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Cáncer de Esófago

Cáncer de Esófago. Dra. Patricia A. Meza R2 Medicina Interna. Epidemiología . El cáncer de esófago es la 8° neoplasia más común del mundo: 481 000 casos (3.8%) Es la 6° causa de muerte por cáncer: 406 000 casos (5.4%). 80%. 15 560 nuevos casos 14 000 muertes. 1.4-400 en 100 000 hab.

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Cáncer de Esófago

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Presentation Transcript

  1. Cáncer de Esófago Dra. Patricia A. Meza R2 Medicina Interna SEPTIEMBRE 2010

  2. WHO: GLOBOCAN 2008. CancerIncidence and MortalityWorldwide in 2008. Epidemiología • El cáncer de esófago es la 8° neoplasia más común del mundo: 481 000 casos (3.8%) • Es la 6° causa de muerte por cáncer: 406 000 casos (5.4%) 80%

  3. WHO: GLOBOCAN 2008. CancerIncidence and MortalityWorldwide in 2008. 15 560 nuevos casos 14 000 muertes 1.4-400 en 100 000 hab

  4. WHO: GLOBOCAN 2008. CancerIncidence and MortalityWorldwide in 2008. Y en México ??

  5. Factores de riesgo • Factores hereditarios • Casos familiares de Ca de esófago epidermoide se han documentado en lugares con alta prevalencia • Casos familiares de esófago de Barrett también se han descrito • Factores de riesgo ambientales en común o predisposición genética ??

  6. Population attributable risks of esophageal and gastric cancers. J NatlCancerInst 2003 Sep 17;95(18):1404-13 Factores de riesgo: epidermoide • Tabaquismo (56.9%) • Consumo de alcohol (72.4%) • Dieta pobre en frutas y vegetales (28.7%) • Otros factores dietéticos • Género masculino en regiones de baja incidencia • Zonas urbanas • Bajo estrato socioeconómico

  7. Helicobacter pylori infection and gastricatrophy: risk of adenocarcinoma and squamos-cell carcinoma of theesophagus and adenocarcinoma of thegastriccardia. J NatlCancer Inst. 2004; 96 (5): 338-96. • Alteraciones esofágicas previas • Tilosis (cromosoma 17q25.1 – gen TOC) • Síndrome de Plummer-Vinson/Paterson-Kelly • Infección VPH • Otras neoplasias en cabeza y cuello • Infección por H. pylori (cagA)+ gastritis crónica atrófica

  8. Population attributable risks of esophageal and gastric cancers. J NatlCancerInst 2003 Sep 17;95(18):1404-13 • Exposure to oral bisphosphonates and risk of esophageal cancer. JAMA. 2010 Aug 11;304(6):657-63. Factores de riesgo: adenocarcinoma • Tabaquismo (39.7%) • Sobrepeso / obesidad (41.4%) • Historia de reflujo GE (29.7%) • Dieta pobre en frutas y vegetales (15.3%) • Bifosfonatos (??) • Ausencia de infección por H. pylori

  9. Barrett'soesophagus. Lancet 2009; 373: 850-61. Esófago de Barrett • Metaplasia: el epitelio escamoso normal es reemplazado por epitelio columnar intestinal • La frecuencia y la cronicidad de los síntomas de ERGE son buenos predictores de EB • Diagnóstico endoscópico e histológico: • Cefalización de las unión escamocolumnar (circunferencial / lengüetas) • Epitelio intestinal con células caliciformes

  10. Barrett'soesophagus. Lancet 2009; 373: 850-61. Esófago normal v.s. Esófago de Barrett Unión escamocolumnar Epitelio escamoso normal Esófago de Barret t Metaplasia intestinal

  11. Barrett'soesophagus. Lancet 2009; 373: 850-61. • La población en riesgo de desarrollar EB es grande, sin embargo la incidencia de adenocarcinoma aún es baja • Estrategia de seguimiento costo-efectiva • Estratificación de pacientes en riesgo • Biomarcadores de progresión de la enfermedad • Genes de predisposición

