Malé kroky, dlouhá cesta

1. Malé kroky, dlouhá cesta práce s manuály na stacionáři PPP Jan Soukup, Hana Papežová Psychiatrická klinika 1.LF UK a VFN, Praha Centrum pro poruchy příjmu potravy

2. Stacionář PPP • denní stacionář po-pá 8.00 – cca 14.00 • věk 18+, kapacita max. 12 pac., ideálně 8-10 • jídelní režim (snídaně, svačina, oběd), cvičné nákupy, plánování, práce s jídelníčky • ter. skupiny: edukační + KBT, dynamické, tématické, svépomocné • komunity, relaxace, ergoterapie, práce s deníkem • práce s manuály: polostrukturovaný dotazník, dosahování změny

3. Práce s manuály – hlavní teoretická východiska • motivační rozhovory celkový styl, práce s ambivalencí, techniky (Miller, Rollnick, 2003; Papežová, 2000; Papežová, Uher, 2001) • kognitivně behaviorální terapie techniky plánování a realizace plánů (Možný, Praško, 1999) • transteoretický model změny koncept fází změny; nutnost přizpůsobit intervenci fázi, ve které se pacientka nachází(Prochaska, DiClemente, Norcross, 1992)

4. Práce s manuály • belgický originál (jednotka PPP, univerzita Brusel) • od založení stacionáře v r.2002 • odlišnosti: grafická úprava, zaměření jen na daný týden • 1x týdně 60min, 1 terapeut, samost. a skup. práce, • plánování změn v oblastech: jídelní chování, mezilidské vztahy, vnímání sebe sama • reflexe min. týdne, plány na týden následující

5. Cíle práce s manuály • hledat malé kroky k řešení velkých problémů (dodat naději) • zažít úspěch - posilování pocitu vlastní kompetence • přijmout zodpovědnost a závazek • podpořit schopnost řešit problémy (analýza, plánování)

6. Specifika cílové skupiny • dobrovolnost pobytu na stacionáři • mentální bulimie (menší ambivalence ohledně léčby) • dobrá motivace ve smyslu „chci,..“ • nízká sebedůvěra (pocit vlastní kompetence): „… ale nevěřím si.“ • proč? – JAK?

7. Posilování důvěry ve vlastní schopnosti • „Musíte si věřit“, „To zvládnete“ - nefunguje • zážitek úspěchu (aktuální a minulé úspěchy, přerámování: př. selhání pokus, dosažitelnost cílů) • nalézání cest (evokativní otázky, brainstorming, menu možností, stupnice sebedůvěry, informace) • odstraňování překážek • využití podpory

8. Pacient jako zdroj řešení Pacient jako „prázdná nádoba“ vs. pacient jako zdroj (vlastních řešení, motivace)

9. Body manuálu • popis problémového chování • analýza důvodů pro a proti změně • cílový stav • prostředky k jeho dosažení • měřítko významnosti a sebedůvěry • překážky, náhrada pozitiv, zdroje podpory • hodnocení

11. a) popis problému „Co dělám a chtěla bych to změnit?“ • behaviorální definice! • cílem je dosáhnout měřitelný úspěch – jak se pocity a myšlenky projevují v chování? • pořád myslím na jídlo – vybírám si nízkotučné jogurty; • připadám si tlustá – pořád se pozoruji v zrcadle • nemám se ráda – říkám o sobě, že jsem neschopná

12. b) analýza důvodů pro a proti změně „Co mi dané chování dává a bere? Jaké bude mít důsledky, když se budu dál chovat stejně?“ • ujasnění aspektu významnosti změny (rozporů mezi tím co pac. chce a co dělá)

13. c) cílový stav „Čeho chci tento týden dosáhnout“ • konkrétní • měřitelné • dosažitelné • realistické • časově ohraničené • chci si dát točenou zmrzlinu; nebudu se prohlížet v zrcadle; promluvím s přítelem

