ZESPÓŁ WYNISZCZENIA NOWOTWOROWEGO ANNA SUŁKOWSKA – SMOLAŃSKA DOLNOŚLĄSKIE CENTRUM ONKOLOGII PORADNIA MEDYCYNY PALIATYWN

1. ZESPÓŁ WYNISZCZENIA NOWOTWOROWEGOANNA SUŁKOWSKA – SMOLAŃSKADOLNOŚLĄSKIE CENTRUM ONKOLOGIIPORADNIA MEDYCYNY PALIATYWNEJ

2. WYNISZCZENIE NOWOTWOROWE(CANCER CACHEXIA) Jest to szczególny rodzaj niedożywienia rozwijający się u ok.70-80% chorych na nowotwory złośliwe, szczególnie w zaawansowanej fazie choroby. Charakteryzuje się postępującą utratą masy ciała /zanik tkanki tłuszczowej i mięśniowej/,osłabieniem, brakiem apetytu ,którym towarzyszy upośledzenie funkcji układu odpornościowego i zaburzenia metaboliczne. Słowo „kacheksja” wywodzi się z greckiego kakos /zły/ i hexis /stan/.

3. Wyniszczenie nowotworowe najczęściej występuje w przebiegu raka trzustki, raka żołądka i raka przełyku. Jest jednym z najważniejszych czynników niekorzystnych prognostycznie /odpowiada za ok.30% zgonów chorych z nowotworem/. Objawy niedożywienia mogą poprzedzać nawet o kilka miesięcy rozpoznanie choroby nowotworowej. Objawom niedożywienia i postępującemu katabolizmowi towarzyszy zwykle niechęć do przyjmowania pokarmów /anoreksja/, dlatego zazwyczaj wyniszczenie nowotworowe określane jest jako zespół kacheksja/anoreksja (cachexia-anorexia syndrom).

4. OBJAWY ZESPOŁU WYNISZCZENIA NOWOTWOROWEGO • postępująca utrata masy ciała • osłabienie, znużenie, szybkie męczenie się • niekorzystne zmiany wyglądu zewnętrznego • niechęć do przyjmowania pokarmów /anoreksja/ • uczucie szybkiego nasycania się po przyjęciu niewielkich porcji pokarmów • niedokrwistość, spadek stężenia albumin w osoczu • obrzęki • dysfunkcje narządów /serce, wątroba, mięśnie oddechowe/ • pogorszenie funkcji układu immunologicznego • zły stan ogólny

5. KONSEKWENCJE WYNISZCZENIA NOWOTWOROWEGO • Skrócenie czasu przeżycia • Zmniejszona tolerancja leczenia przeciwnowotworowego • Nasilenie innych objawów choroby /duszność, ból/ • Osłabienie organizmu, spadek odporności, infekcje • Zmniejszenie aktywności co sprzyja odleżynom • Uzależnienie od pomocy innych, uczucie bycia ciężarem • Narastająca depresja, lęk • Wycofywanie się z życia towarzyskiego i rodzinnego • Konflikt wokół stołu, „wojna nad talerzem” • Pogorszenie jakości życia

6. OCENA STANU ODŻYWIENIA Wśród wykładników stanu odżywienia najczęściej stosuje się ocenę utraty masy ciała w określonym przedziale czasowym, poziom albumin w surowicy , całkowitą liczbę limfocytów we krwi obwodowej czy poziom transferyny. W praktyce klinicznej do rozpoznania niedożywienia stosuje się następujące kryteria: - utrata masy ciała w ciągu 3 mies. powyżej 5 % - poziom albumin w surowicy krwi poniżej 3,5g/dl - całkowita liczba limfocytów w krwi obwodowej poniżej 1500/ml

7. PRZYCZYNY WYNISZCZENIA NOWOTWOROWEGO 0 Cytokiny prozapalne wytwarzane przez komórki gospodarza w odpowiedzi na guz - czynnik martwicy guza /TNF/ - interleukina 1 i interleukina 6 /IL-1 , IL-6/ - interferon a i interferon g 0 Produkowane przez guz czynniki proteolityczne i lipolityczne 0 Zaburzenia równowagi hormonalnej /iinsuliny, hglukagonu, serotoniny, adrenaliny/ 0Przewlekła aktywacja układu odpornościowego /synteza białek ostrej fazy w wątrobie/

8. 0 Zaburzenia metaboliczne /podwyższenie podstawowej przemiany materii/ Metabolizm węglowodanóww insulinooporność w nietolerancja glukozy w nasilenie glukoneogenezy w wątrobie w beztlenowy tor przemian w zwiększony metabolizm glukozy Metabolizm białekw zwiększony całkowity metabolizm białek w zwiększony katabolizm białek mięśni w zwiększona synteza białek w wątrobie w zmniejszona synteza białek mięśni

9. Metabolizm tłuszczóww wzmożona lipoliza /mobilizacja WKT/ w zmniejszenie lipogenezy w zmniejszona aktywność lipazy lipoproteinowej 3 zwiększone stężenie trójglicerydów i cholesterolu w zmniejszone stężenie lipoprotein o dużej gęstości w zwiększone stężenie glicerolu

