1 / 61

LAPAROSKOPİK SPLENEKTOMİLER

LAPAROSKOPİK SPLENEKTOMİLER. DR . HAKAN ERPEK. DALAK. Gizemli bir organ Galen Karaciğeri parlak ve temiz tutar Plato Gülmekte sorumlu organ Malphigi Yaşam için vazgeçilmez Hipokrat Kana melankoli katan organ Celsus Koşma ile ilişkili Pliny Karaciğeri dengeleyen organ

amara
Download Presentation

LAPAROSKOPİK SPLENEKTOMİLER

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. LAPAROSKOPİK SPLENEKTOMİLER DR. HAKAN ERPEK

  2. DALAK • GizemlibirorganGalen • KaraciğeriparlakvetemiztutarPlato • GülmektesorumluorganMalphigi • YaşamiçinvazgeçilmezHipokrat • Kana melankolikatan organ Celsus • KoşmaileilişkiliPliny • Karaciğeridengeleyen organ • Gereksizbir organ R. Dionigi et al.International Journal of Surgery (2013) 11(S1), S42–S43

  3. SPLENEKTOMİ • 1549 ZaccarelloTotal splenektomi • 1590 RosettiParsiyelsplenektomi • 1893 JaboulayEkzosplenopeksi • 1910 Mayo Splenorafi • 1952King&ShumakerOPSI • 1991 DelaitreLap. Splenektomi • ​1995 KusmiskyEL YardımlıLS • 2002 Robotik Splenektomi (Da Vinci) • ​2009 BarbarosTekkesi (Port)LS

  4. Splenik arter • Arter venin önünde • Çölyakaks • Aort • S. Mezenterik a. • M. Colic a. • Sol Gastrik a. • Sol Hepatic a. • Acc. Sağ. Hep. a. • Dağılımvaryasyonu Distributed %70 Magistral %30

  5. Splenikligamentler Major ligamentler • Gastrosplenik • Splenorenal Minor ligamentler • Splenofrenik • Splenokolik • Frenikokolik • Pankreatikosplenik

  6. Aksesuar Dalak Yerleri • Splenikhilus • Splenik damarlar çev. • Splenokolik lig. • Perirenalomentum • İnce ve kalın barsak mezenteri • Presakral alan • Sol uterinligament • Pretestiküler alan % 80

  7. Dalak boyut ve ağırlığı* • Normal : < 12 cm ve 150-200 g • H. Splenomegali: 12-17 cm ve < 600 g • Masif: 17-22 cm ve 600-1600 g • Supramasif: > 22 cm ve > 1600 g • Mega Dalak : > 30 cm ve > 3000 Kercher KW et al.The American Journal of Surgery 183 (2002) 192–196

  8. Aşılama • Elektif : 2 hafta önce • HemofilusInfluenza • Pnomokok • Meningokok • Acil : Postop 3. gün • Rapel doz • Pnomokok: 5-6 yıl, Hem. Inf.: Her yıl

  9. Portal /SplenikVenTrombozu • İnsidans% 0-50 (Genelseriler%7-8) ​ • ​Splenikvenakımıanidurması • ​Hiperkoagülabilite • ​Trombositoz ​ • Splenomegali, Hemat. Malignite, Herediter HA

  10. Semptomlar Komplikasyonlar • ​İlk 10 gün • 3-4 ay sonra​ ​ • Ateş, karın ağrısı, iştahsızlık, ishal, bulantı, kusma​ • Barsak iskemisi • Portalkavernozmalfor. • ​Ekstra hepatikPortal HT

  11. ÖnlemveTedavi • Renkli Doppler US ​Preopve ​birhaftasonra • Heparinprofilaksisi ​ • ​Asemptomatikolgularda bile antikolagülasyon • ​İlk 6 ay yakınkontrol ​ Feldman LS. World J Surg. 2011;35:1487-95