  12. Barrett's esophagus can and does regress after antireflux surgery: a study of prevalence and predictive features. J Am CollSurg 2003;196(5):706 Randomized trials in the treatment of Barrett's esophagus. Dis Esophagus 2005;18:291 • Tratamiento antireflujo • Gurski RR, Peters JH, Hagen JA, et al • El tratamiento quirúrgico antireflujo produce regresión del epitelio metaplásico e impide la progresión de la displasia de bajo grado a una displasia de alto grado • Faybush EM, Sampliner RE • En pacientes con EB, no hay diferencia estadísticamente significativa entre el tratamiento médico y la funduplicatura tipo Nissen para evitar la progresión a displasia / adenocarcinoma

  13. Chemoprevention of esophagealadenocarcinomaby COX-2 inhibitors in an animal model of Barrett'sesophagus. Gastroenterology 2002;122(4):1101 Multistage carciogenesis in Barrett's esophagus. Cancer Lett 2007;245:22 • Quimioprevención • La carcinogénesis en el EB está relacionada con aumento en la expresión de COX-2 • Maley C. (2007) • Metanálisis: demostró una asociación protectora de aspirina / AINES y cáncer de esófago • Estudio AspECT • Fase III • Esomeprazol+ aspirina

  14. Cotran: Robbins Pathologic Basis of Disease, 6th ed., 1999 W. B. Saunders Patología • Cáncer epidermoide • Adenocarcinoma • Otros: • Carcinoma indiferenciado • Linfoma • Sarcoma • Carcinoma mucoepidermoide • Carcinoma adenoide quístico • Melanoma maligno • Carcinoma de células pequeñas

  15. New classification of oesophageal and gastric. B J Cancer 1999; 80: 834–842 Tipo histológico

  16. New classification of oesophageal and gastric. B J Cancer 1999; 80: 834–842 Incidencia por tipo histológico

  17. Carcinoma epidermoide • Tercio medio (40%), tercio distal (30%), tercio proximal (10%) • Pólipos pequeños, epitelio denudado o placas • Cromoendoscopia: tinción con Lugol • Raza negra y asiática

  18. Adenocarcinoma • Esófago distal • Úlcera, placa, nódulo, estenosis • Caucásicos

  19. Tumores de la unión gastroesofágica • Tipo I: • adenocarcinoma del esófago distal • Tipo II: • cáncer gástrico del cardias • Tipo III: • cáncer gástrico del subcardias

  20. Diseminación linfática

  21. Metástasis • Micrometástasis: recaídas • Modalidades terapeúticaslocorregionales+ sistémicas • Factores predictores: invasión tumoral y diseminación linfática • Hígado (35%), pulmón (20%), hueso (9%), suprarrenales (2%), encéfalo (2%)

  22. Manifestaciones clínicas • Disfagia progresiva • Pérdida de peso • Odinofagia • Malestar retroesternal • Anemia • Fístulas (neumonía, hemorragia masiva) • Tos, ronquera • Dolor óseo

  23. Diagnóstico: Endoscopia

  24. Diagnóstico: Histología

  25. Diagnóstico: US endoscópico • Determinación de la categoría T (85%) y N (75%) • Aspiración con aguja fina para determinar N (85-100%) • Operador-dependiente

  26. Diagnóstico: TC • Tórax, abdomen y pelvis • Detecta metástasis pulmonares / hepáticas y datos sugestivos de carcinomatosis peritoneal (100%) • Involucro de aorta e invasión traqueobronquial (90%)

  27. Diagnóstico: PET-CT • Up-stage (15%) • Down-stage (20%) • Evalúa la respuesta a quimioterapia y radioterapia • QT neoadyuvante: cambia modalidad del tratamiento en respondedores y no respondedores ?? • Pronóstico

  28. Diagnóstico: qx mínimamente invasiva • Laparoscopia y/o toracoscopia • Invasión locorregional y a distancia • Mayor precisión que TC + EUS y que el PET-CT • Mayor morbilidad, estancia hospitalaria y costo

