第十七章 心脏除颤、复律与起搏

1. 第十七章 心脏除颤、复律与起搏 牡丹江医学院麻醉重症医学系

2. 目 录 概述 心脏除颤 心脏电复律 心脏起搏 课后思考题

3. 心脏的有效泵血功能有赖于心肌纤维有规律、协同一致的收缩和舒张以及心脏传导系统正常的传导。对于那些用药物治疗难以纠正的心律失常及紧急情况下，心脏除颤、复律与起搏是一种应急和有效的治疗措施。心脏的有效泵血功能有赖于心肌纤维有规律、协同一致的收缩和舒张以及心脏传导系统正常的传导。对于那些用药物治疗难以纠正的心律失常及紧急情况下，心脏除颤、复律与起搏是一种应急和有效的治疗措施。

4. 第一节 心脏除颤 • 心跳骤停时最常见的心律失常是心室纤颤(ventricular fibrillation, VF)，不及时处理数分钟之内即可能转为心脏停搏。终止室颤最有效的方法是电除颤(defibrillation)。

5. 一、心脏除颤的原理及除颤器 • 心室纤颤的产生机制 主要是异位起搏点自律性增高和折返激动等因素，造成心肌极化不协调，心室呈不规则蠕动。

6. 电除颤的原理是选用一适当强度的电流冲击心脏，使全部心肌在瞬间内同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶，消除异位心律，为自律性最高的起搏点（通常是窦房结）重新下传冲动、恢复有效心搏创造条件。电除颤的原理是选用一适当强度的电流冲击心脏，使全部心肌在瞬间内同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶，消除异位心律，为自律性最高的起搏点（通常是窦房结）重新下传冲动、恢复有效心搏创造条件。

7. 几乎无手术禁忌证 麻醉风险增加 Off Pump CABG

8. cardiopulmonary resuscitation (CPR) 胸外心脏按压 CPR 开胸心脏按压

9. 除颤器准备 defibrillator

10. 心 脏 按 压 及 电 除 颤

11. 对除颤器性能的基本要求是： • 1、能将50Hz的交流电转变为4～7kV的高压直流电贮存在16～32UF的电容器中，在2～4ms以内向心脏放电，电功率可达360～400J； • 2、非同步除颤可在任何时间放电，以迅速消除室颤； • 3、同步触发性能良好。

12. 除颤器不仅用于除颤，还可用于心脏电复律。此时，放电脉冲应落在心电图R波的下降支上，因为从R波下降支至T波开始为绝对不应期，对病人较安全。除颤器不仅用于除颤，还可用于心脏电复律。此时，放电脉冲应落在心电图R波的下降支上，因为从R波下降支至T波开始为绝对不应期，对病人较安全。 • 因此，除颤器必须具有识别R波并由R波触发放电的同步触发功能，以避开心室易损期。

13. 二、心脏除颤的方法和注意事项 • （一｝除颤时机 • 早期除颤：是指在社区内患者，5min内完成电除颤；在医院中在3min内给予除颤。只要具备除颤条件，必要时可盲目除颤。

14. 时机： ①发现室颤或心跳骤停2min内可立即除颤； ②心跳骤停未及时发现者，在基础生命支持2min后即行除颤。

15. 室颤分为粗颤和细颤。任何情况下，如不能将细颤变为粗颤，除颤则无效。积极有效的心脏按压、肾上腺素的应用、纠正酸中毒等措施有助于转为粗颤。室颤分为粗颤和细颤。任何情况下，如不能将细颤变为粗颤，除颤则无效。积极有效的心脏按压、肾上腺素的应用、纠正酸中毒等措施有助于转为粗颤。

16. 药物（利多卡因、溴苄胺、奎尼丁及β-受体阻滞药）可以预防室颤或室速，但一旦发生则单凭药物不可能使其终止，药量过大反可能使心脏转为难以处理的无搏动状态。因此，利多卡因等只能适量使用以改变室颤阈值，作为电除颤的辅助用药。药物（利多卡因、溴苄胺、奎尼丁及β-受体阻滞药）可以预防室颤或室速，但一旦发生则单凭药物不可能使其终止，药量过大反可能使心脏转为难以处理的无搏动状态。因此，利多卡因等只能适量使用以改变室颤阈值，作为电除颤的辅助用药。

17. （二）方法 • 1、胸外电除颤步骤如下： (1)打开除颤器电源，选择非同步除颤方式； (2)按3J/kg电能充电； (3)在电极板上涂满导电胶，两电极分别紧压在右胸上部锁骨下和左乳头外侧腋前线胸壁相当于心尖区；

18. (4）病人不应与人或金属物体接触； (5)暂停胸外心脏按压，在人工呼气末按下放电钮除颤，观察ECG，继续行心肺复苏术； (6) lmin后若室颤持续存在，可将电能增至5J/ kg，再次除颤和用药。 • 一般首次除颤电能成人为200J，第二次300J，第三次加至360J；小儿为1～2J/kg。

