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心律失常（ Arrhythmia ）. 赣南医学院第一附属医院心血管内科 谢东明 主任医师 硕士生导师 ( 南昌大学 ). Thursday, September 25, 2014. xiedongming ganzhou. 1. 心脏的电冲动由窦房结按正常频率和节律发出，沿传导系统以正常途径和速度下传，先后引起心房和心室节律性舒缩，以正常的心输出量向全身供血，维持机体生命活动。当心脏电冲动的起源、频率、节律、传导途径和速度因此时，称心律失常. 心律失常的定义.

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  1. 心律失常（Arrhythmia） 赣南医学院第一附属医院心血管内科 谢东明主任医师 硕士生导师(南昌大学) Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 1

  2. 心脏的电冲动由窦房结按正常频率和节律发出，沿传导系统以正常途径和速度下传，先后引起心房和心室节律性舒缩，以正常的心输出量向全身供血，维持机体生命活动。当心脏电冲动的起源、频率、节律、传导途径和速度因此时，称心律失常心脏的电冲动由窦房结按正常频率和节律发出，沿传导系统以正常途径和速度下传，先后引起心房和心室节律性舒缩，以正常的心输出量向全身供血，维持机体生命活动。当心脏电冲动的起源、频率、节律、传导途径和速度因此时，称心律失常 心律失常的定义 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 2

  3. 一.心脏传导系统的解剖 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 3

  4. 传导系统神经支配与血供 传导系统受交感神经和迷走神经支配。 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 4

  5. 二.心律失常的分类 一、冲动的形成异常 （一）窦房结心律失常　窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律 1. 被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、交界区性、室性）。 2. 主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、 颤动。 二、冲动传导异常 （一）生理性 干扰及房室分离 （二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传 导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞） （三）房室间传导途径异常 预激综合征 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 5

  6. 三.心律失常发生机制 1．冲动形成异常 （1）自律性增高：自律细胞的自律性病变或心房心室肌细胞在病理状态下出现自律性； （2）触发活动：动作电位后除极所致。 2．冲动传导异常 （1）折返：最常见，产生原因是传导异常（病理性传导阻滞）。其基本条件:折返环的存在;其中一条通道发生单向传导阻滞;另一条传导缓慢。 （2）干扰现象：生理性阻滞，适逢不应期。 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 6

  7. 第二节 窦性心律失常 1.窦性心动过速 2.窦性心动过缓 3.窦性停搏 4.窦房传导阻滞 5.病态窦房结综合征 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 7

  8. 1.窦性心动过速 定义: 窦性心律的频率超过100次/分称窦速。 原因: ①健康人（吸烟、饮酒、体力活动、情绪激动）；②病理状态（发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰、药物）。 心电图特点: 心电图上P波在Ⅱ导联直立，aVR导联倒置，频率>100次/分。多为100~180次/分 治疗: 一般针对原发病及诱因治疗。 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 8

  9. 窦性心动过速 （sinus tachycardia） 特征： 窦性P波规律出现， 频率为101～160次/分. Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 9

  10. 2.窦性心动过缓—病因 常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态。 心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、 甲减，阻塞性黄疸。 心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死。 药物因素：β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平。 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 10

  11. 窦性心动过缓（sinus bradycardia） 特征： 窦性P波频率<60次/分. 常伴有窦性心律不齐. Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 11

  12. 无症状者无需治疗 有症状者可用药物治疗:阿托品、异丙肾上腺素等 严重者可心脏起搏治疗 窦性心动过缓—治疗 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 12

  13. 3.窦性停搏 定义：窦房结不能按时产生冲动。 病因：常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外、药物作用、迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏。 治疗：可参照病态窦房结综合症 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 13

  14. 窦性停搏 心电图特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常>2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系。 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 14

  15. 4.窦房传导阻滞 定义:窦房传导阻滞是指窦房结产生的冲动传导延缓，部分或全部不能传至心房。 治疗:参见窦性停搏 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 15

  16. 窦房传导阻滞 心电图表现 窦房传导阻滞按其阻滞的程度分为三度。(1)一度窦房阻滞　(2)二度窦房阻滞 Ⅰ型(文氏型):长的P-P短于基本P-P的两倍。Ⅱ型:长的P-P与短的P-P成倍数关系。(3)三度窦房阻滞 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 16

  17. 5.病态窦房结综合征 病态窦房结综合征（sick sinus syndrom， SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状。 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 17

  18. SSS —原因 窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症 迷走神经张力增高 冠心病 心肌病 甲减 抗心律失常药物 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 18

  19. SSS—心电图特征 持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分） 窦性停搏、窦房阻滞 常同时合并房室传导阻滞 心动过缓—心动过速综合征：慢—快综合征。 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 19

  20. SSS —诊断 临床症状+典型心电图 Holter:肯定症状与心动过缓的关系 阿托品试验:2mg iv, 15min<90次/分为阳性 固有心率测定:0.2mg/kg 心得安静注后10分钟,再以0.04mg /kg阿托品.正常值:118.1-(0.57*年龄) 窦房结恢复时间：心内电生理或食管心房刺激,确诊SNRT>2000ms Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 20

  21. 无症状者,随诊观察 有症状者,起搏器治疗. SSS —治疗 1.窦性心动过缓 2.窦性停搏 3.窦房传导阻滞 4.病态窦房结综合征 治疗相同 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 21

  22. 第三节 房性心律失常 1.房性期前收缩 2.房性心动过速 3.心房扑动 4.心房颤动 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 22

  23. 激动起源于窦房结以外的心房的任何部位。见于各种器质性心脏病。激动起源于窦房结以外的心房的任何部位。见于各种器质性心脏病。 1.房性前期收缩（atrial premature beats） P Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 23

  24. 心房上部 窦房结 心房下部 交界区 心室 QRS相同 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 24

