ظرفيت هاي نظام مراقبت هاي بهداشتي براي اجراي IHR

1. ظرفيت هاي نظام مراقبت هاي بهداشتي براي اجراي IHR دكتر محمد مهدي گويا رئيس مركز مديريت بيماريها

2. در سال 2005 ميلادي تجديد نظر مقررات بين المللي بهداشتي IHR بعنوان يك سياست بين المللي بهداشتي پذيرفته شد • بر اساس آن پيشنهاد شد كشورها بجاي مقررات قبلي هرگونه رويداد غير معمول و غير قابل انتظار و ناشناخته اي را كه ميتواند از مرزهاي خودشان عبور كرده و گسترش يابد، به WHO گزارش كنند.

3. IHR چيست؟ • يك اهرم قانوني بين المللي كه 194 كشور جهان متعهد به اجراي آن شده اند • هدف: كمك به جامعه بين المللي در پيشگيري يا كنترل بهنگام وقايع ناگهاني بهداشتي (نه تنها بيماري هاي واگير) كه امكان دارد از مرز يك كشور عبور كرده و براي ساير كشورها خطر آفرين باشد..

4. چگونه ميتوان مانع گسترش بين المللي بيماريها شد؟تجربه پاندمي آنفلوانزا در سال 2009 • گسترش بسيارسريع بعضي از بيماري ها از طريق مسافرت و تجارتهاي بين المللي در تمام جهان • كشورهاي جهان لازم است چنين مواردي را هرچه سريعتر به WHO گزارش كنند

5. كشورهاي عضو كليه وقايعي تهديد كننده بالقوه سلامت بين المللي را بايد به WHO گزارش كنند • تنها بيماري هاي عفوني نبوده (كليه رويداد هاي بيولوژيك ، شيميايي و هسته اي) و يا با منشاء نامعلوم است (Public Health Emergency Information Centre - (PHEIC

6. چگونه ميتوان به توانمندي در گزارشدهي سريع بيماريها نائل شد؟ • از طرف ديگر يك ابزار كليدي در كشف، گزارشدهي بموقع و پاسخدهي به بيماري ها ي عفوني ، نظام مراقبت از بيماري ها ست • بنابراين براي عمل به الزامات اصلي IHR (حفظ امنيت سلامت در سراسر جهان) ، تقويت اين نظام اهميت فوق العاده اي دارد

7. چگونه ميتوان مانع گسترش بين المللي بيماريها شد؟ • در IHR2005 چند موضوع مهم مانند تغييرات زير ساخت ها و ظرفيت هاي ارتباطي نظام مراقبت و مورد تأكيد قرار گرفته است

8. آيا گزارشدهي سريع تنها component نظام مراقبت مطلوب است؟ • كشورها بايد بلافاصله پس از گزارش اوليه اقدامات Risk assessment (RA) را انجام دهند وتنها به اطلاع رسانی اين وقايع اكتفا نكنند انجام RA نيازمند آن است كه تمام كشورها نظام مراقبت خود را تقويت كنند • اين تقويت نه تنها در سطح ستادي بلكه در سطوح مياني (دانشگاه ها) و محيطي (شهرستانها و مراكز تحت پوشش آنها) نيز ضروري است

9. 194 كشور عضو WHO هر كدام يك Focal point كشوري معرفي كرده اند كه وي موظف است هر PHEIC ، ظرف • كمتر از 48 ساعت پس از وقوع مورد • بررسي (RA) قرار دهد. • روش اين بررسي در Annex2 در كتابچه IHR-2005 به تفصيل شرح داده شده است

10. تقويت ظرفيت هاي نظام مراقبت بايد در چه سطوحي باشد؟ • نبايد تنها به سطح مركزي محدود شود بلكه بايد در سطح استاني و شهرستاني نيز تقويت گردد • جمع آوري اطلاعات مورد نياز نظام هاي مراقبت در مناطق شهري و روستايي در سطوح خدماتي متفاوت: • مطب هاي پزشكان ، درمانگاه ها ، بيمارستان ها، مراكز بهداشتي درماني دولتي

11. مراكز ارائه خدمات : اجزاء نظام مراقبت • كليه اين اجزاء بايد در نظام مراقبت بررسي شوند • ارتباط بين دو جزء مجاور يكديگر در سطح محيطي و نحوه ارجاع و گزارشدهي به يكديگر نيز بايد روشن باشد و ارتباط سطح شهرستاني، استاني وكشوري اهميت بسيار دارد • اما مهمترين بخش اين ارتباط ارتباط بين استان و كشور است بخصوص در كشورهاي با سيستم فدرال منجمله آمريكا نقص هاي زيادي در نظام مراقبت وجود دارد كه هرچه سريعتر بايد برطرف شود

