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心房颤动抗栓治疗进展

心房颤动抗栓治疗进展. 北京大学人民医院心脏中心 胡大一. 主要内容. ACC/AHA 心房颤动抗栓治疗建议 中国人的抗凝治疗及目标 INR 特殊情况的抗栓治疗建议 其他抗栓治疗和新型抗凝药物. 主要内容. ACC/AHA 心房颤动抗栓治疗建议 中国人的抗凝治疗及目标 INR 特殊情况的抗栓治疗建议 其他抗栓治疗和新型抗凝药物. 5.5%. 5.4%. ≥ 50 yrs, USA (CHS), single ECG ≥ 65 yrs, UK, single ECG

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心房颤动抗栓治疗进展

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  1. 心房颤动抗栓治疗进展 北京大学人民医院心脏中心 胡大一

  2. 主要内容 • ACC/AHA心房颤动抗栓治疗建议 • 中国人的抗凝治疗及目标INR • 特殊情况的抗栓治疗建议 • 其他抗栓治疗和新型抗凝药物

  3. 主要内容 • ACC/AHA心房颤动抗栓治疗建议 • 中国人的抗凝治疗及目标INR • 特殊情况的抗栓治疗建议 • 其他抗栓治疗和新型抗凝药物

  4. 5.5% 5.4% ≥ 50 yrs, USA (CHS), single ECG ≥ 65 yrs, UK, single ECG ≥ 60 yrs, Netherlands, single ECG & medical record ≥ 50 yrs, UK, single ECG ≥ 55 yrs, Netherlands, single ECG ≥ 35 yrs, USA, medical record ≥ 50 yrs, UK, single ECG Review results ≥ 60 yrs, Australia, triennial survey ≥ 40 yrs, Japan, single ECG ≥ 60 yrs, Hong Kong, single ECG ≥ 35 yrs, main land, China, single ECG ≥ 35 yrs, Denmark, single ECG 25 - 64 yrs, west German, single ECG ≥ 15 yrs, India, single ECG 5.1% 3.7% 3.0% 2.8% 2.4% 1.5% 1.3% 1.3% 0.77% 0.60% 0.28% 8 百万 0.1% 中国房颤患者 心房颤动患病率中国及其他地区

  5. ACC/AHA心房颤动指南2006 • 除孤立性房颤和有禁忌证外，所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞。 • 抗栓药物的选择根据卒中和出血的绝对危险，对患者的相对危险和获益。 • 监测INR频率：初始用药时至少每周一次，稳定后每月一次。 • 房扑患者的抗凝治疗同房颤患者。 IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I A IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I A IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I A IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I C

  6. % 100 50 0 -50 -100 Warfarin better Warfarin worse 非瓣膜病心房颤动预防卒中治疗研究 华法林与阿司匹林比较 Relative risk reduction (95% CI) AFASAK I AFASAK II EAFT PATAF SPAF II All trials (n=5)

  7. ACC/AHA心房颤动指南2006 低危因素 中危因素 高危因素 年龄65-75岁女性 甲亢 冠心病 年龄≥75岁 高血压 糖尿病 心力衰竭 LVEF≤35%或FS<25% 卒中、TIA 动脉栓塞 风湿性瓣膜病 人工瓣膜置换 无危险因素 阿司匹林，81-325mg 一项中危因素 阿司匹林，81-325mg 或华法林（ INR 2.0-3.0，目标2.5 ） 一项高危因素或一项以上中危因素 华法林（INR 2.0-3.0，目标2.5）

  8. ACC/AHA心房颤动指南2006-关于抗凝强度的建议 • 非机械性瓣膜置换术高危患者，INR维持在2.0-3.0。 • 房颤伴人工机械性瓣膜置换，抗凝强度取决于瓣膜种类，至少要维持在INR 2.5。 • 抗凝治疗（INR2.0-3.0）中发生缺血性卒中或系统栓塞，增加抗凝强度最大目标值（3.0-3.5），而不是加用抗血小板药物。 IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I A IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I B IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I C

  9. ACC/AHA心房颤动指南2006-关于抗凝强度的建议 • 下列情况可以考虑降低INR的强度（范围1.6-2.5）用于缺血性卒中和栓塞的一级预防: • 年龄>75岁出血风险增加但没有口服抗凝治疗禁忌； • 或其他具有中等程度危险因素患者但不能耐受标准强度抗凝治疗（INR2-3）。 IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I C

