1 / 48

ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ: Αντιμετωπίζεται ενιαία?

ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ: Αντιμετωπίζεται ενιαία?. Α.ΠΙΤΤΑΡΑΣ τ.Πρόεδρος ομάδας υπερτασης ΕΚΕ Υπερτασικό ιατρείο Τζάνειο νοσοκομείο Υπερτασικό ιατρείο & Υπερηχοκαρδιογραφικό εργαστήριο ΝΜΥΑ ΙΚΑ. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ « ΚΡΙΣΗ». Πιθανό Σενάριο Ασθενής μετρά ΑΠ : 180/100 mmHg

altessa
Download Presentation

ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ: Αντιμετωπίζεται ενιαία?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ: Αντιμετωπίζεται ενιαία? Α.ΠΙΤΤΑΡΑΣ τ.Πρόεδρος ομάδας υπερτασης ΕΚΕ Υπερτασικό ιατρείο Τζάνειο νοσοκομείο Υπερτασικό ιατρείο & Υπερηχοκαρδιογραφικό εργαστήριο ΝΜΥΑ ΙΚΑ

  2. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ « ΚΡΙΣΗ» • Πιθανό Σενάριο • Ασθενής μετρά ΑΠ : 180/100mmHg • Κινητοποιείται ο οικογενειακός μηχανισμός • Πανικός και σπουδή να ξεκινήσουν όλοι μαζί για το εφημερεύον νοσοκομείο • ΑΠ: 210/110mmHg

  3. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ(ΕΠΙΠΤΩΣΗ-ΣΗΜΑΣΙΑ) Ι • Όλο και σπανιώτερη μετά τη διαδεδομένη χρήση φαρμάκων (1-2%). • Συνήθως σε χρόνια ΗΤΝ, αλλά και σε πρόσφατα διαγνωσθείσα ή μικρής διάρκειας • Καθοριστικό το επίπεδο της BP παρά η αιτιολογία της ΗΤΝ • Σημαντικό το απότομο της αύξησης (παιδιά με οξεία σπειραματονεφρίτιδα, τοξιναιμία κύησης, φαρμακευτική)

  4. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ(ΕΠΙΠΤΩΣΗ-ΣΗΜΑΣΙΑ) ΙΙ • Σε μερικές συνυπάρχουσες καταστάσεις σημαντική η ταχύτατη μείωση της BP (διαχωριστικό ανεύρυσμα, οξεία CHF) ασχετα από το ύψος της BP

  5. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΕΣ ΚΡΙΣΕΙΣ (ΕΙΔΗ) • EMERGENCIES: Κακή πρόγνωση, μείωση BP σε λίγες ώρες (όχι απαραίτητα σε φυσιολογικά επίπεδα), για πρόληψη ή περιορισμό βλάβης σε όργανα στόχους. • URGENCIES : Μικρότερος άμεσος κίνδυνος αλλά πιθανή επιδείνωση Μείωση BP σε αρκετές ώρες ή και ημέρες Δεν υπάρχει ξεκάθαρο επίπεδο ΑΠ να τις ξεχωρίζει μεταξύ τους.

  6. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ 25% ΕΙ επειγόντωνEMERGENCIES 25-30% • ΔΑΠ>120mmHg • Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια 16% • Εγκεφαλική αιμορραγία 4.5% • Οξύ εγκεφαλικό έμφρακτο 24% • Οξεία ΚΑ + Πνευμονικό οίδημα 36.8% • ΟΕΜ, ασταθής στηθάγχη 12% • Διαχωριστικό ανεύρυσμα 2% • Εκλαμψία 4.5% Zampaglione et al Hypertension 1996; 27:144-47

  7. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ(EMERGENCIES) Ι 1. Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια 2. Κακοήθης υπέρταση (μερικές περιπτώσεις) 3. Σοβαρή ΗΤΝ με οξείες επιπλοκές Α. Αγγειακές εγκεφαλικές • Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία • Υπαραχνοειδής αιμορραγία • Οξύ εγκεφαλικό έμφρακτο (+ΗΤΝ) Β. Νεφρικές • Ταχέως επιδεινούμενη RF

  8. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ(EMERGENCIES) II Γ. Καρδιακές • Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής • Οξεία CHF + πνευμονικό οίδημα • ΟΕΜ • Ασταθής στηθάγχη 4. Εκλαμψία ή σοβαρή υπέρταση στην εγκυμοσύνη.

