肝癌射频消融策略研究及意义 (>3.5cm)

1. 肝癌射频消融策略研究及意义(>3.5cm) 陈敏华 杨薇 严昆 等 北京大学肿瘤医院

2. 立项背景 • 美国NCCN及日本肝癌学会已正式确定 局部 射频消融 (RFA) 为肝癌根治手段之一 • 国内外报道 仅适宜 ≤ 3-3.5 cm 肿瘤 尚未建立> 3.5 cm 肿瘤 RFA方案 • 中国非手术适应证者较大肝癌多 RFA难度大 故规范化方案策略研究对解决难题具重要意义

3. 本中心近期病例分析（ 2007.1-2010.5） 近三年共射频消融治疗313人次（253例 ） 其中HCC 185例、209人次 在本院射频前曾行以下治疗（73 ％） 介入、手术切除、肝移植 射频 、微波、PEI、伽马刀 等 显示目前肝癌治疗中综合治疗的作用

5. 表. RHCC 148例射频消融前治疗经历 52.7 % 2007.1-2010.5 北京大学肿瘤医院

6. 局部治疗复发原因分析 • 对肿瘤浸润范围及小卫星灶判断困难 • 大肿瘤未采用规范消融方案策略致残留 • 肿瘤侵犯血管或血供丰富 致热能量流失 • 肿瘤生物学行为及位置差等因素

7. 本研究目的 • 建立影像指导消融大肿瘤 方案及阻断血管策略 • 探讨治疗＞3.5 cm 肝癌应用价值及疗效

8. 病 例 资 料 （1） • 近七年 RFA治疗非手术适应证HCC 370 例 • 其中 172 例 176 灶 为本研究对象 • 肿瘤大小 3.5-7.0cm（4.7±0.9cm） 3.6-5.0cm 108灶 5.1-7.0cm 68 灶（38.6%） 男 142 例 女 30 例 平均年龄 60.3岁（范围 24-84岁）

9. 病 例 资 料 （2） • 单发116例 多发56例 （32%） • 肝功能 Child-Pugh- A级 104 例 B 级 68 例（39.5%）

10. 一、治疗方案 • 消融前采用 超声造影 (CEUS) 精确界定肿瘤浸润范围及小卫星灶 • 设定多灶重叠消融方案 • 指导消融 获一次性整体适形灭活效果 M.H. Chen, W, Yang, et al. Clinical Radiology. 2007;752-760

11. 男，48 岁,肝占位TACE后 AFP 1200 治疗前增强CT 肿瘤活性，边界不清

12. US: 右叶类圆形占位 4.8 cm CEUS： 动脉期增强区增大 呈楔形 6 cm

13. 超声引导下 RF 球灶肿瘤 消融邻近肝表面 肿瘤浸润区域

14. 1年后CT： 肿瘤缩小 无活性 生存已超过 3 年

15. 灵敏判断确认活性区再次RFA 可准确引导 定位布针CT、MR 判断残留活性灵敏 但不易准确定位 超声造影对治疗复发癌的作用

16. 70岁 男，HCC手术及 RFA后1年复发 CT示 4cm增强复发癌（▲）

17. 肝S8 区原病灶呈多结节状，活性区不明（↑)

18. CEUS 清晰显示部分病灶坏死（↑） 其旁强化活性区域（▲）范围显示清晰

19. 即刻行再次RFA共消融4个灶

20. RFA后1个月CT 复发灶完全消融无活性 18个月后CT： 无活性 患者存活至今 3 年

21. 治疗效果 • CEUS 成功率 92.7％( 102 /110 ) 对照组 成功率 84.1％ ( 90 /107 ) P < 0.05 • CEUS组 肿瘤新生率 10.4% 对照组 肿瘤新生率 25.0 % p=0.016

22. 二、大肿瘤消融方案研究 计算设计不同大小肿瘤 多灶重叠消融方案模式 ﹡ 类球体计算方案 ﹡ 椭球体及不规则体计算方案（略） M.H. Chen, W,Yang, et al. Radiology. 2004;232:260-271

23. 大肿瘤消融方案内容 • 最少 消融灶数目计算 • 科学 消融定位模式 • 合理 消融操作程序 M.H. Chen, W,Yang, et al. Radiology. 2004; 232:260-271

24. 表. 类球体肿瘤多灶重叠消融方案 治疗范围(cm) 消融灶数目 定位模式 消融程序 4.6 ~ 4.9 3 三点重叠1 / 1 / 1 5.1 ~ 5.3 4 正四面体3 / 1 5.4 ~ 5.6 5 正三棱柱3 / 1 / 1 5.7 ~ 6.1 6 正四棱柱4 / 1 / 1 6.2 ~ 6.4 7 正五棱柱5 / 1 / 1 6.5 ~ 6.6 8 正六棱 柱6 / 1 / 1 6.7 ~ 7.5 12 正十二面体6 / 3 / 3 Chen MH, et al. Radiology 2004; 232: 260-271.

