急性下肢深静脉血栓形成的治疗

1. 急性下肢深静脉血栓形成的治疗 广医二院 血管外科 林少芒

2. 病因 1856年，Virchow提出深静脉血栓形成（DVT）的三大因素 （1） 血流滞缓 （2） 静脉壁损伤 （3） 血液高凝状态

3. 血流滞缓 • 1985年，Kakkar指出血流滞缓可能是造成血栓形成的重要因素。他的研究发现，静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，并由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓的形成。 • 因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢DVT。

4. 静脉壁损伤 • 在生理条件下，静脉内皮细胞层提供最佳抗血栓表面。在内皮细胞的覆盖物中，含有大量的肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附。 • 内皮细胞表面还含有一种具有强烈抗凝作用的蛋白质C的存在。

5. 静脉壁损伤 • 静脉内皮中还存在一种核苷酸外酶，它能迅速降解腺嘌呤核苷酸成腺苷从而抑制血小板凝集，内皮细胞本身也能合成一些抗凝物质如前列腺素等，而前列腺素具有强烈的抗血小板聚集和扩张血管的作用。

6. 血液高凝状态 • 血液高凝状态的发生包括先天性和后天性两种，过去一百多年来，人们的研究重点主要是后天性因素。几十年来，先天性凝血疾病的发生已逐渐被人们所认识。

7. 后天性高凝状态 • 组织和细胞的损伤——见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等 • 药物所致——见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体 • 疾病所致——见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等

8. 先天性高凝状态 • 血栓抑制剂的缺乏： • 血纤维蛋白原异常： • 纤维蛋白溶解异常：

9. DVT的临床表现和分型 • 周围型 • 中央型 • 混合型 • 股青肿

10. 周围型 • 血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。

11. 中央型 • 血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。

12. 混合型 • 血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。

13. 股青肿 • 当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿。 • 表现为患肢剧烈疼痛，明显肿胀，皮肤紫绀，足部动脉搏动消失，全身中毒反应明显，体温多超过39℃ ，常出现肢体坏疽。

14. 检查和诊断 临床医师根据急性下肢DVT的临床表 现，均可作出初步诊断，但要确诊该病和 了解病变范围及程度，还需依靠下列检查 方法： • 静脉造影 • 血管彩色多普勒

15. 静脉造影 • 在诊断急性下肢DVT方面准确性最高，是诊断金标准；但却是一种创伤性检查，有一定的并发症。 • 早在1942年Homan就指出，静脉造影会导致血栓形成。 • 1976年Albrechtsson和Olsson的研究也证实静脉造影确能诱发深静脉血栓形成。

16. 血管彩色多普勒 • 是一种无创伤性检查方法，既可了解深静脉血栓形成的范围和程度，又可测定深静脉系统血流速度的变化。 • 1991年Grosser做了一个有关彩色多普勒超声和静脉造影对急性下肢DVT诊断价值的研究，发现两者之间无明显差异，彩超诊断的敏感性和特异性在髂股血栓形成达到98%，在小腿腓肠静脉血栓形成达到96%。 • 目前已取代静脉造影而成为急性下肢DVT的主要检查方法。

17. 治疗

18. 急性下肢DVT的治疗 • 抗凝治疗 • 溶栓治疗 • 手术治疗 • 介入放射治疗

19. 抗凝治疗 • 普通肝素（UFH） • 低分子肝素（LMWH） • 华法令（Warfrin）

20. 普通肝素（UFH） • 1916年由Maclean发现。 • 1936年作为抗凝剂首次用于人类。 • 是一种多糖链混合物，分子量在5，000—30，000D 之间，经化学或酶促解聚后，可分解为分子量在 4，000—6，500D之间的化合物，即低分子肝素。 • UFH通过激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）而发挥抗凝作 用，但这种作用是非特异性的，血浆蛋白可与AT- Ⅲ竞争性结合UFH，从而减弱其抗凝活性，导致 UFH生物利用度下降。