  9. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ(EMERGENCIES) III 5. Καταστάσεις υπερκατεχολαμιναιμίας • Κρίση φαιοχρωμοκυτώματος • Αλληλεπίδραση τροφής-φαρμάκων (Tyramine + MAOI) • Rebound HTN (διακοπή κλονιδίνης, γουανεθιδίνης, μεθυλντόπα) 6. Φαρμακευτική • Υπερδοσολογία συμπαθομιμητικού κλπ (LSD, Κοκαίνη κλπ)

  10. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ(EMERGENCIES) IV 7. Εγκεφαλικό τραύμα 8. Μετά CABG 9. Μετεγχειρητική αιμορραγία σε αγγειακά ράμματα.

  11. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ(URGENCIES) I 1. Επιταχυνόμενη και κακοήθης ΗΤΝ 2. Εκτεταμένα εγκαύματα 3. Οξεία σπειραματονεφρίτις (*) 4. Κρίση σκληροδέρματος 5. Οξεία συστηματική αγγειίτις (*) 6. Χειρουργικές καταστάσεις • ΗΤΝ σε ασθενείς που χρειάζονται άμεση εγχείρηση (*) • Μετεγχειρητική ΗΤΝ (*) • Μετά από μεταμόσχευση νεφρού (*)

  12. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ(URGENCIES) II 7. Σοβαρή ρινοραγία 8. Rebound μετά ξαφνική διακοπή αντιυπερτασικών φαρμάκων 9. Φάρμακα (*) • Υπερδοσολογία συμπαθομιμητικού • Metoclopramide • a-advenergic agonist + nonselective b-b 10. Χρόνιο τραύμα νωτιαίου μυελού (*) (autonomic hyperreflexia).

  13. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ « ΚΡΙΣΗ»

  14. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ « ΚΡΙΣΗ»

  15. ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΚΡΙΣΗΣ • ΔΑΠ> 120-130 mmHg • Βυθοσκόπηση : Αιμορραγίες, Εξιδρώματα, Οίδημα θηλής. • Νευρολογικά : Πονοκέφαλος, Σύγχυση, Υπνηλία, Stupor, Τύφλωση, Σπασμοί, Κώμα. • Νεφροί : Ολιγουρία, Αζωθαιμία. • Γαστρεντερικό: Ναυτία, Έμετος.

  16. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ • DBP > 140 mmHg • Βυθοσκόπηση : Αιμορραγίες, Εξιδρώματα, Οίδημα θηλής. • Νευρολογικά : Πονοκέφαλος, Σύγχυση, Υπνηλία, Stupor, Τύφλωση, Σπασμοί, Κώμα. • Νεφροί : Ολιγουρία, Αξωθαιμία. • Γαστρεντερικό : Ναυτία, Έμετος.

  17. Δ.Δ. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΚΡΙΣΗΣ Ι • Οξεία ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας • Ουραιμία κυρίως από υπερφόρτιση όγκου • Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο • Υπαραχνοειδής αιμορραγία • Όγκος εγκεφάλου • Τραύμα κεφαλής • Επιληψία

  18. Δ.Δ. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΚΡΙΣΗΣ ΙΙ • Νόσοι κολλαγόνου (ΣΕΛ με εγκεφαλική αγγειίτιδα) • Εγκεφαλίτις • Υπερδοσολογία και στέρηση ναρκωτικών, αμφεταμινών κλπ • Υπερασβεστιαιμία • Οξύ άγχος με υπεραερισμό