14. d) prostředky k jeho dosažení „Jakými prostředky zvolený cíl dosáhnu, co tento týden udělám?“ • co nejpřesnější popis, jak dosáhnout cíle • brainstorming skupiny • dám si zmrzlinu v sobotu spolu s dětmi na pouti; • zakryju zrcadlo na chodbě látkou; • večer po večeři příteli řeknu, že bych si s ním potřebovala promluvit a že mě trápí tato věc

15. e) míra motivace ke změně • „Jak moc chci tohoto cíle dosáhnout?“ • „Na kolik procent si věřím?“ • „Je to pro mě priorita na tento týden?“ ano - ne 0 100 0 100

16. f) překážky, náhrada pozitiv, zdroje podpory „Co mi plánovanou změnu může zkomplikovat a co s tím udělám?“ „Co nebo kdo mi může pomoci?“ „Jak nahradím to pozitivní, co mi dané chování dává?“

17. g) hodnocení „Co se mi tento týden podařilo uskutečnit?“ „Jakou jsem z pokusu získala informaci pro další pokus o řešení?“ • veřejné ocenění úspěchů • přerámování neúspěchů na zdroj cenných informací (‚neúspěchy jsou vítány‘) • nevynechávat!

18. g) hodnocení

19. Čeho se vyvarovat • formálnost • podcenění ambivalence spojené s léčbou • řešení problémů na které pac. ještě není připravená • argumentace ve prospěch změny • „když chce, tak už jí jen poradíme jak..“ • „to zvládnete…“ (ano, ale…) • ztráta důvěry v to, že změna je možná a že pacientka je schopna ji uskutečnit

20. Zkušenosti • nejsou výzkumy (v našich podmínkách) • u cca 10 - 20% se nedaří: možné příčiny: • celková nízká motivace ke změně; velmi nízké sebevědomí – obavy z neúspěchu, zůstávají na abstraktní úrovni; kognitivní schopnosti; • velký problém, aktuální indispozice, celková nižší investice do léčby, zácvik, stav skupiny • co se daří: • bohatý zdroj informací, „praktický“ prvek v programu • lze diferencovaně pracovat na různých úrovních motivace • malý úspěch opravdu podpoří úsilí; problémy jsou zvládnutelné; podpora přemýšlení; soutěživost, inspirace;

21. Výzvy • střednědobé plány a strategie - propojení • praktické stránky: práce s časem (všem stejně – někomu více?); zapojení celé skupiny; plnění domácích úkolů • větší pozornost práci s emocemi • výzkum terapeutického účinku • rozšíření do dalších oddělení a zařízení

22. Použitá literatura • Manuel d‘accompagnement thérapeutique. L‘unité des troubles alimentaires, Université Libre de Bruxelles, 2000. • Miller, W.R., Rollnick, S.: Motivační rozhovory. Příprava lidí ke změně závislého chování. Tišnov, Sdružení SCAN, 2003. • Papežová, H.: Motivační terapie u poruch příjmu potravy. Česká a slovenská psychiatrie, 96, 8, 2000, s.397-401. • Papežová, H., Uher, R.: Motivační terapie u poruch příjmu potravy II. Klinické ukázky a nástroje. Česká a slovenská psychiatrie, 98, 1, 2002, s.28-32. • Pelková, L., Ratajová, D., Soukup, J., Papežová, H.: Specifika skupinové terapie u poruch příjmu potravy. Česká a slovenská psychiatrie, suppl.1, 103, 2007, s.46-47. • Možný, P., Praško, J.: Kognitivně-behaviorální terapie. Praha, Triton, 1999. • Prochaska, J.O, DiClemente, C.C, Norcross, J.C.: In search of how people change: Applications toaddictive behaviors. American Psychologist, 47, 1992, s.1102–1114. • Soukup, J., Papežová, H.: Motivační rozhovor s pacientem o změně rizikového chování. Postgraduální medicína, suppl., 8, 5, 2006, s. 17-22. Internetové zdroje • www.motivacnirozhovory.cz

23. Děkuji za pozornost. honzasoukup@yahoo.com