  10. 主要内容 • ACC/AHA心房颤动抗栓治疗建议 • 中国人的抗凝治疗及目标INR • 特殊情况的抗栓治疗建议 • 其他抗栓治疗和新型抗凝药物

  11. NVAF患者阿司匹林与调整剂量华法林比较前瞻性、随机、对照研究NVAF患者阿司匹林与调整剂量华法林比较前瞻性、随机、对照研究 8省市18家医院

  12. 研究设计 NVAF 患者，年龄40-80 随机(n =828 ) 阿司匹林 150-160mg 华法林 INR 2.0-3.0 主要终点：死亡或缺血性卒中 次要终点: 腔隙性脑梗死、TIA、外周动脉栓塞、无症状脑卒中、急性心肌梗死、严重出血 胡大一等。中华心血管病杂志2006,34(4):295-298

  13. 结果 — 主要终点 死亡和缺血性卒中 阿司匹林 N=369 华法林 N=335 6.0% p=0.03 发生率（%） Ischemic Stroke Hemorrhage Neoplasia AMI HF SD Total 2 0 2 1 1 2 8 1 2 1 0 0 0 4 2.7% RRR 56% 华法林 阿司匹林 P=NS

  14. 结果：缺血性卒中/血栓栓塞事件 p=0.01 p=0.04 4.6% 10.6% 5 4 3 2 1 发生率 (%） 发生率（%） 62% 52% 5.4% 1.8% 华法林 阿司匹林 华法林 阿司匹林

  15. 结果：出血事件 P<0.05 Event Rate (% ) 6.86% 2.44% 1.49% 0.0% 0.89% 0.0% 颅内出血 严重出血 严重 + 轻微出血

  16. 结果：联合终点事件 20 阿司匹林 华法林 13.0% 15 RRR 36 % Combined Endpoint Occurrence (%) 10 8.4% 5 0 0 6 12 18 24 随访（月） The Covalent Group, Inc.

  17. 华法林抗凝的安全有效强度 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 血栓栓塞事件发生率 出血事件发生率 1.0 1.5 2.0 3.0 4.0 INR

  18. 华法林的个体差异－基因多态性 http://www.kimballgenetics.com

  19. 主要内容 • ACC/AHA心房颤动抗栓治疗建议 • 中国人的抗凝治疗及目标INR • 特殊情况的抗栓治疗建议 • 其他抗栓治疗和新型抗凝药物

  20. 特殊情况的抗凝治疗 • 心房颤动合并急性心肌梗死时，如无禁忌，给予UFH，调整APTT时间。 • 房颤合并甲状腺毒症，标准强度抗凝INR 2.0-3.0；甲状腺功能正常后，依据危险分层给与抗栓治疗 • 肥厚性心肌病合并房颤，标准强度抗凝INR 2.0-3.0 IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I C IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I C IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I B

  21. 房颤持续时间 ≥48小时或未知 紧急复律 紧急复律 择期复律 华法林3周（ⅠB） TEE血栓 UFH/LMWH 心房颤动复律 房颤持续时间<48小时* 无需抗凝 (ⅠC) UFH IV (ⅠC) LMWH 证据有限 有 无 UFH 或LMWH华法林(INR2-3) 药物/电复律 华法林至少4周（） UFH IV: 目标PTT60s〔范围50－70s〕；VKA：如华法林（目标INR2.5；范围2.0－3.0）

  22. 围手术期抗凝 术前 术后* 高危 肝素 15000U bid 低分子肝素100U/kg 术前24小时停用 静脉滴注（1300U/h）至术前5小时停用 术后12小时同时给予肝素与华法林 持续4－5天直至INR达标 肝素 5000U 低分子肝素3000U皮下注射每日两次 中危 术前4－5天停用华法林 使INR<1.3－1.5 维持剂量华法林 低剂量肝素（5000U）/低分子肝素皮下 低危 *术后出血高危，肝素和低分子肝素推迟24小时或更长的时间。 对牙科操作，可以用氨甲环酸、氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物。