10. 0 Zaburzenia mechanizmów adaptacyjnych związanych z żywieniem - cytokiny naśladują hamujący wpływ leptyny na podwzgórze / hamowanie łaknienia i pobudzanie procesów zużywania energii / - pobudzanie uwalniania neuropeptydów wywołujących jadłowstręt : serotonina, hormon uwalniający kortykotropinę - hamowanie pobudzającego łaknienie i procesy oszczędzania energii neuropeptydu Y

11. 0 Czynniki współistniejące/powodujące utratę apetytu, zmniejszoną podaż i przyswajanie pokarmów/ - zaburzenia połykania - zaburzenia smaku, węchu - suchość i zapalenie błon śluzowych jamy ustnej - nudności i wymioty - zaparcia lub biegunki - zła kontrola objawów /ból, duszność/ - miejscowe działanie guza a upośledzenie pasażu jelitowego a zaburzenia przyswajania pokarmów a zespół uciśniętego żołądka

12. Czynniki współistniejące– c.d. - leczenie onkologiczne /radioterapia, chemioterapia, chirurgia/ - niedokrwistość - wysięki w jamach ciała /utrata białek/ - brak aktywności - czynniki psychologiczne a depresja, gniew, lęk a poczucie winy z powodu braku łaknienia potęgowane troską opiekunów a obawa przed błędami dietetycznymi

13. LECZENIE CHORYCH Z WYNISZCZENIEM NOWOTWOROWYM 0Leczenie przeciwnowotworowe, chirurgiczne 0Usunięcie odwracalnych przyczyn braku łaknienia - skuteczne leczenie przeciwbólowe - leczenie duszności, zaparć, wymiotów, depresji - leczenie suchości i infekcji jamy ustnej 0Odżywianie przez przetoki odżywcze /gastrostomia/, sondę 0 Leczenie farmakologiczne /zastosowane odpowiednio wcześnie/

14. LECZENIE – c.d. 0 Edukacja chorego i jego rodziny dotycząca żywienia - nie karmić „na siłę” - małe porcje na małych talerzach, ale często - potrawy raczej chłodne, dobrze przyprawione - potrawy, które aktualnie smakują choremu, odpowiedniej konsystencji - towarzystwo innych osób przy stole - odżywki

15. LECZENIE FARMAKOLOGICZNE 1- Progestageny syntetyczne Powodują poprawę apetytu, samopoczucia, przyrost masy ciała. Pobudzają uwalnianie neuropeptydu Y, hamują aktywność cytokin. Objawy uboczne: powikłania zakrzepowo-zatorowe, obrzęki obwodowe. -octan megestrolu - Megace (400-800 mg/dobę) - octan megestrolu + Ibuprofen (600-1200 mg/dobę) - octan megestrolu + diclofenac (75-150 mg/dobę)

16. 2- Glikokortykosteroidy Poprawiają łaknienie już w pierwszym tygodniu leczenia, ale na krótko. Działają nieswoiście przeciwwymiotnie i euforyzująco, poprawiają samopoczucie.Hamują aktywność prostaglandyn i niektórych cytokin. - Dexamethason (2-6 mg/dobę) 3- Prokinetyki Poprawiają motorykę przewodu pokarmowego, przyspieszają opróżnianie żołądka, działają przeciwwymiotnie. - Metoclopramid (30-60 mg/dobę przed jedzeniem) - cisapryd, domperidon.

17. Leki będące w trakcie badań lub o niepotwierdzonej skuteczności • Cyproheptadyna - Peritol (3x4-8 mg) • Kanabinoidy - dronabinol, aktywny składnik marihuany (5-7,5 mg/dobę) • Talidomid - (100-400 mg/dobę) • Wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega 3 - kwas eikozapentaenowy (min.2g/dobę), obecne w oleju ryb morskich, / powodują poprawę apetytu i przyrost masy ciała / • Inne – melatonina, hormon wzrostu, pentoksyfilina, androgeny anaboliczne.

18. Zwiększone dostarczanie pokarmów nie wystarcza do zahamowania postępu kacheksji. Żywienie pozajelitowe nie przynosi oczekiwanych korzyści pacjentom z rozwiniętym zespołem wyniszczenia nowotworowego. Istotne jest wielokierunkowe i odpowiednio wczesne podjęcie leczenia kacheksji nowotworowej.

19. POSTĘPOWANIE W OSŁABIENIU • Kinezyterapia – pozwala zachować elastyczność oraz zmniejsza przykurcze ścięgien, zachęca do większej aktywności • Terapia zajęciowa • Sprzęt dodatkowy – balkoniki, wysokie łóżka, wózki • Wskazówki dla pacjentów i ich rodzin dotyczące uruchamiania – zapobieganie zanikowi mięśni, przykurczom ścięgien, odleżynom. • Środki psychoaktywizujące – metylfenidat • Kortykosteroidy, octan megestrolu • Midodryna /Gutron/ - u chorych z niewydolnością układu autonomicznego.