21. 普通肝素（UFH） • 半衰期较短，约1小时 • 用药过量可致自发性出血，表现为黏膜出血（血 尿、消化道出血）、关节积血和伤口出血等，故 用药期间应监测出、凝血时间（BT、CT）或部 分凝血活酶时间（PTT），若CT>30分钟或 PTT>100秒均表明用药过量。 • 出血严重时可用硫酸鱼精蛋白静注中和，通常 1mg鱼精蛋白能中和100单位UFH。

22. 普通肝素的用法 • 5%G·S 500ml + 肝素 10，000IU 静滴维持24小时 • N·S 100 ml + 肝素 5，000IU 静滴，1小时内滴完，每天2次 • 使用肝素是应维持凝血时间在正常值的2倍 左右 • 持续用药7—10天

23. 低分子肝素（LMWH） • 1980年由Holmen首先报道。 • 分子量4，000—6，500D • 能特异性地与抗凝血酶Ⅲ结合，不受血浆蛋白的 影响，低剂量LMWH即能发挥出色的抗凝活性。 • 半衰期较长，为UFH的2—4倍。 • 皮下注射，可根据体重调整剂量，不需要实验室 监测，即使在门诊治疗也非常安全。 • 出血危险性小

24. 低分子肝素的用法 • 每10公斤体重予0．1ml腹壁皮下注射（每0．1ml相当于？？AXaIU） • 持续用药7—10天

25. 华法令（Warfrin） • 为香豆素类口服抗凝药 • 其抗凝活性通过阻断维生素K环氧化物转变为氢醌形式，致使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的γ-羟化作用产生障碍，导致产生无凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子的前体，从而抑制血液凝固。

26. 华法令的用法 • 华法令口服后12—24小时出现抗凝血作用，其半衰期长，约为40—50小时，因此若由肝素改口服华法令时必须在停用肝素前24小时给予，以保持抗凝的连续性。 • 开始时可予3mg，每天2次。2天后根据凝血酶原时间（PT）或凝血酶原活性来确定维持量。 • 一般应使PT保持在25—30秒左右凝血酶原活性应为正常值的25—40%。 • 对于急性下肢DVT，口服抗凝药应维持3—6个月，以防止复发。

27. 华法令用药过量 的处理 • 用药过量可发生出血副反应，常见的有：鼻衄，齿龈出血，皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等 • 若有出血或PT超过正常值的2．5倍，凝血酶原活性降至正常值的15%以下时，应立即停药。 • 严重者可以VitK１10—20mg加5%G·S40ml缓慢静注，或口服VitK４8—20mg，用药后6小时PT可恢复至安全水平。

28. 溶栓治疗

29. 溶栓治疗 • 深静脉血栓的形成是血小板活化和凝血系统激活的共同结果，血栓不仅由纤维蛋白组成，还含有大量激活的血小板。 • 传统的溶栓治疗主要是针对凝血过程的最终产物——纤维蛋白。

30. 溶栓治疗 • 目前的溶栓治疗是将抗血小板药物与溶栓药 物联合应用，以加速深静脉血栓的溶解。 • 溶栓制剂虽然经过几十年的发展，由第一代 的链激酶（SK）和尿激酶（UK）发展至第三 代的重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）， 但在临床上应用最多最广泛的还是尿激酶。

31. 尿激酶（UK） • 由人肾小管上皮细胞分泌产生，并从健康人尿中提取的一种蛋白水解酶，无抗原性。 • 低分子量为31，300D，高分子量为54，700D，高分子量UK比低分子量UK的作用快2倍，半衰期为15分钟。 • 是一种纤溶酶原直接激活剂，能将纤溶酶激活成为纤溶酶，纤溶酶再将纤维蛋白降解成可溶性小分子片段，从而使血栓溶解。

32. 尿激酶（UK） • 与低分子尿激酶相比，高分子UK对底物（纤维蛋白）的特异性非常高，对纤维蛋白具有更高的溶解活力，而出血副反应发生较少；另外它的稳定性好，能在体内保持更高的血药浓度和作用更长的时间。