  12. Minimal İnvasifSplenektomi • Klasik (Multiport) Lap. Splenektomi • El Yardımlı Lap. Splenektomi (EYLS) • Robotik Splenektomi • TekKesi (Port)Lap. Splenektomi • Hibrid Teknikler • Robot+Tek Port, NOTES+LS

  13. Lap. SplenektomiEndikasyonları

  14. El Yardımlı LS (EYLS) endikasyon

  15. Klasik Laparoskopik Splenektomi • Altın standart (EAES konsensus) • 4 adet trokar • 3-5 adet • Posterolateral yaklaşım • Anterior • Daha iyi postop sonuçlar • Açığa kıyasla

  16. Teknik- Posterolateral yaklaşım • Pozisyon • 45-700 • Cerrah sağda • Batına giriş • Veress • Açık • Optik trokar • Trokar yerleri • 12, 10 (5), 5, 5 mm

  17. Teknik- Posterolateral yaklaşım • Gastrosplenik lig • Üst pol serbestleme • Lateralligamentler • Hilus - stapler • Beyaz kartuş (60 mm) • Sızdırmaz sağlam torba • Morselasyon

  18. Teknik- Anterior yaklaşım • İlk olgularda kullanıldı • Modifiyelitotomi • Cerrah bacak arasında veya sağda • Kot sınırına paralel 5-6 trokar • G. Brevis damarları en son • Pankreas kuyruğu-hilus arası riskli • Çok büyük dalak dışında terk edildi

  19. 2005-2001 Toplam 203 olgu

  20. Teknik- Posterior yaklaşım • Lateral pozisyon • Lateral lig kesilerek dalak mediale kayar • Medial kenarı hilusu kapatıyorsa

  21. El Yardımlı Lap. Splenektomi • SupramasifSplenomegali • Açığa geçişe alternatif • Perisplenikenflamasyon • Fibrozis ve adezyonlar • Portal hipertansiyon • Başlangıç döneminde deneyim artırma

  22. El Yardımlı Lap. Splenektomi • El girişi + 2-3 trokar • 12, 5, 5 mm • Yeri değişken • 7-8 cm insizyon • Kısa öğrenme eğrisi

  23. Robotik Splenektomi

  24. 45'erolgu iki grup(LS vs RS) • Benzerdalakboyutları (< 19 cm) • Ameliyatsüresivemaliyetdahafazla (RS) • Eğitimbeceri kazanma

  25. Robotiksplenektomi Avantajlar • 3B görüntü • Çokyönlülük • Hilusdiseksiyonu • ParsiyelSplenektomi Dezavantaj • Maliyet • Postopsonuçaynı

  26. TekKesi (Port)Splenektomi • NOTES’e alternatif veya geçiş aşaması • Yüksek öğrenme eğrisi • Özel tasarım aletler gerekli (skop) • Estetik ve daha az ağrı beklentisi

  27. Tek Port Splenektomi

  28. J SurgRes. 2014 Jan;186(1):354-62. doi: 10.1016/j.jss.2013.09.010. Epub 2013 Oct 3.Feasibilityandsafety of single-incisionlaparoscopicsplenectomy: a systematicreview.Fan Y1, Wu SD, Kong J, Su Y, Tian Y, Yu H. • 8 Tek Port (1 cerrah) vs 18 LS (5 cerrah) 1 yıl 3 yıl • 4 cm umblikus dışı giriş • Benzer hasta özellikleri, randomizasyon yok • kanama, ameliyat süresi, yöntem değişimi • Benzer morbidite ve yatış süresi • 2 mortalite LS grubunda

  29. 10 mm, 5 mm, 3 mm trokarlar • 10 mm fleksible uç ve 5 mm 300 açılı skop

  30. J SurgRes. 2014 Jan;186(1):354-62Feasibilityandsafety of single-incisionlaparoscopicsplenectomy: a systematicreview.Fan Y1, Wu SD, Kong J, Su Y, Tian Y, Yu H. • 2009-2012 ; 29 seri ; 105 olgu • % 3 ilave port • % 3 klasik LS geçiş • % 2 açığa geçiş • % 2 reoperasyon (kanama) • Mortalite yok • 4 seride 34 SILS-Sp vs 32 LS kıyaslama

