ŞOK

1. ŞOK Yard.Doç.Dr.Sedat YANTURALIDEÜ SHMYO Ambulans ve Acil Bakım ProgramıDEÜ Tıp Fakültesi Acil Tıp AD

2. Şok- Sunu Planı • Şokun tanımlanması • Şok Tipleri • Şok derece ve evrelerinin tanınması • Her evre için uygun tedavilerin bilinmesi

3. Şok • Tanımlar • Yetersiz doku oksijenasyonu ve organ perfüzyonu durumu • Dolaşım metabolik ihtiyaçlar için yetersizdir

4. Şok Tipleri • Hemorajik - travma hastalarında en sık • Hipovolemik (kusma, diare, vb.) • “Obstruktif” – pulmoner emboli, kardiak tamponad, tansiyon pnömotoraks

5. Şok Tipleri • Kardiyojenik – akut myokard infarktüsü… • Nörojenik • Spinal şok • Septik • Yaşlılar, immunsüprese hastalar, YD dönemi • Ürosepsis • Anafilaktik

6. Şokun Tanı ve Tedavisinde İlkeler • Şoktaki hasta sadece silik bulgular gösterebilir • Genellikle nedenin saptanması tedavinin başlatılmasından daha az önemlidir • Hedef, şok durumunun ve perfüzyonun düzeltilmesidir • Tedaviye cevabın sık kontrolu önemlidir

7. Vücudun Şok Kompansasyon Mekanizmaları • Kardiak output  - taşikardi • Oksijen desteğinin  - takipne • Vasoaktif mediatörlerin salınımı – Bulantı – Periferik vasokonstriksiyon • soğuk, nemli cilt, diastolik basınç artışı; idrar çıkışında azalma • Not : “kompanse” şok da tehlikelidir ve tedavi gerektirir; pediatrik hastalar kısmen kompanse şokta kalıp aniden kötüleşebilirler

8. Şok Tedavisinde Prensip • Şoktaki travma hastalarında - daima öncelikle hemorajik şoku tedavi et

9. Şokun Genel Semptomları • Güçsüzlük • Sersemlik • Baş dönmesi • Bulantı • Ölüm korkusu

10. Şokun Genel Bulguları • Bilinç bozukluğu veya konfüzyon • Soğuk, nemli veya gri/kül rengi deri • Terleme • Taşikardi • Takipne • Hipotansiyon • Oligüri

11. Hemorajik Şok • Hemoraji tanımı: • akut kan kaybı; internal ve/veya eksternal • Normal vücut kan volumü • Erişkin: ideal vücut ağırlığının %7’si • 70 kg erişkinde 5 Lt • Çocuk: ideal vücut ağırlığının %8’i • 80 ml/kg

12. Hemorajik Şokun 4 Evresi • Evre 1 hemoraji - total kan volümünün (TKV) % 0-15 kaybı • Evre 2 hemoraji - TKV %15-30 kaybı • Evre 3 hemorahi - TKV %30-40 kaybı • Evre 4 hemoraji - TKV >%40 kaybı

13. Hemorajik Şokun 4 Evresinin Karşılaştırması

14. Evre 1 Hemoraji • Kan kaybı- <750 cc • % TKV kaybı– 0-15 • SSS semptomları-hafif anksiyöz • Sistolik KB- N • Diastolik KB- N • Solunum sayısı- 14-20 • Nabız- <100 • İdrar çıkışı (ml/saat)- 30 • Tedavi- kristaloid (3:1) IV

15. Evre 2 Hemoraji • Kan kaybı- 750-1500 cc • % TKV kaybı– 15-30 • SSS semptomları- ılımlı anksiyöz • Sistolik KB- N • Diastolik KB-  • Solunum Sayısı– 20-30 • Nabız- >100 • idrar çıkışı- 20-30 cc/saat • Tedavi- kristalloid; kan gerekebilir

16. Evre 3 Hemoraji • Kan kaybı- 1500-2000 cc • % TKV kaybı– 30-40 • SSS semptomları- konfüze, anksiyöz • Sistolik KB-  • Diastolik KB-  • Solunum sayısı– 30-40 • Nabız- >120 • İdrar çıkışı– 5-15 cc/saat • Tedavi- kristalloid ve kan

17. Evre 4 Hemoraji • Kan kaybı- >2000 cc • % TKV kaybı- >40 • SSS semptomları- letharjik veya bilinçsiz • Sistolik KB-  • Diastolik KB-  • Solunum sayısı- >40 • Nabız- >140 • İdrar çıkışı- önemsiz derecede az • Tedavi- hızlı sıvı, kan, cerrahi

18. Şokun Evrelerinin Görünüm Farklılıkları • Hastalar daima sırasıyla önceki 4 slaytta belirtilen semptom ve bulguları göstermez • Bazı erişkinler, özellikle genç erişkinler, evre 2 veya 3’te bile normal/bradikardik nabıza sahip olabilir • Pediatrik hastalar, hemen hemen pre-terminal evre 4 gelişene kadar “kompanse” şok durumunda kalabilir