  25. 房性前期收缩 P ’ 心电图特征： 1. 于Ⅱ导联可见一提前出现的P‘波. P’-R间期>0.12秒 2. 有时房早未下传 3. P’后QRS波群正常(有时伴室内差异性传导). 4. 一般代偿间歇不完全 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 25

  26. 房性前期收缩—治疗 通常无需治疗 消除诱因：戒烟、酒、咖啡 有明显症状或触发室上速时，药物治疗(ß受体阻滞剂、普罗帕酮等) Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 26

  27. 2.房性心动过速（atrial tachycardia） 分类：折返性心动过速和自律性房性心动过速和紊乱性房性心动过速， 自律性房性心动过速常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍及洋地黄中毒。 折返性少见，见于手术瘢痕、解剖缺陷部位。紊乱性为多源性房速。 临床表现 ：自律性房性心动过速发作时常心率渐增，停止时心率渐缓。折返性房性心动过速发作和停止常较突然。 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 27

  28. 房性心动过速 心电图特征：①心电图上P波与窦性P波形态不同；②心房率为150~200次/分；③可伴有房室传导阻滞。 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 28

  29. 房速的治疗 洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用β受体阻滞剂及IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药物。 非洋地黄中毒：病因治疗。洋地黄、 β受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗。 返回 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 29

  30. 3.房扑—病因 __为右心房内大折返环所致 1. 正常人 2. 心脏病：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、心衰、心脏手术 3. 非心脏疾病：酒精中毒、甲亢、肺栓塞 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 30

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  32. 心房扑动（atrial flutter） 心电图特征： 1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250～300次/分. 2.房室比例为2:1～4:1，心室律不整齐. 3. QRS波群形态正常 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 32

  33. 心房扑动的治疗 病因治疗： 终止发作：电转复、超速抑制、药物终止(奎尼丁、心律平) 控制心室率：洋地黄、β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂 预防复发：奎尼丁、心律平、胺碘酮 治愈：射频消融术 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 33

  34. 4.房颤—病因 可为阵发性或持续性，见于： 1. 正常人：孤立性房颤 2. 心脏病：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、心衰、心脏手术 3. 非心脏疾病：酒精中毒、甲亢、肺栓塞 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 34

  35. 房颤的分类 持续时间： 1. 阵发性（paroxysmal）（<48h） 2. 持续性（persistent）（>48h） 3. 永久性（permanent）（>6个月 ） 心室率快慢： 1.快速性房颤（心室率> 110次/分） 2.慢性房颤 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 35

  36. 房颤－临床表现 房颤的危害： 1.心室率过快：心绞痛或心衰 2.心房有效收缩消失：心输出量减少25% 3.左房血栓形成：外周动脉栓塞 听诊的特点： 1.第一心音强弱不等 2.心律极不规则 3.脉短绌 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 36

  37. 心房纤颤（atrial fibrillation） 心电图特征： 1. P波消失,代之以大小不一，形态不同,间隔不等的f波，频率为350 ～600次/分. 2. R-R间期绝对不等. 3.QRS波群形态正常 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 37

  38. 房颤的发生机制 折返机制 主导环学说 异位局灶自律性增高 预激合并房颤 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 38

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  40. 房颤的治疗 急性房颤（48小时内）首先控制心室律，慢性者考虑能否转律： 控制心室率：洋地黄、β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂 复律：药物复律（奎尼丁、心律平、胺碘酮）、电复律 预防复发： 抗凝：华法令、阿斯匹林 治愈：射频消融术、外科手术、心搏器治疗 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 40

  41. 第四节 房室交界性心律失常 1.房室交界性期前收缩(交界性早搏) 2.房室交界性逸搏与心律 3.非阵发性房室交界性心动过速 4.与房室交界区相关的折近性心动过速 5.预激综合症 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 41

  42. P’ 可位于QRS波之前(P'-R 间期<0.12秒)、之中或之后(RP 间期<0.20秒) Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 42

  43. 2.交界性逸搏与逸搏心律 由于窦房结发放冲动减慢,或窦房结发放的冲动不能抵达交界区,房室交结区组织起搏,即为交界性逸搏 连续出现的逸搏形成逸搏心律，频率40～60次/分 原因:迷走神经张力过高、窦性心动过缓、房室传导阻滞 一般无需治疗，必要时起搏 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 43

  44. 3-11 交界性逸搏 junctional escape complexes 窦性静止 sinus arrest Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 44

  45. ３非阵发性房室交界性心动过速 机制：房室交界区自律性增高或触发活动所致 病因：洋地黄中毒、下壁心肌梗塞、心肌炎、急性风湿热、心瓣膜术后，偶见于正常人。 临床特征：发作逐渐开始及终止 心电图特征： QRS波群时间、形态正常，心室率70～100次/分，节律规整。心房可能在窦房结或异位节律点控制 治疗：同自律性房性心动过速的治疗 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 45

  46. ４．与房室交界区相关的折返性心动过速 亦称阵发性室上性心动过速，简称室上速，是一类以折返为发生机制的心律失常的总称。 根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上。 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性内心动过速（AVRT） Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 46

  47. 室上性心动过速－ 房内折返 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 47

  48. 室上性心动过速 － 房室折返旁道顺传 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 48

  49. 室上性心动过速－房室结内折返 • 多患数者无器质性心脏病 • 突发突止 • 症状：心悸、胸闷、头晕，晕厥、心绞痛、心力衰竭 • 听诊：心率１５０－２５０次／分，心音正常，心律齐 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 49

  50. 阵发性室上性心动过速 心电图特征： 1.　心率1５0～2５0次/分；２．ＱＲＳ波群正常３．P’波不能明视 Thursday, September 25, 2014 xiedongming ganzhou 50

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