  31. Normal boyut dalak • 37 y. Kadın, ITP olgusu • Transumbilikal yol • Da Vinci • Single-Site Platform • Semi-fleksible aletler • 140 dk (90 dk konsol süresi) • Komplikasyon yok

  32. NOTES splenektomi • Transvajinal yaklaşım + 3 trokar • 5 mm ve 2 adet 3 mm • Transvajinal 15 mm trokar • HD kolonoskop + 3 mm trokar • Stapler ve dalak çıkarılması t.vajinal yol • 50 ml kanama, 180 dk süre, 48 saat yatış • 3B BT rekontrüksiyonu ile planlama

  33. Tartışmalı Alanlar • Preoperatif görüntüleme • Preoperatifsplenik arter embolizasyonu • MassifSplenomegalide LS • Portal hipertansiyon ve LS

  34. 1-PreoperatifGörüntüleme • US: Hızlı ve yüksek maliyet/yarar • BT: Karın içine daha hakim • Boyutve şekil • Pankreaskuyruğuyakınlık • Aksesuardalak • Vasküleranatomi • MRG:Avantajı yok • Radyosintigrafi: Postsplenektomide • Splenikanjiografi: Embolizasyonda

  35. Aksesuar Dalak • > % 15 • ​Olanların %10-15 >1 adet • ​ITP’de başlıca nüks nedeni • BT ile Aks. Dalak tespiti * • Duyarlılık: % 60 • Özgüllük: % 95.6 • Laparoskopik tespit: > % 90 Quah C: SurgEndosc 2011:25:261-5

  36. AksesuarDalak • ​​İkincigirişimlerdelokalizasyon • ​Kontrastlı BT • ​BT rehberlimetilenmavisienjeksiyonu • ​99m-technetium işaretlieritrositenjeksiyonu • ​Tel ileişaretleme

  37. 2-Splenikarterembolizasyonu • MasifSplenomegali • Portal hipertansiyon • Varisler • Düzeltilemeyentrombositopeni

  38. AMAÇ • Dalak boyutlarını küçültmek • Laparoskopik işlemi kolaylaştırmak • Kanamayı azaltmak • Komplikasyonları azaltmak

  39. Splenomegali+Portal HT SAE+LS:20 vs LS:30 vs AS:29

  40. 3-4 saat sonra dalak uzunluğu

  41. Eleştiriler • Akut sol yanağrısıvepankreatitriski • Hilusdaenflamatuardeğişiklikler • Vaskülerduvardazayıflama • Dalakyumuşaması, ruptürriski • Kapsülsağlamlığındaazalma • Coil kullanımıhilusstapler hattınıbozar Konsensusoluşmadı

  42. 3- Splenomegali • Çalışma alanı azalması • Kanama riski artması • Genişlemiş damarlar, varisler, inflamasyon • Organ çıkarılması • Eşlik eden hastalıklar • Malignite, Ekstamedullerhematopoiezis, • Portal HT, enfeksiyonlar

  43. M. Splenomegali • Açığa geçiş % 17-23 • Transfüzyon gereği % 80’lerde • Morbidite 10 kat daha yüksek • Güvenli cerrahi tartışmalı

  44. Swanson T. Et al. • 1988-2007 ; 217 olgu • > 20 cm ; 39 olgu • 20 AS vs 19 EYLS • % 5 açık, kanama, yatış • Ameliyat süresi ve yara enfeksiyonu • Komplikasyonlar benzer

  45. Altaf AMS. Et al.

  46. Supramassif ve Portal HT olguları • 2009 öncesi LS vs 2009-2011 EYLS 41 vs 45 • Ameliyat süresi, kan kaybı, açığa geçiş • Minor komplikasyonlar (EYLS)

More Related