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Congreso nacional ameg 2008

Esófago Barrett – Displasia Alto Grado Diagnóstico Endoscópico. Congreso nacional ameg 2008. Dr. Sergio Sobrino Cossío Instituto Nacional de Cancerología. No hay verdades absolutas; todas las verdades son medias verdades. El mal surge de quererlas tratar como verdades absolutas.

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  1. Esófago Barrett – Displasia Alto Grado Diagnóstico Endoscópico Congreso nacionalameg 2008 Dr. Sergio Sobrino Cossío Instituto Nacional de Cancerología

  2. No hay verdades absolutas; todas las verdades son medias verdades. El mal surge de quererlas tratar como verdades absolutas. Alfred North Whitehead, Dialogues (1953) Prueba Diagnóstica Métodos de Diagnóstico Endoscópico en el Esófago de Barrett y en la Displasia Alto Grado. Objetivos:

  3. Diagnóstico de EB y DAG • EstándarReferencia: Histopatología • Factores: • Interpretación y Concordancia • Error Muestreo: • #, sitio y tamaño biopsias • Regenerativos (daño) • Reactivos (ERGE) • Clínicos: • Duración • Intensidad • Gravedad • Tratamiento • Patológicos: • Extensión

  4. Greenhalgh T. How to read a paper: Papers that report diagnostic or screening tests. BMJ 1997; 315: 540-543.

  5. Sensibilidad = a a + c Especificidad = d b + d Valor predictivo (+) = a a + b Valor predictivo (-) = d c + d Prevalencia = a + c a + b + c + d Exactitud = a + d a + b + c + d Cociente probabilidad (+) = a/a + c b/b + d Cociente probabilidad (-) = c/a + c d/b + d Sobrino CS, Alonso-Lárraga JO, Prueba Diagnóstica. Endoscopia 2007;19:5-13

  6. Barrett • Metaplasia Intestinal especializada (células caliciformes). • Adenocarcinoma emerge de EB. • ↑∆ incidencia adenocarcinoma (50% ) • Objetivo: precursoreshistológicos (DAG). • Grupos de alto riesgo Bollschweiler E, et al. Demographic variations in the rising incidence of esophageal adenocarcinoma in white males. Cancer 2001;92:549–55. Bonino J. Current Opinion in Gastroenterol 2005;21:461 Sharma P. Gastroenterol 2004;127:310

  7. ESOFAGO DE BARRETT Epidemiología • 10% pacientes con ERGE • Obesidad, Tabaco, OH, Historia familiar: 24% vs 5% p<0.005 Westhoff B. GastrointestEndosc 2005;61:226-31. Seewalt S. PostgradMed J 2007;83:367–372 Hang JT ArchInternMed. 2004;164:1482-1488

  8. Shahen N. GastroesophagealReflux, BarrettEsophagus, and EsophagealCancer: ScientificReview. JAMA. 2002;287(15):1972-1981

  9. Normal ERGE crònica Barrett corto Barrett Largo Ca In situ Avanzado • Secundaria • Lesiones precursoras • Lesiones pre-invasoras • Terciaria • Tratados • QT • Primaria • Sanos • Sujetos en riesgo Endoscopistas Médicos 1er contacto Oncólogos Endoscopista

  10. Condiciones básicas para un buen diagnóstico • Historia natural: EB y Displasia Alto Grado • Reconocer el riesgo

  11. Screening Endoscópico • ≥ 50 años • Raza blanca • Hombres • Duración de ERGE ≥ 5 años • SíntomasReflujo 2 vecesporsemana Sampliner RE. Updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus. Am J Gastroenterol. 2002;97:1888- 1895. American College of Gastroenterology management algorithm for the diagnosis and surveillance of Barrettesophagus

  12. CAUSALIDAD • p53 y Ki67 (MIB—1): ERGE - adenoCA. M1602 • Expresión Ki67: MI-adenocarcinoma (P<0,01). W1833 controles (n=17) 10±4% EB (n=21) 21±15% adenoCA (n=19) 38±16% • 17p (p53 gene), 18q (DCC, DPC4, y JV18-1), 5q (APC), y 9p (p16).