19. Şoktaki Hastanın Değerlendirme Sırası • Havayolu • Solunum • Oksijenasyon • Ventilasyon • Dolaşım • Direk basınçla eksternal kanamayı durdur • IV sıvı resusitasyonunu başlat • Obstruktif şoku değerlendir • Tansiyon pnömotoraks- iğne torakostomi • Kardiak tamponad- perikardiyosentez

20. Şokta Hızlı Sıvı Resusitasyonu • İlk giren iğne ile kan grubu ve cross-match • Mümkünse geniş (18 G’den geniş) IV yol • Evre 3-4 şokta 2 IV yol • Hızlı sıvı ver • Geniş tubing’e sahip serum seti kullan • Basınçlı IV sıvı torbaları gerekebilir • Genellikle laktatlı ringer kullan • Hasta hiperkalemikse SF’i seç • SF ayrıca kan transfüzyonu için kullanılanılan aynı IV yol için tercih edilir • Hemorajik şok: Vasopressorleri kullanma- sıvıyla tedavi et

21. Şok Tedavisinde Alternatif Damar Yolu Bölgeleri • Üst ekstremite periferik venleri; en sık tercih • Olası proksimal ekstremite kırıklarında kaçın • Santral venler • Subclavian/ internal juguler venler: evre 4 şokta bile rahat bulunur • Pnömotoraksa neden olabilir (AC grafisi çek) • Femoral ven; kolay yerleştirilir ve güvenilirdir • Abdominal yaralanma varsa - sıvı abdomende ekstravaze olabilir • İntraosseoz yol – Çocuklarda kolay ve başlangıçta tercih edilen yol olabilir – erişkinlerde de denenebilir • İntraperitoneal yol

22. Ciddi Şokta Diğer Resusitatif İşlemler • Kan transfüzyonu – 0 Rh (-) (hemen gerekliyse) – tip spesifik (15 dakikadan önce gerekliyse) – tam cross-match • Acil sol torakotomi, perikardiyotomi, aorta klemp • Ototransfüzyon – Göğüs tüpünden çıkan kan

23. Acil 0 Rh (-) Kan Transfüzyonu Endikasyonları • Gelişte palpabl kan basıncı yok • Çok sayıda acil transfüzyon gerektiren hasta • Hızlı kötüleşme veya aniden büyük miktarda eksternal kanamada tip spesifik kan hemen elde edilemiyorsa

24. Tip Spesifik veya Tam cross-match’li Kan Transfüzyonu endikasyonları • Tip spesifik-(genellikle kan bankasından elde edilmesi 5-10 dk) • Acil transfüzyon, 60 dk değil ancak 10 dk bekleyebilen • Tam cross-match- (45-60dk) • 45-60 dk bekleyebilecek kadar stabil hasta

25. Şok’un Non-Hemorajik Tipleri • Hipovolemik (non-hemorajik) şok • Kusma, diare, üçüncü boşluğa kayıp • IV Ringer Laktat veya saline • Kan transfüzyonu gerekmez • Anafilaktik şok • Hava yolu ödemi ve vasodilatasyona neden olan allerjik reaksiyon ile vasoaktif mediatörlerin salınımına bağlı • Tedavi- IV sıvı ve epinefrin

26. Şok’un Non-Hemorajik Tipleri (devam) • Septik şok • Geç veya gecikmiş komplikasyon • Hipo veya hipertermi olabilir • IV sıvı ver - bazen vasopresörlerle sekonder tedaviye ihtiyaç duyar • Sepsis kaynağının bulunması ve tedavisi hayati önem taşır (antibiyoterapi başlat, varsa abseyi drene et, vb)

27. Şok’un Non-Hemorajik Tipleri (devam) • “Obstruktif” - anahtar bulgu şoktaki olguda venöz dolgunluk • Tansiyon pnömotoraks • Anterior iğne torakostomi ile tedavi et • Kardiyak tamponad • Öncelikle IV sıvı ver • Perkardiyosentezi düşün • Pulmoner emboli • Tanıyı doğrulamak gerekir (V/Q sintigrafi veya spiral BT) • Daha sonra trombolitik veya embolektomi

28. Şok’un Non-Hemorajik Tipleri (devam) • Kardiyojenik- pompa disfonksiyonu nedeniyle • AMI (düşme veya trafik kazalarından yaralanmaların ana sebebi olabilir) • Myokardial kontüzyon • Gerçekte major künt göğüs travmalarında bile nadirdir • Vasopressörlerle tedavi gerekebilir (dopamin)