  19. ΑΠ > 220/120 mmHg Πονοκέφαλος Νευρολογικά σημεία (-) Ζημιά σε όργανα στόχους(-) Νευρολογικά σημεία (+) (εγκεφαλοπάθεια ή ΑΕΕ) Αμφιβληστροειδοπάθεια ΙΙΙ-IV Θωρακικό άλγος (ισχαιμία ή διαχ/κό ανεύρυσμα) Πνευμονικό οίδημα Εκλαμψία Υπερκατεχολαμιναιμία Οξεία νεφρική ανεπάρκεια Urgency Ταυτοποίηση αιτίας Σε κρίσεις πανικού ήαγχους: αναλγητικά, αγχολυτικά Χρήση φαρμάκων απο το στόμα Επανέλεγχος 6-24 h Emergency Ενδοφλέβια Θεραπεία

  20. ΣΤΟΧΟΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΗΤΝ ΚΡΙΣΗΣ • Αρχικά μείωση ΑΠ < 25% (2min - 2h) • 160/100 mmHg (2 - 6h) • Αποφυγή απότομης πτώσης ΑΠ λόγω νεφρικής,εγκεφαλικής ή στεφανιαίας ισχαιμίας. • BP / 15-30 min

  21. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ : ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ PER OS ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΑ • ΑΜΕΑ Καπτοπρίλη Enalaprilat • α-αποκλειστήςTerazosin Doxazosin Prazosin • Διουρητικό Φουροσεμίδη Φουροσεμίδη • Β-αποκλειστήςΜετοπρολόλη Εσμολόλη Μετοπρολόλη • αβ-αποκλειστήςLabetalol Labetalol Carvedilol • Α2-αγωνιστέςClonidine Clonidine (TTS) Guanfacine

  22. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ : ΦΑΡΜΑΚΑ PER OS ΦΑΡΜΑΚΟ ΔΟΣΗ ΕΝΑΡΞΗ/ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ • Capropril25mg po 15-30 min/6-8h Υπογλώσ. 15-30 min/2-6h • Clonidine0.1-0.2mgpo/h 30-60 min/8-16h max : 0.6mg • Labetalol200-400mgpo/2-3h 30`-2h/2-12h • Prazosin1-2 mg po/h 1-2h/8-12h • Minoxidil5-10 mg po 30-60 min/12-16h • Furosemide 40-80 mg • Nitroglycerin 1.25-2.5 mg

  23. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ : ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΟ ΔΟΣΗ ΕΝΑΡΞΗ/ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ • Nitroprusside0.25-10μg/Kg/min secs/1-2min • Labetalol 20-80mg/10-15min 5-10min/3-6h 2-4mg/min • Enalaprilat 0.625-1.25mg 15min/4-12h • Diazoxide 50-150mg;5min1-5min/4-12min • Hydralazine10-20mg 5-30min/3-9min • Furosemide 40-80 mg • Nitroglycerin 3-100μg/min1-5min/3-5min

  24. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ : ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΟ ΔΟΣΗ ΕΝΑΡΞΗ/ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ • Esmolol0.5mg/Kg+50-300μg/kg/min 1-2`/10-20` • Trimethaphan 1-15mg/min1-10min/3-10min • Fenoldopam 0.1-1.6μg/kg/min 3-40min/60min • Phentolamine5-10mg;5min1-2min/3-5min • Urapidil12.5-25mg+5-40mg/h3-5min/4-6h • Methyldopa 250-500mg/6h 30-60min/4-6h • Nicardipine 5-15mg/h5-15min/30-40min

  25. ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ(EMERGENCIES) I Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια (+) (-) Labetalol Methyldopa Nicardipine Diazoxide Nitroprusside Reserpine Trimethaphan

  26. ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟ ΑΕΕ •  ΑΠ  αύξηση άρδευσης περιοχής βλάβης οίδημα πίεση υγιούς ιστού (ΑΠ με προσοχή). • Τοπική αγγειοσύσπαση ανάγκη μεγαλύτερης ΑΠ άρδευσης. • Καμπύλη αυτορρύθμισης κυκλοφορίας  δεξιά (ΑΠ για την ίδια ροή). • Συνήθως η ΑΠ μειώνεται αυτόματα μεσα στίς 4 πρώτες ημέρες.