  29. TC + EUS FNA son los estudiosquetienenmenorcosto y son unamejoropción en comparación con otrasestrategiasdiagnósticasparadeterminar el promedio de calidad de vidaajustada a años de vida

  30. Estadiaje: recomendaciones ESMO • EF • Biometría hemática • Pruebas de funcionamiento renal y hepático • Endoscopia • TC tórax y abdomen • Esofagograma + EUS FNA* • PET* • Laparoscopia*

  31. American Joint Committee on Cancer Estadiaje: clasificación

  32. American Joint Committee on Cancer

  33. Tratamiento: ESMO

  34. Tratamiento: endoscopia • Indicado en Ca epidermoide bien / moderadamente diferenciado, Tis o T1a y sin evidencia de involucro venoso/linfático. • Modalidades: EMR, ESD • Se combina con terapia de ablación en lesiones extensas, multifocales o lesiones aplanadas con displasia de alto grado

  35. Tratamiento: cirugía • Resecables • Submucosa • T1-3 N0-1 • T4 (pericardio, pleura, diafragma) • IV A c/ nódulos celiacos resecables • No resecables • T4 (corazón, vasos, tráquea, otros órganos) • IV A con nódulos no resecables • IV B con mets sistemáticas

  36. Transhiatal • Lesiones en cualquier sitio • Laparotomia • Anastomosis cervical • Movilización gástrica

  37. Transtorácica • Lesiones en cualquier sitio • Toracotomía + laparotomía • Anastomosis en tórax superior • Movilización gástrica • Permite la exploración de mediastino

  38. Tratamiento: QT neoadyuvante MRC OE02 Qxv.s. 2cQT + Qx (5FU / Cisplatino) *Media de sobrevida: 13.3 m 16.8 m *Sobrevida 17% 23% *6 años libre de enfermedad … ▲ RTOG 8911 Qxv.s. QT + Qx (5FU / Cisplatino) *Resección completa: 59% 63% * Sobrevida sin cambios

  39. Tratamiento: QT/RT primaria RTOG 85-01 4cQT + RT v.s. RT (5FU/Cisp + 50 Gy) (64 Gy) *Media de sobrevida 14 m 9 m * Sobrevida a los 5 años 27% 0% *Persistencia / recurrencia 47% 65% **Otro estudio demostró que no hay diferencia entre la dosis standard de RT (50 Gy) y dosis altas (64 Gy) en combinación con QT (5FU / cisplatino)

  40. Tratamiento: QT/RT preqx FFCD 9901 QT + RT + Qxv.s.Qx (5FU / Cisplatino) *Mortalidad postqx ▲ • CROSS • QT + RT + Qxv.s.Qx • (carboplatino /paclitaxel) • Sobrevida • ▲ CALGB 9781 QT + RT + Qxv.s.Qx (5FU / Cisplatino) *Sobrevida media 4.5 años 1.8 años

  41. Tratamiento: biológicos • EGFR cetuximaberlutinib* • VEGFR bevacizumab • HER2 trastuzumab** * SWOG ** TOGA

  42. Medidas paliativas • Al diagnóstico: • 50% tienen un carcinoma que se extiende fuera de los bordes locorregionales del tumor primario • < 60% de los pacientes con carcinomas locorregionales pueden ser sometidos a una resección curativa • 70-80% de las piezas patológicas presentan metástasis en nódulos linfáticos regionales

  43. Endoscopicas • Indicado en disfagia • Efecto sostenido • Dos modalidades: ablación y dilatación + colocación de stent • No mejoran los parámetros nutricionales • Los stents metálicos autoexpandibles son efectivos para el tratamiento de fístulas traqueoesofágicas

  44. Braquiterapia • Indicada en disfagia • Isótopos radioactivos se colocan dentro o cerca de la zona que requiere tratamiento • Ha demostrado ser más eficaz y tener menor # de complicaciones que los stents • Efecto temporal

  45. Pronóstico

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