25. HCC病例 5.3×5.2cm 正五棱柱法布针

26. 在肿瘤最大切面设5个布针点 在肿瘤头尾两侧设 6、7 布针点

27. RFA中

28. 1个月 CT 消融区未见活性 5个月后肿瘤缩小 无活性 追踪 5 年无复发

29. 技术进展 近年来仪器及消融技术发展迅速 • 美国RITA . Cool-tip 均扩大了一次性 消融范围 ( 5-6cm ) • 德国 Celon双电极组合针一次性 可获 6.5 cm消融范围 ( 35分钟 ) --迎来了有效灭活 4-5.5cm肿瘤的机遇

31. 三针同步消融 Tu: 5.7 X 5.2cm

32. 超声定位布三针

33. 24hCT:消融范围7X6cm 4个月后5.5x4.5cm无活性

34. 三、富血供肿瘤个体化治疗： 建立治疗原则及新技术策略采用CEUS判断疗效、指导治疗 Chen MH, W, Yang, et al. JVIR 2006;17: 671-683. Chen MH, W, Yang, et al. Abdominal Imaging 2007;17:567-595.

35. 治疗策略－阻断血供 先消大肿瘤血供防止热流失 采用经 皮阻断荷瘤动脉新技术： ﹡彩超引导经皮阻断荷瘤动脉（PAA）+ RFA ﹡经皮经肝荷瘤动脉栓塞（PAE）+ RFA

36. 1. PAA－经皮消融阻断荷瘤血管 垒加重叠凝固法-- 高能量 2~3个小灶 消融血管入口区域 阻断肿瘤荷瘤血供 ＋ 即刻 RFA Chen MH, Yang W, et al. JVIR 2006; 17: 671-83. Chen MH, Yang W, et al. Abdominal Imaging 2007;17:587-95.

37. 女，49岁，HCC，因对造影剂过敏不宜行TACE （中） 瘤周主荷瘤动脉根部（↑）最高流速35cm/s （右）PAA前CEUS 肿瘤团状增强（↑） （左）病灶4.3x3.1cm

38. （左）彩超引导下PAA穿刺达主荷瘤血管入口区域消融（左）彩超引导下PAA穿刺达主荷瘤血管入口区域消融 （中、右）对荷瘤血管区域行三个小球灶重叠消融

39. （左）PAA后即刻CEUS 病灶灌注缺失呈“日全食”征（一过性缺血） （右）彩超：荷瘤血管阻断，瘤周瘤内血流消失

40. PAA后消融肿瘤整体 治疗后CEUS 肿瘤消融区动脉期灌注缺失 形态不规则，边界不规整 周边有增强的反应带

41. 1个月CT肿瘤病灶无活性 消融区近旁荷瘤血管被阻断（↑）

42. 治 疗 效 果

43. 早期灭活率 • 总体 达 91.5% （161/176灶） • 3.6~5.0 cm肿瘤 93.5%（101/108灶） • 5.1~7.0 cm 达 88.2%（60/68灶） 两者间无统计学差异（P=0.222）

44. 长期疗效 • 随访6~86月，平均28个月 • 肿瘤局部复发率为17.6 %（31/176灶） • 肝内新生率41.3%（71/172例）

45. 表 3、 172 例 HCC RFA生存期 生 存 率（％）

46. 3.6- 5 cm 肝癌 肿瘤 5.1-7 cm肝癌 不同大小肿瘤生存曲线比较 >5cm肿瘤生存率 低于3.6-5cm肿瘤的趋势（P=0.174）

47. 结 论 • 本方案策略有助于提高较大肝癌 、难治肝癌 RFA 疗效 • 方法简便有效、易操作 、拓展 RFA 适应证 • 为我国非手术适应证肝癌者提供有效治疗手段 • 临床 需求大 , 具有推广应用意义

48. 欢迎指导