  27. ΑΕΕ • BP<180/105 mmHg τίποτα • BP>230/120 mmHg >20min i.v ΣΤΟΧΟΙ ΜΕΙΩΣΗΣ ΑΠ • 160-170/95-100 mmHg Νορμοτασικοί • 180-185/105-110 mmHg Υπερτασικοί

  28. ΕΝΔΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ • < 48h  BP Ισορροπία αιμάτωσης – αιμορραγίας • ΑΠόχι < 20% ΑΠ έναρξης DBP > 140mmHg για >20 min  i.v. • Nitroprusside, Labetalol, Fenoldopam, Urapidil, Nimodipine

  29. ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ(EMERGENCIES) III • ΑΕΕ ή τραύμα κεφαλής (+) (-) Labetalol Methyldopa Trimethaphan Reserpine Nitroprusside Hydralazine Esmolol Diazoxide

  30. ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ(EMERGENCIES) II 2)Επιταχυνόμενη κακοήθης (+) (-) Labetalol Enalaprilat Nicardipine Nitroprusside

  31. ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ(EMERGENCIES) IV 4)CHF(+) (-) Enalaprilat Labetalol Nitroglycerin Esmolol Nitroprusside 5) Στεφανιαία ισχαιμία Nitroglycerin Hydralazine Labetalol Diazoxide Enalaprilat Nitroprusside

  32. ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ(EMERGENCIES) V 6) Διαχωριστικό ανεύρυσμα (+) (-) Trimethaphan Hydralazine (co) Nitroprusside+Diazoxide (co) Esmolol 7) Υπερκατεχολαμιναιμία Phentolamine Labetalol

  33. ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ(EMERGENCIES) VI 8) Μετεγχειρητικά (+) (-) Labetalol Trimethaphan Nitroglycerin Nicardipine Hydralazine

  34. ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ • (+) Nitroprusside (παρακολούθηση επιπέδων θειοκυανιούχων) • Labetalol, • CCB, • Fenoldopam • (-) b-blockers  RPF, GFR

  35. (ΠΡΟ)-ΕΚΛΑΜΨΙΑ •  ΒΡ  Αιμάτωση πλακούντα • Hydralazine (DBP > 115 mmHg) • Labetalol, Urapidil • Ανταγωνιστές Ca++ (συσπάσεις μήτρας, απώλεια εμβρύου) • (-) Διουρητικό, Trimethaphan, Nitroprusside, AMEA • Σπασμοί : Θειικό μαγνήσιο

  36. RΚαταστάσεις • Καταστάσεις με υψηλή ρενίνη: Κακοήθης υπέρταση • Καταστάσεις με μέση πρός υψηλή ρενίνη: Ετερόπλευρη νεφραγγειακή υπέρταση Νεφρική αγγειίτις (σκληρόδερμα, ΣΕΛ, πολυαρτηριίτις) Νεφρικό τραύμα Όγκοι εκκρίνοντες ρενίνη Αδρενεργικές κρίσεις (φαιο, κόκα,κλονιδίνη-mDOPA(-)) • Πιθανα μέση-υψηλή ρενίνη (PRA0.65 ng/ml/h) Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια Υπερταση με εγκεφαλική αιμορραγία ή ΑΕΕ Υπερταση με πνευμονικό οίδημα, ΟΕΜ,ή αστ. στηθάγχη Διαχωριστικό ανεύρυσμα –Περιεγχειρητική υπέρταση

  37. Υπερφόρτιση άλατος,χαμηλής ρενίνης καταστάσεις (PRA< 0.65 ng/ml/h) Οξεία σωληναριακή νέκρωση Οξεία σπειραματονεφρίτις Απόφραξη ουροφόρων οδών Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός Χαμηλής ρενίνης ιδιοπαθής υπέρταση Προεκλαμψία-εκλαμψία (PRA~1ng/ml/h, ενώ σε φυσιολογική εγκυμοσύνη είναι 6-10ng/ml/h) V Καταστάσεις

