Download
1 / 37
370 likes | 530 Views
پزشکی را دیدند که هر گاه به گورستان می رسید روی خود را می پوشانید. از او سبب این کار را پرسیدند. گفت: از مردگان این گورستان شرم دارم. زیرا از کنار هر کدام که می گذرم می بینم از من صدمه دیده و داروی مرا خورده و مرده است! برگرفته از کتاب قصه های جامی اثر سید علی محمد رفیعی، نشر دانش ص.
E N D
پزشکی را دیدند که هر گاه به گورستان می رسید روی خود را می پوشانید. از او سبب این کار را پرسیدند. گفت: از مردگان این گورستان شرم دارم. زیرا از کنار هر کدام که می گذرم می بینم از من صدمه دیده و داروی مرا خورده و مرده است! برگرفته از کتاب قصه های جامی اثر سید علی محمد رفیعی، نشر دانش ص
FIRST DO NO HARM
آمارخطاهاي پزشكي Medical Errors statistics • انجمن پزشكي آمريكا IOM(Institute of medicine): مرگ سالیانه 225000هزارنفر و آسيب جدي 500 هزارنفر وخسارت 63/7 ميليون دلار كه 17 ميليون آن قابل پيشگيري است • تعداد كل مرگ ناشي از خطاهاي پزشكي برابرسقوط 6 جت جنگي در روز است • 10% موارد بستري منجربه رويدادهاي نامطلوب خواهد شد كه نيمي ازآنها قابل پيشگيري هستند . • 13% از ويزيت پزشكان نتايج تست هاي آزمايشگاهي ناديده گرفته مي شود . • 59% ازبيماران خدمات مشابه تكراري مي گيرند كه باعث هزينه اضافي مي شود . • 70% از Adverse Events ها قابل پيشگيري است . • 6% ازAdverse Events ها بشكل بالقوه قابل پيشگيري است . • 24% از Adverse Events ها غيرقابل پيشگيري است . • 8.هرسال 160 هزارخطاي اشتباهات اطلاعات شخصي درآزمايشگاهها اتفاق مي افتد
مدیریت ریسک (خطر) چیست؟ مسئولیت آن در سازمان شما با چه کسی است؟
ریسک در بهداشت و درمان چگونه است؟ Error problem QuIC Report to the President: Doing What Counts For Patient Safety (2000). www.bmjpg.com/thu27/m9_1.ppt
تعاریف • مخاطره - هر وضعیت واقعی یا بالقوه که می تواند باعث صدمه ، بیماری یا مرگ افراد ،آسیب یاتخریب یا از دست دادن تجهیزات ودارایی سازمان شود • ریسک- احتمال مخاطره یا عواقب بد ، احتمال قرار گرفتن در معرض آسیب • شدت– نتیجه قابل انتظار از لحاظ درجه صدمه ، آسیب به اموال ، و یا دیگر موارد مضری که می تواند اتفاق بیفتد
مدیریت ریسک در حوزه سلامت تعریف: • انجام فعالیت های بالینی و اداری برای شناسایی ، ارزیابی ، و کاهش خطر آسیب به بیماران ، کارکنان ، و ملاقات کنندگان و خطر از دست دادن خود سازمان (Joint commission, 2007)
مدیریت ریسک در مراقبت سلامت مدیریت خطر : شناسایی ، بررسی ، تجزیه و تحلیل ، و ارزیابی خطراتو انتخاب با صرفه ترین روش :تصحیح ، کاهش یا حذف خطرات قابل شناسایی
چرا مدیریت ریسک یک استراتژی موثر برای کاهش آسیب است؟ • شواهد مثبت از دیگر صنایع در معرض خطر زیاد High Reliability Organizations(HROs) مانند پالایشگاهها و نیروگاههای هسته ای و صنعت هوانوردی • استراتژی های مؤثر با تمرکز بر رویکرد مهندسی عوامل انسانی
رویکرد مدیریت ریسک • رویکردهای "واکنشی" و ”پیش گیرانه” • آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده است (واکنشی - Reactive) • جلوگیری از خطرات بالقوه که در خدماتی که مراکز درمانی ارائه می کنند تاثیر می گذارد (پیش گیرانهProactive - )
7 مرحله در فرایند مدیریت ریسک • زمینه سازی • شناسایی ریسک • تحلیل ریسک • ارزیابی ریسک • استراتژی جهت کاهش، حذف و یا انتقال ریسک • بررسی ونظارت مداوم • ارتباطاتموثر و مشاوره
کدام یک از منابع اطلاعاتی را برای شناسایی خطرات استفاده کنیم؟ • تجارب قبلی • افراد با تجربه در سازمان • اسناد و مدارک ، گزارش ها ، پروتکل ها ، روش های اجرایی، برنامه ها ، آموزش ،... • بازرسی ، ممیزی داخلی ، هشدارها، حوادث و سوانح ثبت شده، شکایات... • مصاحبه ها ، نظرسنجی ها ،...
