浙江病案网： zjmra 浙江病案 QQ 群： 46109599 浙江病案邮箱： zjmra@zjmra

1. 浙江病案网：www.zjmra.org 浙江病案QQ群：46109599 浙江病案邮箱：zjmra@zjmra.org

2. 病案信息管理基础 浙江大学医学院附属妇产科医院 朱文俊

3. 病案信息管理基础 一、病案管理学概论 二、病案管理部门的组织 三、病案基础管理 四、住院病案管理

4. 病案信息管理基础 五、病案质量管理 六、病案统计 七、病案与医疗保险 八、数字化病案管理

5. 一、病案管理学概论 1、定义

6. 一、病案管理学概论 • 病案的定义 病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据。

7. 一、病案管理学概论 • 病历 医疗记录未完成、未归回到病案室 • 病案 回收到病案室，经过整理加工，装订成册 病案不仅指医疗记录、更广义的叫健康记录

8. 一、病案管理学概论 • 病案记录的形式：文字；图表；图像；录音等形式 • 病案的载体：纸张；缩微胶片；磁盘；光盘等

9. 一、病案管理学概论 • 病案管理的定义 是指对病案物理性质的管理， 即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。

10. 一、病案管理学概论 病案信息管理定义： 除了对病案的物理性质管理外，还包括对病案内容深加工，从病案资料中提炼出有价值的信息，并进行科学的管理。

11. 一、病案管理学概论 2、病案信息管理工作的基本范畴 • 收集 • 整理 • 加工 • 保管 • 质量监控 • 服务

12. 一、病案管理学概论 3、病案信息的作用 • 医疗作用 • 临床研究与临床流行病学研究作用 • 教学作用 • 医院管理作用

13. 一、病案管理学概论 • 医疗付款作用 • 医疗纠纷和医疗法律依据作用 • 医疗统计作用 • 历史作用

14. 一、病案管理学概论 4、各类人员与病案信息关系 • 医院管理人员 • 医务人员 • 病案信息管理人员 • 患者

15. 一、病案管理学概论 5、病案信息管理的发展趋势 • 支持医院经营管理 • 支持医疗管理 • 评估评价医疗水平 • 作为医疗纠纷和法律案件证据 • 病案管理向病案信息管理方向发展 • 对传统纸张病案及索引的电子化加工

16. 一、病案管理学概论 6、病案信息管理学术组织 • 中国医院协会病案管理专业委员会 • 浙江省医院协会病案管理专业委员会

17. 二、病案管理部门的组织与职责 1、病案科室的设置 • 1982年卫生部颁发的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》 • 2002年4月4日国务院颁布发的《医疗事故条例 》 • 2002年8月2日卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》

18. 二、病案管理部门的组织 2、领导体制 • 病案室属于医技科室 • 初级医疗机构的病案室应隶属于主管医疗部门的科室----医务科 • 二级以上医院病案管理科室，应直属医院院长、副院长领导

19. 二、病案管理部门的组织 3、病案科室设施 • 合理设置病案科室在医院中的地理位置 • 主任办公室 独立 • 工作人员办公室 大于6㎡ • 病案阅览室 1---2间，25--50 ㎡

20. 二、病案管理部门的组织 设置电子阅览室 • 影像系统：历史病案扫描、拍照 • 电子病案查阅 • 病案库房条件 • 〉储存5年病案空间 • 100—500床位 〉 150—300 ㎡ • 500—1000床位 〉 500—1000 ㎡

21. 二、病案科室的组织 • 注意防火 通风良好 • 温度范围 14—22 ℃ • 相对湿度 45---60 ℃ • 人工光源采用 白炽灯

22. 二、病案管理部门的组织 4、病案科室的人员编制 • 发达国家医院病床与病案管理人员比 至少 10-15 : 1 • 我国病床与病案管理人员的合理配比 不少于 50 : 1 • 门诊、急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比 不应少于 100 : 1

23. 二、病案管理部门的组织 5、病案管理人员的任职资格的要求 • 任职资格及：招收卫生信息（病案）管理专业 不少于70% • 2007年度起，《卫生专业技术资格考试专业目录》增加病案信息技术专业类别 • 资格考试职称：初级士（012）、初级师（015）和中级（112）

24. 考试科目 • 基础知识 • 相关专业知识 • 专业知识 • 专业实践能力

25. 基础知识 • 病案管理学概论 • 病案科的组织与管理 • 病案的保护 • 社区病案信息管理

26. 相关基础知识 • 解剖学 • 病理、生理学 • 临床医学 • 计算机基础知识 • 病案与法 • 病案管理与医疗保险

27. 专业知识 • 病案管理 • 电子病案 • 病案的质量监控 • 医院信息系统 • 医院统计工作 • 现代化设备在病案管理中的应用

28. 专业实践能力 • 挂号系统 • 随诊工作 • 住院病人信息采集 • 疾病与手术操作分类

29. 二、病案管理部门的组织 5、病案管理人员的任职资格的要求 • 病案科主任 • 病案管理工作人员 • 疾病分类编码人员 • 病案管理专业技术工人

30. 二、病案管理部门的组织 6、病案委员会 • 中华医院管理学会设计的医院评审文件要求各医院建立病案委员会 • 二级以上医疗单位应该设立病案委员会，作为学术组织监督和指导病案书写和管理工作，提高医疗质量和医疗单位的学术水平