  38. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ ΒΗΜΑ-ΒΗΜΑ Διαχωριστικό Ανεύρυσμα B-Βlocker K,Na,Ca,U,Cr.,PRA Ακ/φία,ΗΚΓ,Κατεχ/νες • ΑΜΕΑ Νεφρι(αγγεια)κή,Φαιοχρ/κύτωμα • a-Blocker Φαιοχ/μα, Ρενίνη • Λαμπεταλόλη Ρενίνη,Φαιοχ/μα,αλκοόλ • Φουροσεμίδη Ρενίνη,Νεφρικήνόσος,CHF • Κλονιδίνη Κλονιδίνη,Αλκοόλ (-) Δ.Δ ΦΑΡΜΑΚΟ ΑΠ

  39. ΥΠΟΓΛΩΣΣΙΑ ΝΙΦΕΔΙΠΙΝΗ : Η «ΚΑΡΑΜΕΛΑ» ΤΩΝ ΕΙ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ • Δεν διαφέρει από την PER OS χορήγηση . • Δεν αποροφάται αμέσως υπογλωσσίως αλλά χρειάζονται τουλάχιστον 10 min για τα αρχικά αποτελέσματα. • Το μέγιστο αποτέλεσμα 30-40 min • Απελευθέρωση κατεχολαμινών • Η πτώση της ΑΠ απρόβλεπτη, ποικίλουσα και όχι εύκολα αναστρέψιμη.

  40. ΥΠΟΓΛΩΣΣΙΑ ΝΙΦΕΔΙΠΙΝΗ: Η «ΚΑΡΑΜΕΛΑ» ΤΩΝ ΕΙ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΙΙ • Φαινόμενο υποκλοπής • Προβληματική χορήγηση : α)Στένωση καρωτίδων β)Έμφραγμα μυοκαρδίου γ)LVH με μικρή κοιλότητα αριστερής κοιλίας.

  41. SHOULD A MORATORIUM BE PLACED ON SUBLINGUAL NIFEDIPINE CAPSULES GIVEN FOR HTN EMERGENCIES AND PSEUDOEMERGENCIES ? “Given the seriousness of the reported adverse events and the lack of any clinical documentation attesting to a benefit,the use of Nifedipine caps should be abandoned”. E.Grossman et.alJAMA 1996 ; 276:1328-31

  42. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΕΣ «ΚΡΙΣΕΙΣ» • 6 ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ ΑΤΤΙΚΗΣ • 196 «ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΕΣ ΚΡΙΣΕΙΣ» • 88 ( 45%) <180/100 mmHg • 82 ( 42%) 180-200/100-120 mmHg • 25 ( 13%) >220/120 mmHg • 5 (2.5%) ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ(εισαγωγή)

  43. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ «ΚΡΙΣΕΩΝ» η=196 • 143 (73%) ΝΙΦΕΔΙΠΙΝΗ ( 5-10 mg ) • 82 (42%) ΦΟΥΡΟΣΕΜΙΔΗ ( i.v, i.m, p.o ) • 19(10%) ΚΛΟΝΙΔΙΝΗ ( p.o, i.v ) • 18(9%) ΑΜΕΑ ( p.o, Υπογλωσσιως ) • 68 (35%) ΝΙΦΕΔΙΠΙΝΗ + ΦΟΥΡΟΣΕΜΙΔΗ • 6 (3%) ΑΜΕΑ + ΦΟΥΡΟΣΕΜΙΔΗ • 8 (4%) ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ – ΕΝΙΣΧΥΣΗ ΥΠΑΡΧΟΥΣΑΣ ΑΓΩΓΗΣ , ΕΝΑΡΞΗ ΑΓΩΓΗΣ

  44. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ • Δυστυχώς οι κατευθυντήριες γραμμές για την αντιμετώπιση της υπερτασικής κρίσης, αλλά ακόμα και για την ίδια αναγνώριση και διάγνωση της πιθανά αγνοούνται ή εκούσια (?) δεν ακολουθούνται από την πλειονότητα των ΕΙ επειγόντων περιστατικών. • Η υπογλώσσια Νιφεδιπίνη ενώ ρητά απαγορεύεται, αντίθετα δίδεται σαν «καραμέλα» επί δικαίων και αδίκων. • Η Ομάδα Εργασίας Υπέρτασης της ΕΚΕ έχει ευθύνη και υποχρέωση να βελτιώσει την αντιμετώπιση της υπερτ/κής κρίσης στην Ελλάδα

More Related