Clinica Pinna Pintor 30.09.2010

1. Università degli Studi di Torino Ospedale Cardinal Massaia, Asti Dr.ssa Natascia Cerrato Dr.Domenico Caponi Università degli Studi di Torino Ospedale Cardinal Massaia, Asti Atrial fibrillation and thromboembolic risk: prevalence of symptomatic and clinically silent cerebral lesions Clinica Pinna Pintor 30.09.2010

2. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in the USA Miyasaka Y et al: Circulation 114: 119-125 2006

3. Epidemiology of Atrial Fibrillation Prevalence of atrial fibrillation is about 1– 2% and varies with age: after 50 yeras of age increases regularly up to 9% for patients over 80 years of age. Stewart S.et al. Heart 2001;86: 516 – 521 Go AS et al. JAMA 2001;285:2370–2375. Feinberg WM et al. Arch Intern Med 1995;155:469-473.

4. Persistente Long standing Permanente Parossistica Episodi che durano > 7 gg e che necessitano di un intervento farmacologico od elettrico per far cessare l’aritmia FA continua > 1 anno Episodi che durano  7 giorni, autorisolventesi Quando si decide di non procedere al ripristino del RS FibrillazioneAtriale HRS / EHRA / ECAS 2007 Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation

5. AF and the risk of STROKE Atrial thrombus / left atrial appendage

6. In AF patients exists an increased risk of stroke (5 times higher) or thromboembolic complications. AF and the risk of STROKE The association between stroke and AF increases with age. Wolf PA et al, Arch Intern Med.1987; 147: 1561-1564

7. La fibrillazione atriale è responsabile del 50% degli eventi ischemici cerebrali sintomatici di origine cardioembolica AF and the risk of STROKE The European Community Stroke Project, Maria Lamassa et al.Stroke .2001;32:392-398

8. 11112 Congestiveheart failureHypertension Age >75 yearsDiabetes mellitus PriorStrokeorTIA CHADS2 Expected stroke rate per 100 patient-years without antithrombotic therapy MODERATE LOW HIGH Gage, JAMA 2001; 285:2864-2870

9. LESIONI ISCHEMICHE CEREBRALI Clinicamente sintomatici Clinicamente silenti

10. Rotterdam Scan Study: results 1077 pts from 60-90 yrs 24% (259 pz) positive Ischemic lesions at the MRI 20% silent ischemia 2.4% symptomatic lesions 1.5% both Silent ischemia increases with the age female and hypertension Vermeer et al. Rotterdam Scan Study Stroke 2002

11. 2040pts53% females; mean age 62+/-9 y No evidence of clinical strokes Cerebral MRI Prevalence and correlates of silent cerebral infarcts in the Framingham offspring study • 10.7% silent cerebral lesions  84% single lesion  Silent lesions localized in the basal ganglia (52%), subcortical (35%) and cortical (11%). Das, R. et al. (2008). Prevalence and correlates of silent cerebral infarcts in the Framingham offspring study. Stroke; 39(11), 2929-35.

14. ISCHEMIE CEREBRALI SINTOMATICHE ISCHEMIE CEREBRALI SILENTI Prevalenza: 8-28% 5 volte > di quella di stroke Vermeer et al. Rotterdam Scan Study Stroke 2003

15. Fattori di rischio di ischemia cerebrale silente • Precedente stroke • Fibrillazione atriale • Età > 65 • Dimensione atrio sinistro > 50 mm • Ipertensione • Elevata pressione sistolica • Cardiomiopatia ischemica • Stenosi critica carotidea • Diabete • Elevati valori di omocisteina • Demenza • Fumo

16. 141 pazienti asintomatici con FA non valvolare 112 M (79%) 29 F Età media 68±10 FA persistente/permanente 69% Diametro atrio sinistro 4.6 ± 0.7 cm Ipertensione 43% Diabete mellito 18% Storia di IMA 13% CHF 24% Epidemiologic features of asymptomatic cerebral infarction in patients with non valvular atrial fibrillation Feinberg et al. Arch Intern Med 1990

17. Eseguita TC encefalo • 26% aree riferibili ad insulti ischemici • FATTORI DI RISCHIO: età < 65 dimensioni Asn < 50 mm Prevalenza ischemie silenti 11% età > 65 dimensioni Asn > 50 mm valenza ischemie silenti 52% Pre prevalenza in FA cronica 30 % prevalenza in FA parossistica 22% Feinberg et al. Arch Intern Med 1990

18. Silent Cerebral Infarction in Patients With Nonrheumatic Atrial Fibrillation SPINAF Substudy (Circulation, 1995) Popolazione  516 pazienti con fibrillazione atriale non reumatica (tipo non specificato: FA documentata con 2 ecg consecutivi a meno di 4 settimane di distanza)  46 soggetti: precedente ischemia cerebrale. Eseguita TC encefalo senza mdc per la definizione delle lesioni cerebrali Eseguito EcoDoppler TSA per escludere origine embolica da stenosi carotidea 14,7% LESIONI ISCHEMICHE CEREBRALI SILENTI 50% lesioni corticali ed estese 50% piccole e sottocorticali

19. Prevalenza ischemie cerebrali silenti nella popolazione con FA Limiti degli studi: • Popolazioni poco numerose • Popolazione con precedenti eventi ischemici sintomatici nei 3 mesi precedenti • Utilizzo della TC • Mancanza di classificazione neuroradiologica delle lesioni cardioemboliche • Non distinzione tra tipologia FA

