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慢性乙型肝炎诊治进展 深圳市南山医院感染科 邓启文

慢性乙型肝炎诊治进展 深圳市南山医院感染科 邓启文. 一、危害与传播. HBV 感染的现状. 全球 HBV 感染者3.5~4.0亿其中75%分布在亚太地区 全球每年有100万死于 HBV 感染的相关疾病 占疾病死亡原因的第9位 我国慢性乙肝病毒携带者1.3亿 国内慢肝患者3000万以上，乙肝的发病数、 死亡数均居传染病前列. 全世界乙肝病毒感染的流行概况. 我国 HBV 感染流行现状. 我国是 HBV 感染的 高流行区。 我国 HBV 感染率概况为： 一般人群 HBsAg 阳性率： 8.22 ％

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慢性乙型肝炎诊治进展 深圳市南山医院感染科 邓启文

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  1. 慢性乙型肝炎诊治进展深圳市南山医院感染科 邓启文

  2. 一、危害与传播

  3. HBV感染的现状 • 全球HBV感染者3.5~4.0亿其中75%分布在亚太地区 • 全球每年有100万死于HBV感染的相关疾病 占疾病死亡原因的第9位 • 我国慢性乙肝病毒携带者1.3亿 • 国内慢肝患者3000万以上，乙肝的发病数、 死亡数均居传染病前列

  4. 全世界乙肝病毒感染的流行概况

  5. 我国HBV感染流行现状 • 我国是HBV感染的高流行区。 • 我国HBV感染率概况为： • 一般人群HBsAg阳性率：8.22％ • 农村和城市一般人群HBsAg阳性率分别为4.61％和9.41% • 表面抗原阴性的慢性无症状HBV携带者：2％

  6. 我国乙肝病毒感染率概况 资料来源：骆抗先，《乙型肝炎基础和临床》第二版

  7. 乙肝病毒感染的危害 • 慢性乙型肝炎是世界上最常见的传染病之一 • 乙肝病毒的传染性比引起艾滋病的HIV病毒强100倍 • 乙肝病毒的持续感染造成乙肝慢性化，后者继续发展可导致肝硬化、肝细胞癌。 • 乙型肝炎是世界上第九大致死原因。

  8. 乙肝传染源 • 各种急性、慢性乙肝病人以及HBsAg携带者均为传染源。 • HBV主要存在于病人的血液。在体液和分泌物（如唾液、精液、阴道分泌物等）中含量很微，故仍以经血传播为主。 • HBsAg携带者常无症状，不易被发现，是最重要的传染源。 • 传染性的强弱与病毒的复制状态有关。乙肝病毒复制指标HBeAg、HBV-DAN阳性者传染性强。

  9. 乙肝病毒的传播途径主要有： 传播途径 血液传播、 （输血、血制品、 医疗器械等） 母婴 传播 日常生活 （伤口、共用刀具、消化道粘膜破损或溃疡等） 性传播

  10. 澄清对传播途径认识的误区 • HBV并不经口途径传播。依据是： • HBV不随粪便排出，除非有消化道出血者。 • 试验证明：污染HBsAg阳性血液的粪便保存数日后HBsAg即转阴。 • 未见有经水、食物污染而引起的乙肝暴发流行。 • 蚊、臭虫等吸血昆虫在HBV传播中的作用尚无确实的证据。

  11. 高危人群 • 母亲是HBV感染者的婴儿 • 乙肝患者的家庭成员 • 吸毒者 • 监狱犯人 • 性传播疾病病人 • 血液透析病人 • 医护人员

  12. 二、病因与临床

  13. 1. HBV形态结构 大球形颗粒（Dane颗粒） 小球形颗粒 管形颗粒

  14. 乙肝病毒的结构 外膜 核壳 负链DNA 正链DNA

  15. 乙肝病毒的结构

  16. HBV感染的自然史 • 免疫耐受期：HBsAg、HBeAg阳性，HBV-DNA高负荷，ALT正常 • 慢性肝炎期：HBV-DNA>105拷贝/ml、ALT/AST升高、肝组织学改变 • 低或非复制期：HBV-DNA和ALT正常

  17. 正常肝脏 肝炎病变肝脏

  18. 正常肝细胞 肝炎导致肝细胞损害

  19. 乙型肝炎导致的暴发性肝炎

  20. 病毒性肝炎肝实质萎缩

  21. 三、检查项目

  22. HBV感染者应该检查的项目 • 肝功能(主要为丙氨酸氨基转移酶ALT) • 乙肝病毒感染标志物 ※ HBV-DNA ※两对半: 抗原 抗体 外膜 ——————HBsAg HBsAb 核壳分泌蛋白——HBeAg HBeAb 核壳结构蛋白——HBcAb • 肝组织病理学检查 • AFP

  23. ALT的意义 • 谷丙转氨酶（ALT）主要存在于肝细胞中。当肝脏发生炎症、坏死时，ALT就会从肝细胞内大量释放入血，导致血清中ALT升高，因此ALT升高是判断肝细胞损害的一个敏感指标。 • 但是除了病毒性肝炎外，其它类型的肝炎或肝脏疾病，ALT也会升高。