12. نظام مراقبت يكپارچه – مشكل آمريكا • در امريكا در تمام ايالت ها تمامي بيماريها و وقايع مورد ملاحظه WHO ثبت شده و گزارشدهي شهرستانها به استان اجباري است. • تمامي بيماري هاي مشمول مراقبت تنها بصورت داوطلبانه (نه اجباري) توسط ايالت ها به CDC گزارش مي شود

13. نظام مراقبت يكپارچه – مشكل آمريكا • در حاليكه نظام مراقبت نبايد تابع تقسيم بندي هاي سياسي كشور بوده و بايد در تمامي كشور فقط يك نظام مراقبت آنهم بصورت پيوسته و مرتبط با يكديگر عمل نمايد • نظام مراقبت ايالتي تصميم مي گيرد كدام رويداد را به CDC گزارش كند (نقطعه ضعف عمده نظام فعلي) كه در حال بازنگري است

14. مثالي از وضعيت نظام مراقبت غير يكپارچه • گزارش بيماري مهمي مثل مننژيت مننگوكوكي از ايالتهاي مختلف تا سطح CDC بين 2 تا 117 روز متفاوت بوده است. • بعد از ارتقاء نظام مراقبت، موارد مننژيت مننگوكوكي ظرف كمتر از يك روز به CDC گزارش شده است

15. مطالعه اپيدميولوژيك در آمريكا در كليه ايالت ها در خصوص ظرفيت هاي نظام مراقبت (گروه هدف: اپيدميولوژيست هاي هر ايالت) • 47 نفر از 51 نفر ( از هر ايالت يك نفر) به پرسشنامه پاسخ داده اند • 81% پاسخ داده اند كه قادر هستند بيماري هائي با علت نامعلوم ويا غير منتظره را بصورت روزانه به CDC گزارش نمايند • 80% آنها اظهار داشتند مي توانند با استفاده از ابزارهاي Risk assessment رويدادهايياضطراري براي نظام سلامت را به CDC اعلام نمايند

16. تأكيد اين يافته ها چيست؟ • در تمام ايالت هاي آن كشور توانمندي (نظام مطمئني) وجود دارد كه مي تواند پاسخگوي نيازهاي IHR باشد • اين به معناي آن نيست كه همه چيز عالي بوده و مشكلي وجود ندارد بلكه بيشتر حاكي از وجود خلاء هايي است كه بايد براي آنها چاره جويي شود

17. براي كشف و گزارشدهي فوري (قابليت مورد نظر (IHR-2005 بايد ابزارهاي بسيار مهمي در اختيار نظام مراقبت قرار گيرد • منجمله: نظام اطلاع رساني الكترونيك Electronic information و ايجاد زير ساختهاي لازم براي Support آن • نتيجه (مزيت) : اطمينان از بهنگام بودن گزارشدهي وتقويت جايگاه FOCAL POINT كشوري

18. نحوه ارتباطات سطوح مختلف در نظام مراقبت الكترونيك چگونه است ؟ • ارتباط منظم رسمي بين سطوح عمودي نظام مراقبت با يكديگر (شهرستان ، ايالت، CDC) • بين ايالت ها (ارتباط افقي) بصورت رسمي وغير رسمي جهت تقويت عملكرد نظام مراقبت در هنگام وقوع همه گيري ها و رويدادهاي مشكوك • ارتباط نظام هاي آزمايشگاهي در يك ايالت و بين ايالتها

19. چرا نظام مراقبت يكپارچه الكترونيكي؟ • بهنگام بودن گزارش دهي رخدادهاي غير معمول (Unusual Cases) ويا همه گيري هاي ناگهاني با علت ناشناخته (Unknown Outbreaks) بسيار مهم است • زيرا در (IHR-2005)بطور جدي مورد ملاحظه قرار گرفته ولي تاكنون در بسیاری از کشورها بدقت مورد مطالعه قرار نگرفته است • CDC معتقد است هنوز كليه ايالت هاي امريكا از چنين ظرفيتي بطور كامل برخوردار نيستند

20. آغاز بررسي ويژگيهاي نظام مراقبت • در گام اول مقرر شده است ظرفيت هاي فعلي مراقبت و پاسخ دهي كشور ظرف مدت دو سال مورد بررسي قرار گيرد • براي اين منظور قرار است نظام مراقبت از لحاظ چهار معيار زير مورد ارزيابي قرار گيرد: • بهنگام بودن ،‌ حساس بودن ، با ثبات بودن ، مفيد بودن