Risk Treatment:استفاده عاقلانه از نوآوری و خلاقیت در مدیریت خطرات
http://www.thinkreliability.com/Root-Cause-Analysis-CM-Basics.aspxhttp://www.thinkreliability.com/Root-Cause-Analysis-CM-Basics.aspx
تجزیه و تحلیل علت ریشه ای حوادث (RCA) • روش تحقیقی که اجازه می دهد تا سازمان با روش گذشته نگر به شناسایی عوامل اساسی خطاها بپردازد و دریابد چرا برخی نتایج رخ داده اند • همچنین می تواند در تحلیل رویداد های ”نزدیک بود که ” Near missesمورد استفاده قرار گیرد
هدف از تجزیه و تحلیل علت ریشه ای • به منظور اگاهی ازاینکه : چه اتفاقی افتاده است؟ چرا اتفاق افتاد است؟ چه کاری می تواند برای جلوگیری از وقوع آن در آینده انجام شود • تمرکز بر فرایند و سیستم ها به جای عملکرد فردی
فرایند تجزیه و تحلیل علت ریشه ای • سازماندهی تیم • جمع آوری اطلاعات • تعریف رویداد • تعیین علل سطحی • شناسایی علل ریشه ای • شناسایی استراتژی های کاهش خطر • استقراراستراتژیها • ارزیابی اثربخشی اقدامات صورت گرفته
RCA Techniques • 5 Whys • Safeguard analysis • Change analysis • Causal factor tree analysis • Failure mode and effects analysis • Ishikawa diagram (the fishbone diagram or cause and effect diagram) • Fault tree analysis
نمونه ای از 5 چرا بلیط پارکینگ I have just been given a parking ticket Why ? Parked in a 10 minute max parking zone and time expired Why ? Held up in a queue at the local bakery Why ? The till was inoperative Why ? Till had not been serviced by manufacturers Why ? Bakery had forgotten to extend maintenance contract Root Cause
مثالی از مدیریت خطر در رابطه با ایمنی بیمار on 2 May 2oo7 نه (9) راه حل ایمنی بیمار • the WHO World Alliance for Patient Safety (WAPS) in collaboration • with WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions
9 راه حل ایمنی بیمار • توجه به داروهای با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگیری از خطای دارویی Look-alike, sound-alike medication names • توجه به مشخصات فردی بیمار جهت جلوگیری از خطا patient identification • ارتباط موثر در زمان تحویل بیمار communication during patient hand-overs • انجام پروسیژر صحیح در محل صحیح بدن بیمار performance of correct procedure at correct body site
9 راه حل ایمنی بیمار • کنترل غلظت محلول های الکترولیت control of concentrated electrolyte solutions • اطمینان از صحت دارو درمانی در مراحل انتقالی ارایه خدمات assuring medication accuracy at transitions in care • اجتناب ازاتصالات نادرست سوند و لوله ها avoiding catheter and tubing misconnections
9راه حل ایمنی بیمار • استفاده صرفا یکباره از وسایل تزریقات single use of injection devices • بهبود بهداشت دست برای جلوگیری از عفونت مرتبط با مراقبت های سلامتی improved hand hygiene to prevent health care-associated infection
چه بايد بكنيم؟ • ايجاد فرهنگ مناسب در سازمان و جامعه: • نگرش سيستميك به حوادث ناخواسته درماني (96% اين وقايع منشا سيستميك و 4% فردي دارند) كه ما مديران بايد وظيفه خود را در اين خصوص ايفا نماييم و زمينه هاي بروز اين وقايع ناخواسته را به حداقل برسانيم. • ايجاد فرهنگ عاري از سرزنش سازنده در سازمان تا كاركنان با شجاعت وقايع را گزارش و در يافتن راه حل مشاركت كنند. • حمايت از كاركنان و اثبات توجه به نقش ايشان • مشكلات را با بيماران و خانواده شان در ميان گذاشته به حرفشان گوش كنيم و در مراحل بهبود فرايند مشاركتشان دهيم.
چه بايد بكنيم؟ • ايجاد سيستم گزارش دهي-يادگيري: • در سازمان ضمن ايجاد بستر و فرهنگ مناسب و دركنار ايجاد ساز وكار مناسب، كاركنان را به گزارش حوادث مستحدثه ولو به شكل ناشناس ترغيب كنيم. • با مشاركت كاركنان، گزارش وقايع به طور فعال و موثر مورد تجزيه و تحليل عليتي قرار گرفته، نتايج در رفع زمينه هاي خطا و اصلاح فرايند هاي مربوط مورد استفاده قرار گيرند. (Root Cause Analysis)
برنامه هاي معاونت درمان وزارت بهداشت • ایمنی بیمار از ارکان اساسی مورد پایش در اعتباربخشی مراکز درمانی می باشد. • شروع آموزش بيمارستانهاي كشور با برگزاري كارگاهها (250 مركز آموزشي/درماني تاكنون) • تدوين شاخصهاي كشوري ايمني بيمار (به منظور پايش ايمني بيمار در سطح ملي) • شروع تدوين گايدلاينها • طراحي سيستم گزارش گيري كشوري بر مبناي وب • برنامه هاي كشوري ”جراحي ايمن“ و ”بهداشت دست“ • ورود مبحث ایمنی بیمار به کوریکولوم آموزشی • برنامه بيمارستانهاي دوستدار ايمني بيمار(PSFHI)
انتظارات از دانشگاههاي علوم پزشكي • حمایت و پایش اجرا و پیشرفت برنامه در بیمارستانهای تابعه • جلب مشارکت درون بخشی (اداره پرستاری، معاونت دارو غذا، تجهیزات پزشکی و ...) و برون بخشی (نظام پزشکی، پزشکی قانونی، نظام پرستاری و ...) • تشکیل کمیته راهبردی ایمنی بیماردر سطح دانشگاه • گسترش فرهنگ ایمنی بیمار در مراکز درمانی تابعه • پیگیری و پایش اجرای دستورالعملهای ابلاغی در خصوص ایمنی بیمار (همانند جراحی ایمن و بهداشت دست) • توجه به آیتمهای ایمنی بیمار در بازدیدهای نظارتی • معرفی رابط ایمنی بیمار برای هر دانشگاه
خدایا چنان کن سرانجام کار تو خشنود باشی و ما رستگار