29. Şok’un Non-Hemorajik Tipleri (devam) • Nörojenik- spinal kord yaralanması ve sempatik aktivite kaybına bağlı • Venöz göllenme, periferik vasodilatasyon • Sıklıkla relatif bradikardi • İlk önce sıvı tedavisi, hipovolemik şok ekarte edilirse alfa vasokonstriktör • Spinal şok- “ Cord - stunning” (kord sarsılması) sendromu • Flask durum veya refleks kaybı • Spinal kordun “elektriksel” fenomeni • Tam iyileşme olabilir

30. Pnömatik Anti-Şok Giysi (PASG) • MAST (military anti-şok pantalon) da denir • Muhtemelen çoğu travma vakasında yararı Ø • Rutin kullanımda  mortaliteye nedenolduğunu gösteren çalışmalar var • Kullanımı bakıyı ve femoral IV yol açılmasını engelleyebilir • Erken veya hızlı söndürülmesi tehlikeli • Komplikasyonların çoğu abdominal kompartmanın şişirilmesiyle ilişkili • Uzun süreli kalması kompartman sendromuna yol açabilir

31. Pnömatik Anti-Şok Giysi (PASG) • Yararlı olabilir: • Pelvik kırıklardaki kanamayı azaltabilir • Femurun kırıklarında atellemeyi sağlar • SVT’nin non-farmakolojik tedavisi • Anafilaktik şok

32. PASG Kontrendikasyonları • Gebelik • Evisserasyon • Şüpheli diafragma rüptürü • İntrakranial basınç artışı • Tulumla örtülemeyen alanlardan kontrolsuz hemoraji • Pulmoner ödem

33. Şokta Santral Venöz Basınç (CVP) Ölçümü • CVP - sağ kalbin sıvı yüklenebilme yeteneğini gösterir • Çoğu travma hastası için santral DY gerekmez • CVP ölçümünün yararlı olabildiği hastalar: • Bilinen kardiak disfonksiyon (KKY) • İmplante pacemaker • Nörojenik Şok • Myokardial kontüzyon • Kardiak tamponad şüphesi

34. Travma Hastalarında İlk CVP Değerlendirmesi • Düşük (<6 mmHg)– hipovolemi • IV sıvı veya transfüzyon • Yüksek (>15-18 mmHg) • Hipervolemi (aşırı transfüzyon) • Sağ kalp yetmezliği (infarktüs) • Kardiak tamponad • Akciğer hastalığı • Tansiyon pnömotoraks • Kateter malpozisyonu • Vasopressörler veya PASG yerleştirilmesi

35. Şoklu Hastanın Monitorizasyonu • Tedaviye yanıtı değerlendirmek için şunlarımonitorize et: • Mental durum ve konuşma • Nabız, kan basıncı, solunum • İdrar çıkışı ( 1 cc/kg/saat veya erişkinlerde 30 cc/saat olmalı) • Kapiller geri dolum/deri perfüzyonu • CVP • laboratuar (klinik verilerden daha az önemli)

36. Şoklu Hastada Laboratuar Sonuçları • Hematokrit • Ciddi kanamaya rağmen başlangıçta normal olabilir • Başta düşükse çok ciddi kan kaybını gösterebilir • BUN • Hipovolemi/ üst GİS kanamasında yükselebilir • Hafif yükselmeler çocuklarda ciddi dehidratasyonu gösterebilir • Glukoz • Yalnızca stresle bile çok yükselebilir (sadece diabet değil)

37. Şoklu Hastada Laboratuar Sonuçları (devam) • Lökosit sayısı • Yüksek/normal/düşük olmasının tanısal veya prognostik değeri zayıf • Kalsiyum • Sitratlı kan transfüze edilmişse düşük olabilir • Genellikle tedavi gerekmez

38. Şoklu Hastada Koagülopatinin Nedenleri • Hipotermi- (sıklıkla <35.5 ºC) • En sık neden • Önlenmesi çok önemli • Masif transfüzyon • Koagülasyon faktörleri ve trombositlerini azaltır • 6-8 Ü kan transfüzyonuna 1 Ü taze donmuş plazma gerekir • 8-12 Ü kan transfüzyonu için 1 paket (6 – 8 Ü) platelet • Sepsis • Önceden koagülopati veya KC yetmezliği • İlaç veya toksin etkileri

39. Şok Tedavisine Yanıt vermeyen Hastada Olasılıklar • Farkedilmeyen sıvı kaybı • Ventilasyon problemleri • Akut gastrik distansiyon • NG tüp / aspirasyon ile tedavi et • Kardiak tamponad • AMI • Diabetik ketoasidoz • Adrenal kriz • Nörojenik şok • Hipotermi • İlaç/toksin etkisi

40. Kırıklardan Gizli Kanamalar

41. Şok Değerlendirme ve Tedavisi: Özet • şok tedavisiniprimer bakıyla eşzamanlı başlat • Başlangıçtaki kan kaybını kategorize et • Şok tip(ler)ini değerlendir • Tedaviye yanıtı sık kontrol et • Progresif veya tedaviye cevapsız şok acil cerrahi gerektirebilir