  23. 妊娠患者的抗栓治疗 • 除血栓低危患者，妊娠期间根据患者的危险分层采取抗栓治疗，抗凝或阿司匹林 IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I C 妊娠前3个月 妊娠中期 分娩前1个月 UFH IV/IH LMWH 华法林，INR 2.0-3.0 UFH IV/IH LMWH

  24. ACC/AHA心房颤动指南2006 PCI或血运重建术后心房颤动患者的抗凝治疗 • 抗凝同时给与小剂量阿司匹林（每天<100mg）和/或氯吡格雷（每天75mg），但是没有经过评价，并且会导致出血风险增加。 • 依据支架种类停用氯比格雷后，如无冠脉事件，可以单独应用抗凝治疗。如果联合应用小剂量阿司匹林或氯吡格雷时，需要注意调节抗凝的剂量强度。 IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I C

  25. 主要内容 • ACC/AHA心房颤动抗栓治疗建议 • 中国人的抗凝治疗及目标INR • 特殊情况的抗栓治疗建议 • 其他抗栓治疗和新型抗凝药物

  26. ACTIVE研究设计 Documented AF + 1 risk factor: Age 75, Hypertension, Prior stroke/TIA, LVEF<45, PAD, Age 55-74 + CAD or diabetes Contra-indications to OAC or Unwilling ACTIVE W Clopidogrel+ASA vs. OAC ACTIVE A Clopidogrel+ASA vs. ASA 6500 patients 7500 patients No Exclusion criteria for ACTIVE I OAC (INR 2.0 – 3.0) • Clopidogrel 75mg +ASA 75-100 mg ACTIVE I Irbesartan vs placebo ~9000 patients

  27. ACTIVE W -- 主要终点卒中 非中枢性栓塞，心肌梗死或血管性死亡 5.64 %/year RR = 1.45 P = 0.0002 3.93 %/year Cumulative Hazard Rates # at Risk C+A 3335 3149 2387 916 OAC 3371 3220 2453 911 年

  28. ACTIVE W结果-- 严重出血 2.4 %/year RR = 1.06 P = 0.67 2.2 %/year Cumulative Hazard Rates # at Risk C+A 3335 3172 2403 914 OAC 3371 3212 2423 901

  29. 左心耳堵闭术取代药物抗凝？ PLAATO Watchman

  30. 新型抗凝药物 ORAL PARENTERAL TF/VIIa TFPI (tifacogin) TTP889 X IX APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123) IXa VIIIa Va RivaroxabanLY517717YM150 DU-176b AT Xa FondaparinuxIdraparinux II DX-9065a XimelagatranDabigatran IIa Fibrinogen Fibrin Adapted from Weitz & Bates. J Thromb Haemost 2005

  31. Ximelagatran不良事件－肝酶升高 6.5 P<0.001 Event rate (%) 发生率 0.7 ALT >3 x ULN 治疗时间 (月) CP1108596-20

  32. Ideal anticoagulant for the prophylaxis of stroke in atrial fibrillation patients

  33. 新型抗凝药物-利伐沙班

  34. 中国心房颤动抗栓治疗现状 2% 华法林 9.64%华法林 • 60% 无抗凝 阿司匹林38% • 90.36% • 非抗凝 人群流调 住院病人 胡大一等。中华内科杂志，2004； 孙艺红等。中华内科杂志，2004；43：258-260

  35. 抗凝治疗的管理 • 抗凝门诊 [1] • 患者手提式自我监测仪 [2,3] • 计算机辅助 [4,5] [1] Arch Intern Med 1998;158:1641-7 [2] Thromb Haemost 2000;839:661-5 [3] Lancet 2000;356:97-102 [4] Lancet 1998;352:1505-9 [5] Thromb Haemost 2000;83:849-52

  36. 结 论 • 根据心房颤动患者的危险分层，选择合理的抗栓治疗，同时注意血栓/出血的平衡。 • 中高危房颤患者，监测下调整剂量华法林（INR 2.0-3.0），中国人同样安全有效。 • 某些特殊情况，如妊娠、复律时需采取特殊的抗栓治疗。 • 抗血小板治疗对于高危患者疗效及安全性均不理想。 • 新型抗凝药物可能是未来抗凝的方向，简便、无需监测。 • 长期抗凝治疗管理，建立抗凝门诊。

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