  24. 病毒感染标志物 抗原 抗体 外膜 HBsAg HBsAb 核壳分泌蛋白 HBcAg HBcAb 核壳结构蛋白 HBeAg HBeAb DNA HBV-DNA

  25. “两对半”分析举例 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 大三阳 小三阳

  26. “两对半”分析举例 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 急性肝炎早期，传染性强

  27. “两对半”分析举例 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ “大三阳” 急性或慢性现症感染，传染性强。

  28. “两对半”分析举例 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 有无传染性应结合HBV DNA检测结果 “小三阳”

  29. “两对半”分析举例 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果

  30. “两对半”分析举例 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性

  31. “两对半”分析举例 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ①注射疫苗后；②遥远的过去有过HBV感染

  32. “两对半”分析举例 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ①窗口期，抗-HBs即将出现；②HBV感染已过

  33. HBV-DNA的意义 DNA是基因，因此HBV-DNA是HBV的遗传物质，当HBV侵入肝细胞后，就会以HBV-DNA为模板，合成新的HBV颗粒并释放入血，故HBV-DNA是病毒复制的一个重要指标。

  34. HBV在肝细胞内的复制 传染性HBV 病毒颗粒 传染性HBV 病毒颗粒 HBsAg 包膜 DNA 聚合酶 部分双链 DNA 逆转录酶 负链DNA 包裹后的前基因mRNA A(n) cccDNA mRNA 肝 细 胞

  35. 肝组织病理学检查的意义 肝组织病理学检查是“金标准”： • 明确诊断 • 衡量肝脏炎症活动度 • 衡量纤维化程度 • 决定治疗方案，预测药物疗效 对肝病而言 肝组织学检查是比血清ALT 更灵敏而精确的指标

  36. 四、乙肝的诊断

  37. 乙肝的临床诊断 HBeAg阳性慢性乙型肝HBeAg阴性慢性乙型肝炎肝炎肝硬化隐匿性慢性乙型肝炎非活动性HBsAg携带者

  38. 五、乙肝的治疗

  39. 抗病毒治疗的目的 1998年前 清除HBV cccDNA 2001年前 病毒、生化、组织学完全应答 2002年- 最大限度的抑制HBV复制 阻止肝脏的炎症坏死继续进展

  40. 慢性乙肝的治疗原则 • 慢性乙肝的治疗措施应包括： • 抗病毒治疗——减少病毒 • 调节免疫功能——激发免疫功能，促使机体免疫细胞清除病毒。 • 心理、对症治疗——保肝、降酶。 • 目前认为，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染，且可导致肝硬化和肝细胞癌，因此，抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的关键。

  41. 慢性乙肝的治疗目的 • 抑制病毒复制，促进病毒清除 • 减轻肝脏炎症及坏死，促进肝细胞修复 • 阻止或延缓发展为肝硬化 • 减少HBV相关性肝癌的发生率 • 改善患者的生活质量，延长生存期 • 缓解、减轻临床症状

  42. 抗病毒治疗药物 • 干扰素：α-干扰素、聚乙二醇干扰素 • 核苷类药物：拉米夫定、阿德福韦、 恩替卡韦、克立夫定 • 免疫调节药物：胸腺肽α

  43. HBV携带者的处理原则 HBV携带者 有无明显的自觉症状 无症状 有症状 • 可以正常工作与生活，但不宜从事饮食和托幼工作，避免传染他人 • 定期复查ALT • 避免使用损害肝功能的药物 • 劳逸结合，合理营养，忌烟酒 • 家庭成员应注射疫苗 每3个月复查ALT是否正常 升高 正常 • 抗病毒治疗 • 对症治疗 建议作肝组织病理学检查 了解肝组织炎症分级程度 ≥G2级 ≤G1级

  44. 六、乙肝的预防

  45. 接种乙肝疫苗是预防乙肝的最根本措施 接种对象： • 新生儿（WHO已建议将乙肝疫苗纳入计划免疫） • 其他感染乙肝的高危人群（乙肝患者的家庭成员，血液透析者，吸毒者、医务人员、托幼机构工作人员……)

  46. 预防方法 • 重组酵母疫苗：5µg、 10µg • 重组CHO疫苗： 10µg 、20µg • 甲、乙肝联合疫苗 • 乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）

  47. 管理传染源 • 加强对HBV携带者的管理，禁止献血，不宜从事托幼工作，注意个人卫生，避免血及分泌物污染公用物品，不共用理发刀具、牙刷等日常生活用具。

  48. 切断传播途径 • 阻断母婴传播 • 加强环境卫生和公共场所卫生 • 避免日常生活接触传播 • 防止性接触传播 • 输血管理：加强对输血员的筛查，大力提倡义务献血，严格掌握输血和血制品的指征。 • 防止经微量血传播的医源性感染 • 医院管理

  49. Thank you ! 谢谢！

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