21. اقدامات كليدي تقويت نظام مراقبت چيست؟ • براي دستيابي به اهداف مورد نظر IHR2005 مهم ترين اقدامات كليدي در زمينه نظام مراقبت: • مسئوليت هاي قانوني تعريف و به افراد مورد نظر ابلاغ و تفويض اختيار هاي لازم صورت گيرد. بايد براي آنها بسرعت اقدام شود

22. مطالعه دوم آمريكا : پرسشنامه CDC از نظام هاي مراقبت از بيماري ايالتي • شامل سئوال هاي زير بوده است: • چگونه ايالت ها PHEIC را تعيين ميكنند؟ • آيا ايالت ها قادر به گزارش دهي بهنگام اين وقايع به يك نقطعه تماس تعريف شده بطور صحيح هستند؟

23. مطالعه دوم آمريكا : پرسشنامه CDC از نظام هاي مراقبت از بيماري ايالتي • آيا ايالت ها تاكنون و بطور پيوسته در گزارشدهي PHEIC به CDC بموقع عمل كرده اند ؟ • يعني همه اين رويدادها ظرف كمتر از 24ساعت گزارش شده است ؟ • آيا مسئولين فرابخشي در ايالت، از اقدامات كنترلي حمايت يا به اجراي هرچه بهتر آن كمك مي نمايند؟ • بعنوان مثال در اين موارد بخش هاي ديگر به كمك بخش سلامت مي آيند يا موانعي وجود دارد؟

24. نتايج مطالعه دوم : • در مجموع 47 ايالت از 51 ايالت امريكا معيارهاي لازم براي قرار گرفتن در اين مطالعه را كسب كردند • 80% آنها اعلام كردند در چنين مواقعي يك برنامه Risk assessment تعريف شده دارند و براساس آن به CDC گزارش مي دهند: • اما تنها 50% حسب وظيفه بهداشتي خود به CDC گزارش مي كردند • 50% ديگر تنها بدليل مسئوليت هاي ايالتي خود گزارش مي دادند

25. نتايج( ادامه ) : • 28% ايالت ها براي اين ارزيابي يك الكوريتم مخصوص خود دارند ولي 25% اعلام كردند الگوريتم مورد نظر WHO را براي Risk assessment بكارمي برند • بيش از90% ايالت ها: موارد مشكوك ومحتمل 4 بيماري بسيار مهم تاكيد شده در IHR2005 را ظرف 24 ساعت پس از تشخيص به CDC گزارش مي كنند (آبله ، فلج اطفال با ويروس، وحشي پوليو، آنفلوانزاي پاندميك و بيماري SARS ) • 96% كل ايالت ها: تمامي موارد مظنون ومحتمل ذكر شده توسط CDC را كه در رابطه با IHR2005 تهيه شده پس از شناسايي به آن سازمان گزارش مي كنند

26. نتايج( ادامه ): • تمامي ايالت ها : بعضي اوقات نميتوانند وقايع غير معمول (Unusual) وغير قابل انتظار (Unexpected) و يا همه گيري هاي ناگهاني بيماري هاي واگير را ظرف كمتر از 24ساعت شناسايي و به CDC گزارش كنند • براي حوادث شيميايي 84% و هسته اي 86% ايالت ها اعلام كردند كه توانايي شناسايي اوليه و گزارشدهي ظرف كمتر از24ساعت را به CDC دارند

27. بحث و نتيجه گيري • اكثر ايالت هاي امريكا ميتوانند كليه اقدامات پيش بيني شده در IHR2005 را درهنگام وقوع چنين وقايعي بموقع به مرحله اجرا گذارند • هرچند پاسخدهي كامل مورد ادعا تاكنون مورد ارزيابي قرار نگرفته است و بايد براي اطمينان از وجود اين ظرفيت ها ارزيابي دقيقتري صورت پذيرد

28. بحث و نتيجه گيري • IHR2005 بر روي اقدامات Risk assessment و گزارشدهي بموقع PHEIC به WHO تاكيد خاصي دارد • استفاده از روش Risk assessment به ايالت ها كمك كرده تا در مورد گزارشدهي به CDC بتوانند تصميمات درست و سريع تر اتخاذ نمايند ومنتظر پاسخ آزمايشگاه و قطعي شدن علت رويدادهايي از اين دست نشوند

29. اقدامات اجرايي براساس نتايج مطالعه • بيش از 80% ايالت هاي امريكا (POC) (Point of contact) ضرورت تعيين شخصي را براي گزارشدهي كليه وقايع شيميايي، هسته اي، بيولوژيك اعلام كردند • كليه فعالان نظام سلامت ايالت اعم از بخش خصوصي يا دولتي ميتوانند هر زمان كه بخواهند با آنها تماس برقرار كنند • به كليه ايالت هاي امريكا دستور داده شده است POC هاي خود را براي اين موارد تعيين نموده واطلاع رساني كنند و آنها را به امكانات ارزيابي سريع و بهنگام مجهز نمايند