20. aumento incidenza di eventi ischemici maggiori progressivo declino cognitivo demenza Yatsu FM, Shaltoni HM:Implications of silent strokes,Current atherosclerosis reports,2004

21. 1015 pazienti no malattia cerebrale sintomatica Età media 72 ±7 52% sesso femminile 72% ipertesi 7% DM 3% FA 16% fumatori 3 % TIA Vermeer et al. Stroke 2003

22. 1015 pazienti60- 90 anni no demenza no stroke età media 72.1±7.4 52% sesso femminile 51% ipertesi 7% diabetici 7% ASA 11% TAO RM encefalo Test neuropsicologici baseline e follow up (3.6 y) Vermeer SE et al, NEJM, 2003

23. il rischio di demenza è duplicato in pz con SBI Vermeer SE et al, NEJM, 2003

24. Peggioramento delle performance ai test neuropsicologici, precoce declino delle funzioni cognitive globali, deficit della velocità psicomotoria Vermeer SE et al, NEJM, 2003

25. Knecht S et al: EHJ 2008: 29.2125-2132

26. In stroke-free patients, atrial fibrillation represents a risk for cognitive impairment, hippocampal atrophy due to microembolic cerebral damage Knecht S et al: EHJ 2008: 29.2125-2132

27. 37025 pts from a Registry analyzed retrospectively: during a 5 year follow-up 27% developed AF and 4.1% dementia AF was found to be an independent risk factor for the development of cognitive decline and dementia. Bunch et al. Heart Rhythm 2010; 7: 433-437

28. Scopo dello studio • Valutare la prevalenza di eventi tromboembolici cerebrali silenti,mediante RM cerebrale, in pazienti con FA (candidati ad ablazione transcatetere o CVE) confrontati con un campione di CONTROLLI in ritmo sinusale, con anamnesi negativa per FA; • Confrontare le performance cognitive della popolazione con FA vs controlli

29. La RMN e la classificazione delle ischemie cerebrali silenti Sono state eseguite sequenze FLAIR T2-dipendenti e DiffusionWeighted Lesioni Cardioemboliche: Non cardioemboliche: Corticale Sostanza bianca sottocorticale > 5 mm < 5 mm Sostanza bianca paraventricolare > 5mm < 5 mm Nuclei della base Sede cerebellare Tronco encefalico Campo magnetico 1.5 Tesla

30. Perché abbiamo utilizzato RBANS ? MEMORIA IMMEDIATA ABILITA’ VISUO-SPAZIALI LINGUAGGIO ATTENZIONE MEMORIA DIFFERITA -RBANS (Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsycological Status) è un test neuropsicologico moderno, breve e completo per valutare differenti domini cognitivi. -Esiste una versione italiana validata. -Il livello di difficoltà è appropriato sia per soggetti normali sia per soggetti con deficit cognitivo moderato. Hobson V. , Hall J. et al , Int J Geriatr Psychiatry, 2009

31. Inoltre sono stati sottoposti a: • Anamnesi fisiologica e raccolta dati socio-demografici (scolarità) • Anamnesi patologica, farmacologica ed esame obiettivo cardiologico • Esame obiettivo neurologico ed ecocolordoppler TSA • Ecocardiogramma TT e/o TE • Scala di Beck • Mini Mental State Evaluation

32. Popolazione RMN RBANS 56,6% 57,7% 76,1% 73,8% 41,8% 53% 50,7% 50% 3,3% 7,2% 6,1% 5,1% 12,4% 16,9% 7,4% 6,4% 12,3% 24,3% 30% 12,8%

33. 402 Casi con RMN 122 Controlli con RMN p = 0,014 108 negativi per ICS 294 positivi per ICS 47 negativi per ICS 75 positivi per ICS p < 0,001 3 con LC esclusive 44 con LNC esclusive 28 con lesioni miste 31 con LC 72 con LNC 25 con LC esclusive 75 con LNC esclusive 194 con lesioni miste 219 con LC 269 con LNC

34. Punteggio medio RBANS totale e dei subtest in casi e controlli p <0,0001 p < 0,001 p =0,0067 p =0,0038 p =0,062 p =0,0012

35. N°di ICS medio e suddiviso per fasce di età Δ = 29,7% (p < 0,001)

36. Correlazione ischemie silenti e deficit cognitivo ISCHEMIE CEREBRALI SILENTI p = 0,014 p < 0,001 DEFICIT COGNITIVO FA p < 0,001

37. Conclusioni La prevalenza di ischemie silenti è maggiore nei pazienti affetti da FA, rispetto ai controlli in ritmo sinusale con anamnesi negativa per FA. I pazienti affetti da FA presentano un danno tromboembolico silente di origine cardioembolica significativamente maggiore rispetto ai controlli. I pazienti affetti da FA mostrano performance cognitive peggiori rispetto ai controlli, in particolare per capacità di memoria immediata e differita, abilità visuospaziali e linguaggio, indipendentemente da età, sesso, scolarità e comorbilità cardiovascolari. Coloro che presentano ischemie silenti alla RMN, indipendentemente dalla presenza di FA, mostrano un declino cognitivo maggiore rispetto a coloro che ne sono privi.

38. Grazie per l’ attenzione