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从卒中风险评分看中国房颤 的抗凝治疗 阜外心血管病医院 朱俊

从卒中风险评分看中国房颤 的抗凝治疗 阜外心血管病医院 朱俊. CHADS 2 评分的由来. 来自上一世纪 90 年代数个 房颤抗凝研究的对照组. 2004 年， CHADS 2 评分用于 NRAF ( 全球房颤注册 ) 研究危险评分 2006 年，被 ESC/AHA/ACC 心房颤动处理指南所采纳. CHADS 2 评分. Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–2287. 随 CHADS 2 评分增加，患者卒中风险显著增高. 1. Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–2287

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从卒中风险评分看中国房颤 的抗凝治疗 阜外心血管病医院 朱俊

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Presentation Transcript

  1. 从卒中风险评分看中国房颤的抗凝治疗阜外心血管病医院朱俊从卒中风险评分看中国房颤的抗凝治疗阜外心血管病医院朱俊

  2. CHADS2评分的由来 来自上一世纪90年代数个 房颤抗凝研究的对照组 • 2004年，CHADS2评分用于NRAF(全球房颤注册)研究危险评分 • 2006年，被ESC/AHA/ACC心房颤动处理指南所采纳 CHADS2评分 Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–2287

  3. 随CHADS2评分增加，患者卒中风险显著增高 1. Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–2287 2. 心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012

  4. CHA2DS2-VASc评分，纳入更多危险因素 2010ESC心房颤动治疗指南

  5. CHA2DS2-VASc评分旨在识别“低危患者” CHA2DS2-VASc-0-2p CHA2DS2-VASc-≥3p 1.0 1.0 1.0 1.0 • 在几乎所有心房颤动患者中，未接受OAC治疗的患者发生缺血性卒中的风险高于接受OAC治疗患者的ICH风险 • 在“真正低危”患者中，抗凝治疗可能与净损害相关 • CHA2DS2-VASc评分系统在识别真正低危患者方面优于CHADS2评分系统 OAC 0.8 0.8 0.8 0.8 OAC 0.6 0.6 0.6 0.6 HAS-BLED≥3p 无OAC 0.4 0.4 0.4 0.4 无OAC P<0.00001 (n=59817) 0.2 0.2 0.2 0.2 P<0.00001 (n=1787) 颅内出血风险 0.0 0.0 0.0 0.0 年 年 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 OAC OAC 无OAC HAS-BLE-0-2p 无OAC P<0.00001 (n=43395) P<0.00001 (n=53797) 年 年 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 栓塞性卒中风险 circulation.2012;125(19):2298-307

  6. 欧洲抗凝现状：低危患者抗凝比例高达73% 瑞士一项研究，纳入305例患者，43%为阵发性房颤患者，57%为永久性房颤患者 其中4%的为低危人群，20%为中危人群，76%为高危人群 患者(%) CHADS2评分 Swiss Medwkly. 2010;140(5-6 ) : 73-77.

  7. 两种评分系统的比较

  8. 全球房颤 REGISTRY研究:房颤抗凝治疗现状堪忧，我国更为突出 • 既往有房颤病史的患者，CHADS2 ≥2者给予OAC *P ≤0.005 vs. 北美 * * * * 抗凝治疗的比例(%) * 引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布

  9. Garfield研究结果：亚洲人群高危人群抗凝比例低，ASA使用比例高Garfield研究结果：亚洲人群高危人群抗凝比例低，ASA使用比例高 亚洲(n=2580) 患者比例(%) 欧洲(n=6529) 患者比例(%)

  10. 不同地域抗凝现状与危险评分 • 亚洲和欧洲在VKA用于房颤患者卒中预防方面存在地域差异 • 欧洲低风险卒中患者存在VKA过度使用 • 亚洲高风险卒中患者未使用VKA比例高，使用ASA的比例高 需要鉴别中高危患者，进行积极抗凝治疗 需要鉴别低危患者 CHADS2评分 CHA2DS2-VASc评分

  11. 结论 • 根据我国房颤抗凝治疗现状，建议使用CHADS2评分，对房颤患者进行危险分层

  12. 两种评分系统关于治疗策略的比较

  13. 阿司匹林在老年患者中疗效可能较差 缺血性卒中 OAC vs. 安慰剂(P=0.07) 缺血性卒中 AP vs. 安慰剂(P=0.01) 危害比 年龄 严重出血 AP vs. 安慰剂(P=0.72) 年龄 Van Walraven C,et al. Stroke. 2009;40:1410-16 OAC：口服抗凝药；AP：抗血小板药物

  14. 荟萃分析：缺血性卒中发生率抗凝治疗，抗血小板治疗和未治疗荟萃分析：缺血性卒中发生率抗凝治疗，抗血小板治疗和未治疗 发生率(%) 未治疗 抗血小板治疗 OAC-诊所 OAC-全科和院内 OAC：口服抗凝药 Ogilvie.IM,et al. Thromb Haemost2011 Jul;106(1):34-44.