19. 2、胸内电除颤 (1)切开心包，暴露心脏； (2)除颤器的准备同胸外除颤； (3)胸内除颤电极板分别置于心脏的两侧或前后并夹紧； (4)电击能量成人通常为20-30J，一般不超过70J；小儿5-20J。

20. 电击后5s内心电显示心搏停止或无电活动均可视为电除颤成功。电击后5s内心电显示心搏停止或无电活动均可视为电除颤成功。

21. （三）注意事项 • 1、胸外电除颤时，尽可能降低胸壁的电阻抗。涂抹导电胶，适当用力将电极板紧压在胸壁上（10kg／电极），并在呼气末状态放电除颤。 2．对于有植入性起搏器的患者，应把电极板放在距起搏器至少10 cm处。

22. 3、遇有除颤不成功者，不应盲目反复电击，需找原因：3、遇有除颤不成功者，不应盲目反复电击，需找原因： （1）室颤时间长短； （2）心肌缺血缺氧的程度； （3）内环境紊乱，如酸中毒、低钾或高钾血症 （4）心脏大小和体重，可能与电击能量有关； • （5）电极局部的阻抗。

23. 三、植入性心律转复除颤器 • 大量研究发现，猝死的主要原因是恶性室性心律失常，及时除颤复苏成功率极高。植入性心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）是当前最有效的治疗严重室性快速心律失常，防止猝死的手段，每年全球约有万名患者植人ICD。

24. 第二节 心脏电复律 • 心脏电复律（cardioversion)与心脏电除颤一样，也是用电击心脏的方法使心律失常转变为窦性心律，两者作用机制相同。具有同步放电功能的除颤器即为电复律器，但习惯上仍称为除颤器。

25. 复律和除颤的区别在于： • 1、治疗的适应证不同 复律用于治疗快速性心律失常。除颤仅用于室颤和室扑的治疗。 2、放电方式不同 复律通过病人心电图R波来同步触发放电，仅在心动周期的绝对不应期电击，以避免诱发心室颤动，而除颤则是随机的非同步放电方式。 3、所需电击能量不同

26. 一、适应证 • （一）心房纤颤 • 房颤是选用同步直流电复律中最常见的一种心律失常。电复律即刻成功率在70%～96%。

27. 房颤电复律适应证选择上主要有两大类：1.慢性房颤合并室率快、症状明显，或房颤引起心衰，洋地黄不能控制室率； 2.心脏手术后新近发生的房颤，或房颤发生的时间在半年以内。

28. 1、房颤的病史＜1年，既往窦性心率不低于60次／min;1、房颤的病史＜1年，既往窦性心率不低于60次／min; 2、房颤后心衰或心绞痛恶化和不易控制； 3、房颤伴心室率快且药物治疗效果不佳；

29. 4、原发病已得到控制而房颤仍持续存在，如甲状腺功能亢进； 4、原发病已得到控制而房颤仍持续存在，如甲状腺功能亢进； 5、风心病瓣膜置换或修复后3～6个月以上，先心病修补术后2～3个月以上房颤不消失。 6、预激综合征伴发房颤。

30. （二）心房扑动 • （三）药物治疗无效伴有血流动力学不稳定的室性心动过速 （四）室上性心动过速 • 多数不需要首选电复律，应根据情况首选兴奋迷走神经方法或药物终止方法，仅极少数因持续时间过久出现心衰或休克征象可选择电复律。

31. 二、禁忌证 • 1、伴有高度或三度房室传导阻滞及考虑有病态窦房结综合征； • 2、房颤伴洋地黄中毒，或洋地黄中毒引起的房颤； • 3、心功能极差，心胸比＞55％，年龄大和病史长，复律的机会少；

32. 4、严重水、电解质紊乱，尤其是低血钾病人；4、严重水、电解质紊乱，尤其是低血钾病人； 5、感染和风湿活动没有控制者； 6、不能耐受预防复发的药物如胺碘酮、普罗帕酮等。

33. 三、并发症 • 电复律的并发症常与所用电量大小有关。主要有心律失常、心肌损伤、低血压、急性肺水肿、肺动脉栓塞和体循环栓塞、皮肤灼伤等。

34. 四、使用方法及注意事项 1、电复律前药物准备①应在电复律前几天给予抗心律失常药，以防复律后房颤复发并可提高电复律的功率和减少所需电能。

35. 抗心律失常药有奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮或胺碘酮。胺碘酮致心律失常的发生率最低。低剂量胺碘酮(200mg/d)的疗效与患者的耐受性均比较好；抗心律失常药有奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮或胺碘酮。胺碘酮致心律失常的发生率最低。低剂量胺碘酮(200mg/d)的疗效与患者的耐受性均比较好；