  13. ESOFAGO DE BARRETT. Utilidad de métodos de escrutinio Persistencia Regresión Progresión • Eficiencia: grupos alto riesgo Obesidad - ERGE • Vigilancia (600 /año X 1 cáncer) Costo-efectividad • 60% cáncer con ERGE • # casos cáncer / año < 5% adenocarcinoma. • Miedo al cáncer • Incremento costos • Calidad vida • Necesidad estudios Sampliner RE. AmJ Gastroenterol. 2002;97:1888-95.

  14. Vigilancia endoscópica: • sobreestima probabilidad cáncer esófago • 63% en el año siguiente • 38% de por vida • Riesgo cáncer: 0.5% por persona/año • EB segmento corto ??? Richter JE. Short SegmentBarrett’sEsophagus: IgnoranceMay Be Bliss. Am J Gastroenterol 2006;101:1183–1185)

  15. . FACTORES DE RIESGO • Estatus EB en vigilancia:M1302 • n=158 EB (34 m). • Estatus de la Metaplasia: • 98(62%) persistencia • 46 (29%) regresión (24 inflamación y 22 benigna) • 14 (9%) progresión (11 DBG , 2 DAG, 1 adenoCA). 91% no progresión 33% fluctuaciones en diagnóstico histológico (P<.0001).

  16. Métodos Diagnóstico • Luz Blanca: falta contraste .5 • Cromoendoscopia: 6 • Azul metileno: daño ADN ( ???). • Índigo carmín: ≥ precisión. • Magnificación: 7 • ↑ eficacia. • NBI 8 • Mucosa y Vascular • Resolución – contraste. Sharma P. Endoscopy. 2006;38:1206-12. Lapalus MG. Endoscopy. 2006;38:444-48. Sharma P,et al. Gut. 2003;52:24-7. Sharma P, et al. Gastrointest Endosc. 2006;64(2):167-75.

  17. Cromoendoscopia en Esófago de Barrett

  18. ¿ Utilidad en Barrett ? Convencional Sn 60% Marcia I. Canto. Vital staining and Barrett´s esophagus Gastrointestinal endoscopy, March 1999, 49.Number 3

  19. AZUL DE METILENO METAPLASIA INTESTINAL ESPECIALIZADA Ralf Kiesslich et al. Screening for specialized epithelium with metilene blue: Chromoendoscopy in patients with Barrett´s esophagus and a normal control group. Gastrointestinal endoscopy, January 2001,vol. 53, Number 1

  20. Barrett Seewalt S. Detection and endoscopic therapy of early esophageal Adenocarcinoma. CurrentOpinion in Gastroenterology 2008, 24:521–529

  21. NBI en Barrett Seewalt S. Detection and endoscopic therapy of early esophageal Adenocarcinoma. CurrentOpinion in Gastroenterology 2008, 24:521–529

  22. NBI en Barrett Sharma P. The utility of a novel narrow band imaging endoscopy system in patients with Barrett’s esophagus . GastrointestEndosc 2006;64:167-75

  23. Sharma P. Magnificationendoscopy. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2005

  24. plano/deprimido displasia DAG Chaurand M, Sobrino S, cols. VP DE NBI EN ESOFAGO DE BARRETT EN UNION ESCAMO-COLUMNAR TIPO NO Z. Endoscopia 2008

  25. Clasificación del patrón mucoso en epitelio de Barrett’s por endoscopia de magnificación T Endo, T Awakawa, H Takahashi, et al. Classification of Barrett’s epithelium by magnifying endoscopy. GastrointestEndosc 2002;55:641-7.)

  26. Eficacia de AcidoAcètico • LB falla diagnóstico EB: 62% EbSC y 25% EBL • Reacciónacetoblanquecina, ↑ opacidad mucosa, enmascaracapilaressubmucosos • De-acetilación reversible proteinas celulares. • Cambia propiedades espaciales proteinas nucleares y citoplásmicas. Guelrud M et al. GastrointestEndosc 2001;53:559-65. Guelrud M. GastrointestEndosc 2006;64:1-8. Toyoda H, et al. GastrointestEndosc 2004;59:15-21. Meining A, et al. Endoscopy 2004;36:160-4.

