • 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的临床特点与术前护理。 • 胃癌病人的临床表现。 • 胃大部切除术后常见的并发症有哪些？ • 术后梗阻的常见类型及特点。 • 早期倾倒综合征的防治方法。 • 胃十二指肠术后胃管的护理及饮食护理注意事项。