30. اقدامات اجرايي براساس نتايج مطالعه • مطالعه اخير نشان داده ظرفيت هاي ارزيابي سريع و همچنين جمع آوري اطلاعات و گزارشدهي (Outbreak investigation)ظرف سال هاي اخير بوضوح در سراسر امريكا افزايش پيدا كرده است • آنچه در Surveillance اهميت ويژه دارد توانايي انتقال گزارش ها به CDC است يعني ضرورت دارد در هر PHEIC در كوتاه ترين زمان ممكن به كامل ترين اطلاعات (outbreak investigation)دست يافت

31. اقدامات ضروري پيش رو • يكي از اولويتهاي كنوني : تهيه ليست موارد غيرمعمول (UNUSUAL) و موارد غير قابل انتظار (Unexpected) و تعريف آنها • علت : تا با تهيه شاخص براي آنها بتوان زمان مورد انتظار جهت گزارش دهي براي آنها را در نظر گرفت • ايجاد ارتباطات داخل ايالتي وخارج ايالتي براي هر ايالت كه ميتواند نقش ارزشمندي در گزارش دهي داشته باشد

32. اقدامات ضروري پيش رو • برقراري چنين نظام اطلاعاتي باعث تقويت IHR-2005 شده و رويدادهاي مورد نظر به موقع شناسايي وگزارش خواهند شد • در صورت دسترسي آسان ساير سازمان ها به چنين اطلاعاتي هر كدام ممكن است اطلاعات ارزشمندي را به اطلاعات موجود اضافه نمايند كه بتوان تصميم گيري هاي بهتري در مواجهه با PHEIC بخصوص هنگام Risk assessment داشت

33. جايگاه نظام مراقبت الكترونيك • يكي از نكات مهم در رويكرد جديد به نظام مراقبت بيماري ها و رويدادهاي خطرناك بهداشتي در امريكا برقراري نظام مراقبت وگزارشدهي الكترونيك است • (البته قطعاً اين نظام طبقه بندي شده بوده و تمامي اطلاعات نظام مراقبت در آن ثبت نمي شود) • تلاش بر اين است كه اين نظام در سطح ايالتي محدود نشده وفراتر رفته و در سراسر كشور جاري شود • در قدم اول ايالت هاي مجاور با يكديگر بتوانند بنحو مناسب از اطلاعات موجود در ايالت هاي مجاور خود مطلع بوده واز آن استفاده كنند و در شرايط اضطراري بهداشتي به يكديگر هشدار بدهند • در اين موارد نقش POC فوق العاده اهميت دارد

34. اقدامات ضروري • لازم است تمام استان ها با CDC نشستي داشته و نظام گزارشدهي يكساني را طراحي و به مرحله اجرا گذارند • تعيين ليست مواردي كه بايد گزارش شود وچارچوپ زماني گزارش دهي براي هر رويداد تا معلوم شود آيا ايالت قادر خواهد بود اطلاعات درخواستي IHR2005 را به CDC ارائه كند؟

35. اقدامات ضروري • عليرغم اهميت تائيد آزمايشگاهي چنين وقايعي ، نظام مراقبت ايالتي بايد قبل از تائيد آزمايشگاهي اطلاعات موارد مشكوك خود را (RA) به CDC منقل نمايد • تقويت POCها بنحوي كه پتانسيل هاي شناسايي آن رويدادها را در خود به حداكثر مورد نياز برسانند كه اين شامل افزايش توان آزمايشگاهي نيز مي شود

36. اقدامات ضروري • آشنائي كامل با اهداف IHR2005 توسط مراكز بهداشت استان تا سازمان هاي ديگر و سطوح پائين تر سيستم بهداشتي درماني • براي رسيدن به اين هدف حتي برنامه هاي تمريني برگزار كنند (مانور) • تمرين هاي برنامه ريزي شده، منظم و مكرر جهت ايجاد تسلط در گزارش دهي و اعلام رويدادهاي مورد ملاحظه IHR2005

37. اقدامات ضروري • امكان گزارش دهي اكترونيكي رويدادها بايد در تمامي سطوح ايالتي گسترش يافته وامكانات بررسي وتحقيق افزايش يابد • اين موضوع در امريكا بخصوص در مورد بيماري هاي ناشي از مصرف غذا و همچنين بيماريهاي عفوني اهميت بيشتري دارد. دقت شود تا امكانات شناسايي اين بيماريها بيشتر شود