  27. Eficacia de AcidoAcètico Estudio n Sn Sp Eficacia Guelrud 49 96.5 88.7 92.2 Toyoda 67 88.5 90.2 90.0 Meining 51 77.0 15.0 52.3 Hoffman 31 88.0 86.0 83.0 Guelrud M et al. GastrointestEndosc 2001;53:559-65. Guelrud M. GastrointestEndosc 2006;64:1-8. Toyoda H, et al. GastrointestEndosc 2004;59:15-21. Meining A, et al. Endoscopy 2004;36:160-4.

  28. Dilataciòn Espacios Intercelulares en ERGE-BARRETT Alvaro J, Sobrino S, Hernández GA, DILATACION DE LOS ESPACIOS INTERCELULARES EN LOS SUBTIPOS DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÀGICO. Endoscopia 2008.

  29. String Capsule endoscopy Ramirez FC, Akins R, Shaukat M. Screening of BE withstring-capsule endoscopy: a prospectiveblindedstudy of 100 cosecutivepatientsusinghistology as thecriterionstandard. GIE 2008;60:25-31. • Diagnóstico visual EB: Sn 78.3% Sp 82.8% Kappa 0.676 • Diagnóstico histológico EB: Sn 93.5% Sp 78.7% Kappa 0.66 • Segura y bien tolerada • Screening EB (costo-efectiva )

  30. Ramirez FC, Akins R, Shaukat M. Screening of BE with string-capsule endoscopy: a prospective blinded study of 100 cosecutive patients using histology as the criterion standard. GIE 2008;60:25-31.

  31. Adenocarcinoma Incipiente Nódulo o úlcera Barrett 80% cáncer Apariencia: no marcador confiable invasión. EB Plana: Tom R. DeMeester. Barrett’swithHigh Grade Dysplasia: AblationorSurgery?

  32. Opciones de Manejo DAG (+) Biopsia DAG +40-75% Riesgo Cancer Endoscopica Ablaciòn Cirugìa Vigilancia No-intervenciòn Intervenciòn Birkmeyer et al. N Engl J Med 2002;346(15):1128-1137.

  33. Estudios Diferencias: Diseño Técnicastinción Patrones de tinción Experiencia Patrónmucoso con altamagnificación: Sp 92-100%. • 7 EC • Sn 91%-98% • Sp 43%-97% • 4 EC • Sn 53-72%; Sp 32-51%. Dave U, Shousha S, Westaby D. Methylene blue staining: is it really useful in Barrett’sesophagus? GastrointestEndosc 2001;53:333-5. Wo J, Ray MB, Mayfield-Stokes S, et al. Comparison of methylene blue– directed biopsies and conventional biopsies in the detection of intestinal metaplasia and dysplasia in Barrett’sesophagus: a preliminarystudy. GastrointestEndosc 2001;54:294-301. Gangarosa LM, Halter S, Mertz H. Methylenebluestaining and endoscopicultrasound evaluation of Barrett’s esophagus with low-grade dysplasia. Dig Dis Sci 2000;45:225-9. Endo T, Awakawa T, Takahashi H, et al. Classification of Barrett’sepitheliumbymagnifyingendoscopy. GastrointestEndosc 2002;55: 641-7.

  34. Conclusión • EB principal FR para adenocarcinoma. • Cambio epidemiológico en incidencia adenocarcinoma. • Herramientas diagnóstico precoz (displasia = marcador imperfecto). • Poblaciones alto riesgo. • Costo-beneficio: vigilancia endoscópica.

  35. Considero que, para aquel al que se le narra un relato, creer es la diferencia entre una verdad y una mentira. Owen Felltham ”Of lies and Untruths ”, ResolvesorExcogitations (1628) Theotherhalf – Remember Apelles – whenmissing a train can bepainful.

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