  15. 丹麦研究：不同危险患者的血栓栓塞危险 Olesen JB, et al. Thromb Haemost 2011; 106: 739–749

  16. 丹麦研究：ASA和VKA的出血 Olesen JB, et al. Thromb Haemost 2011; 106: 739–749

  17. 2012ESC指南：抗血小板药物地位进一步降低 European Heart Journal 2010; 31:2369–2429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278 European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253

  18. 结论 • 根据我国房颤抗凝治疗现状，建议使用CHADS2评分，对房颤患者进行危险分层 • 阿司匹林的有效性和安全性均存在问题，但我国大量患者，尤其是高危患者仍在使用

  19. ESC2012房颤指南：应用抗凝治疗的标准 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

  20. 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012 2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识

  21. ESC 2012房颤指南：抗凝药物的选择 非瓣膜性房颤 瓣膜性房颤 是 < 65岁和孤立性房颤患者，包括女性 卒中风险评估(CHA2DS2-VASc 评分) 0 1 ≥2 口服抗凝药 评估出血风险(HAS-BLED评分); 考虑患者评价/偏好 维生素K 拮抗剂 不进行抗栓治疗 新型抗凝药; 利伐沙班, 达比加群 阿哌沙班 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

  22. 按0. 6％的人群发病率，我国13亿人口中估计有 420万房颤患者，是全球最大的房颤患者群

  23. 我国房颤抗凝治疗的任务 • 在我国，虽然提高整个房颤抗凝的任务十分必要，但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝。 • 现阶段努力的重点应该是把高危患者从阿司匹林置换到华法林（或新型口服抗凝药）

  24. 结论 • 根据我国房颤抗凝治疗现状，目前建议使用CHADS2评分为主，对房颤患者进行危险分层 • 阿司匹林的有效性和安全性均存在问题，但我国大量患者，尤其是高危患者仍在使用 • 在我国，提高高危房颤患者的抗凝治疗率是首当其冲的任务。

  25. ROCEKT-AF研究多入选高危卒中风险患者 • ROCEKT-AF研究中入选患者多数为高卒中风险患者，平均CHADS2评分为3.5分 患者比例% CHADS2评分 • ROCKET-AF研究人群中糖尿病、充血性心力衰竭、既往卒中的患者比例高 患者比例% Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891.

  26. ROCEKT-AF主要疗效终点：利伐沙班与华法林相当(ITT) 卒中或全身性栓塞 6 华法林 5 HR=0.88(0.75, 1.03) p<0.001(非劣效性) p=0.12(优效性) 利伐沙班 4 累积的事件发生率(%) 3 2 1 0 0 120 240 360 480 600 720 840 自随机分组以来的天数 ITT:治疗期间+随访 Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891.

  27. ROCEKT-AF主要疗效终点：利伐沙班优于华法林(治疗期间ITT)ROCEKT-AF主要疗效终点：利伐沙班优于华法林(治疗期间ITT) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 840 0 120 240 360 480 600 720 卒中或全身性栓塞 10 HR=0.79(0.66–0.96) P=0.02(优效性) 累积事件发生率(%) 华法林 21% 利伐沙班 自随机分组以来的天数 Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891.

  28. ROCEKT-AF主要安全性终点：利伐沙班组与华法林相当ROCEKT-AF主要安全性终点：利伐沙班组与华法林相当 大出血和非临床相关大出血事件的复合终点 P=0.44 事件发生率(%) P:优效性 Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891.

  29. ROCEKT-AF主要安全性终点：利伐沙班组颅内出血、致死性出血及关键器官出血发生率显著低于华法林ROCEKT-AF主要安全性终点：利伐沙班组颅内出血、致死性出血及关键器官出血发生率显著低于华法林 相对风险下降31% 相对风险下降33% 相对风险下降50% P=0.007 P=0.02 P=0.003 事件发生率(%) Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891.

  30. RE-LY不同危险分层亚组研究：卒中和体循环栓塞RE-LY不同危险分层亚组研究：卒中和体循环栓塞 0.50 1.00 1.50 达比加群酯 更优 华法林 更优 D110 BID vs. 华法林 D150 BID vs. 华法林 年事件率, % D110 D150 华法林 CHADS2 0-1 1.06 0.65 1.05 2 1.43 0.84 1.38 3-6 2.12 1.88 2.68 P = 0.44 P = 0.82 0.50 1.00 1.50 达比加群酯 更优 华法林 更优 Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation

  31. ARISTOTLE不同危险分层亚组：卒中/体循环栓塞

  32. 结论 • 根据我国房颤抗凝治疗现状，建议使用CHADS2评分，对房颤患者进行危险分层 • 阿司匹林的有效性和安全性均存在问题，但我国大量患者，尤其是高危患者仍在使用 • 在我国，提高高危房颤患者的抗凝治疗率是首当其冲的任务 • 新型口服抗凝药均可以有效地并安全地用于房颤的抗凝治疗

  33. 谢 谢！

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