36. ②一般应先用洋地黄控制心室率，改善心脏功能，如患者正在服用洋地黄类药物，复律前1-2d应停用；②一般应先用洋地黄控制心室率，改善心脏功能，如患者正在服用洋地黄类药物，复律前1-2d应停用；

37. ③抗凝治疗预防栓塞并发症。栓塞的发生率为1%～3%。房颤持续不超过2d，不需抗凝治疗，否则应在复律前接受3周华法令治疗，心律转复后继续3～4周。紧急复律治疗可选用静注肝素抗凝。③抗凝治疗预防栓塞并发症。栓塞的发生率为1%～3%。房颤持续不超过2d，不需抗凝治疗，否则应在复律前接受3周华法令治疗，心律转复后继续3～4周。紧急复律治疗可选用静注肝素抗凝。

38. 2、复律前禁食6h以上（紧急复律除外）。 3、准备好复苏设备及药品，备好氧气，开放静脉通路，监测ECG和血压及SPO2。 4、电复律的麻醉原则为镇静、遗忘、消除电击恐惧，辅以镇痛。

39. 5、选择同步放电方式，电能选择：房扑50～100J、房颤、室上速100～150J，室速100～200J。重复进行时，应间隔3min以上，3～4次后不应再继续。5、选择同步放电方式，电能选择：房扑50～100J、房颤、室上速100～150J，室速100～200J。重复进行时，应间隔3min以上，3～4次后不应再继续。

40. 第三节 心脏起搏 • 人工心脏起搏（artificial cardiacpacing）是用人工脉冲电流刺激心脏以启动心搏，从而代替心脏自身起搏点。主要用于治疗缓慢性心律失常，也用于抑制快速性心律失常，若心肌已丧失兴奋-收缩特性，则起搏无效。

41. 一、起搏器的构造和分类 • 起搏器（pacemaker)由脉冲发生器、电源、电极及导线组成。 • （一）起搏器命名代码 • 为了统一心脏起搏器的命名，北美起搏与电生理协会（NASPE）和美国起搏与电生理组（BPEG）所提出的起搏NBG五位编码已为国际公认。

42. （二）起搏器性能分类 • 1、非同步起搏器 • 2．同步起搏器

43. (1) P波同步（心房同步）型：包括P波触发型和P波抑制型。 (2) R波同步（心室同步）型：R波触发型和R波抑制型。 (3）顺序起搏器： • (4)程控型起搏器：

44. （三）电极及导线 • 有缝在心外膜上、植入心肌和植入胸壁的多种电极。最多用的还是心内膜电极，又称导管电极。脉冲发生器通过导线将电脉冲发放至心脏，心脏发生的心房或心室电兴奋经导线传回脉冲发生器并被感知，实现脉冲发放与P波或R波的同步性。 • （四）电源 携带式起搏器可随时更换电池。埋藏式起搏器用锂-碘电池，其寿命为8～12年 • 。

45. 二、适应范围 • （一）临时性起搏器 • 指起搏时间在4周以内者。凡有明确或可能纠正病因的缓慢性心律失常均可临时起搏： • 1、急性心肌炎引起的II度、Ⅲ度房室传导阻滞并阿-斯综合征发作，药物治疗无效者；

46. 2、急性心肌梗死并高度或完全性房室传导阻滞致心动过缓； 2、急性心肌梗死并高度或完全性房室传导阻滞致心动过缓； 3、药物中毒，电解质紊乱所致心脏阻滞； 4、心脏手术后可能系水肿、炎症所致的完全性房室传导阻滞； • 5、有高度房室传导阻滞或窦房结功能不全患者，外科手术期间保护性应用。

47. （二）永久性起搏器 • 1、伴有症状的病态窦房结综合征； • 2、完全性房室传导阻滞伴阿一斯综合征； • 3、双束支或三束支传导阻滞，症状明显者； • 4、手术损伤传导系统引起不可逆性房室传导阻滞；

48. 5、药物治疗无效、反复发作的快速型心律失常，顽固性快速心律失常； 6、三腔起搏器治疗扩张型心肌病充血性心衰其理论基础是充血性心力衰竭的患者往往伴有传导系统病变，表现为室内传导阻滞，左束支传导阻滞、Ⅰ度房室传导阻滞。由于左、右心室电激动不同步，导致二尖瓣反流，左心室射血分数降低，心功能不全，对此类患者可考虑采用双心室三腔（右心房＋左、右心室）起搏治疗。

49. 三、起搏器的使用 • （一）起搏器的植入方法 • 1、经静脉心内膜起搏 起搏电极从头静脉、锁骨下静脉放置。永久性起搏器的安装与ICD相同。临时性起搏，尚可从股静脉、颈内静脉插入。一般情况下应在X线透视下插管，安装完毕后应摄片确定导管的位置。

50. 2、静脉外起搏法经静脉外途径起搏方法较多，均用于临时性起搏，可根据实际情况选用。2、静脉外起搏法经静脉外途径起搏方法较多，均用于临时性起搏，可根据实际情况选用。