31. 二、病案管理部门的组织 7、病案委员会的组织 • 由医院院长、临床科室、护理人员、医技、相关职能部门的专家及病案科主任组成，成员不宜过多。 • 定期召开会议，每年到少一至两次，讨论病案书写和病案管理中存在的问题，并形成决议报医院领导批准后做为医院的工作决定。会议要有记录。

32. 二、病案管理部门的组织 • 病案科主任为委员会的委员兼秘书，负责执行委员会的决定。病案室为委员会的办事机构。 • 有关病案及其管理的重大问题，病案科主任可随时提请委员会主任召开委员会会议 • 病案室主任定期向委员会做工作报告。

33. 二、病案管理部门的组织 7、病案委员会的职责 • 调查了解病案书写、病案管理存在的问题，提出解决方案。 • 定期听取病案室对病案管理情况的报告 • 建议、制定有关病案管理的规章制度，监督病案管理制度及医院决议的实施情况 • 审批申报新制定的病案表格，监控病案记录内容、项目和格式的设置，提出表格印刷、式样的要求

34. 二、病案管理部门的组织 • 组织病案书写及有关事项的教育培训，指导临床医师书写病案，遵守病案管理的有关规定 • 检查及考核病案的书写质量，对当事人提出奖惩意见 • 协调和加强病案室与其他科室的关系，推进相互间的密切协作 • 定期向院领导汇报病案委员会工作

35. 三、病案基础管理 1、患者姓名索引 • 患者姓名索引的内容 姓名、联系地址、病案号、身份证号、出生日期、国籍、民族、籍贯、职业、其他有助于鉴别患者身份唯一性资料、附加资料（住院和初诊科别、出院日期、治疗结果等）

36. 三、病案基础管理 • 患者姓名索引的排列方法（我国） • 汉语拼音法 • 四角号码法 • 汉语拼音与四角号码合用的编制 • 方法

37. 三、病案基础管理 2、病案编号

38. 三、病案基础管理 3、病案编号的类型

39. 三、病案基础管理

40. 三、病案基础管理 4、病案管理系统 病案集中管理 将患者的住院记录、门诊记录和急诊记录集中在一个病案内保存，用一个编号管理；或将住院记录、门诊记录分别编号、分别归档，但集中在病案科统一管理。 管理方式分： 一号集中制 两号集中制 一号分开制 两号分开制

41. 三、病案基础管理 • 病案分散管理 病案分散在多个医疗部门，分散于病案科以外的如特殊的治疗科室。应由病案工作人员监督及控制 • 特殊病案和管理 将特殊的，适当珠病案暂时放在某一特殊部门，”卫星“病案中心。治疗结束或死亡后也就归入病案室

42. 三、病案基础管理 5、病案的归档 • 按姓名排列归档 • 按户口集中存放归档 • 按号码排列归档 数字顺序号归档 尾号归档 尾号切口病案排列归档法 中间号归档法 色标编码归档

43. 三、病案基础管理 查找号（三级） 中间号 （二级） 尾号（一级） 97 36 84

44. 三、病案基础管理

45. 三、病案基础管理

46. 较为理想的病案保管系统 单一编号+尾号排列+颜色编码 +条形码+计算机管理

47. 三、病案基础管理 • 6、病案的供应 病案管理的目的在于病案的利用，只知道保管病案而不去利用病案，则不去利用病案，则失去了病案管理的意义。病案管理所作的一切工作都是为了提供服务和资料的利用。病案只有被有效的使用才能产生效益，所有病案在医疗、教学、科研服务的过程中，是一个不可缺少的环节。病案供应工和反映着病案管理的整体水平。

48. 三、病案基础管理 要求：检索病案动作要快 抽取出的病案要准确 对病案需求者要认真负责、态度好 供应准则：快、准、好 病案供应工作包括：查找、登记、运送、回收、整理、粘贴、 检查、检验回报单和归档等。

49. 三、病案基础管理 病案供应工作的原则 • 在安全、保护隐私、保护医院利益、保护医师知识产权、符合医院规定的条件下，应尽可能的提供病案服务 • 病案只有在医疗或教学使用时可以拿出病案科。病案原则不得外借。 • 所有送出的病案都要有追踪措施，以表明病案的去向。 示踪卡、登记本、登记表、条形码计算机示踪系统等。 • 所有借出的病案都要按时收回及时归档，严格病案执行借阅制度 • 凡是科研、查询、复印等使用病案，一律在病案内使用。病案涉及患者的隐私，为保障病案的安全，病案需在病案科内使用 所有从病案科拿出去的病案，必须了解谁是使用人，在哪里使用，需要使用多长时间，要能够掌握和控制病案的流动情况。

50. 三、病案基础管理 患者复印病案资料的供应 树立以患者为中心建立人性化人性服务的理念。各医院病案科在完成既定工作任务的同时，积极创造条件增添设备、简化手续、为等候复印的人员设置舒适的环境，在不违背规定的原则下尽量满足患复印病历的需求。