33. 尿激酶的用法 • 首剂20万IU UK加5%G·S 200ml静滴，1小时内滴完， 然后将40万—60万IU UK加如5% G·S 500ml中静滴， 维持24小时。 • 对于周围型病人，可用20万—40万IU UK 加5%G·S 500ml中静滴，维持24小时。或20万IU UK加5% G·S 200ml 静滴，每天2次。

34. 使用尿激酶的注意事项 • 用药期间注意监测纤维蛋白变化，正常纤维蛋白为2—4g/L，若纤维蛋白低于1．5—2g/L或有出血副反应发生，应予停药，出血严重者可给予6-氨基己酸对抗纤溶酶的作用。

35. 前列腺素E1（PGE1） • 前列腺素（PG）是一组含有一个五碳环和二个侧键的二十碳不饱和脂肪酸，前列腺素E1是其中的一种。 • PGE1是一种强烈的血管扩张剂和血小板聚集抑制剂，当它和溶栓药物联合应用时，可加速后者的溶栓作用。

36. 前列腺素E1（PGE1） • 1986年Sharma首次将SK和PGE1联合应用治疗急性心肌梗塞，发现联用SK 和PGE1的冠脉复通率明显提高，所需SK剂量仅为原来的1/4。 • 1989年Uaughan发现将t-PA 与PGE1联合应用能加速兔静脉血栓的溶解。 • 1996年我们的研究发现，将PGE1和UK联合应用治疗急性下肢深静脉血栓形成，PGE1能够加速UK的溶栓作用，且UK的剂量仅为原来的1/2。

37. PGE1的用法及副作用 • 用法：患肢足背静脉穿刺，踝部上止血带，将PGE1100ug加入N·S20ml中缓慢静注，然后将UK10—20万IU加NS 20ml缓慢静注，每天2次。 • PGE1的副作用：肢体胀痛，发热，发红及搔痒的感觉，无需特殊处理。

38. 手术治疗

39. 手术治疗 • 1957年Mahorner首次报道取栓术治疗下肢深静脉血栓形成。 • 1963年Fogarty气囊导管问世，使急性下肢DVT手术取栓成功率明显提高。 • 1968年Mavor报道一组病例在发病后14天内用Fogarty导管取栓，62%可以完全清除血栓。 • 1984年Roder报道46例髂股静脉血栓形成取栓术后随访10年，其中40%无任何症状，27%仍有患肢轻度肿胀，33%肢体仍有明显肿胀。

40. 手术取栓时机 • Edwards认为取栓术仅适用于发病后72—96小时内 • Haller报道发病10天内取栓术有效率为76．5%，发病14—21天有效率不足10%。 • Deweese根据血栓形成后的病理改变指出，7天后血栓已机化并与静脉壁粘连紧密，因而取栓术只适用于发病7天以内。

41. 手术取栓方法（一） • 先于健侧腹股沟做一小切口，经大隐静脉的分支插入7号Fogarty导管至下腔静脉。 • 取患肢腹股沟切口，游离股总、股浅、股深静脉。

42. 手术取栓方法（二） • 将插入下腔静脉的Fogarty导管充盈以阻断下腔静脉防止血栓脱落，然后经患侧股总静脉前壁切口向近端插入7号Fogarty导管约25cm，充起球囊后拉出髂静脉及股总静脉内血栓，回血满意后阻断股总静脉近心端，并取出健侧Fogarty导管。

43. 手术取栓方法（三） • 肢体远侧内静脉血栓，可用手掌由小腿开始循序向大腿用力挤压，或用驱血带挤压法驱出血栓。 • 取栓前全身肝素化，一般以5，000IU肝素静注。

44. 手术取栓方法（四） • 取栓后可向远侧肢体静脉内注入UK10万IU，以溶解残留血栓。 • 取栓后仍应静脉抗凝5—7天，以后改口服抗凝药。 • 取栓后仍须用小剂量UK溶解残留血栓或可能继发的新鲜血栓。

45. 介入放射治疗

46. 介入放射治疗（一） • 通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗 • 1991年Okarent报道第1例左髂股静脉血栓行静脉内插管溶栓取得成功。 • 1994年Semba报道27条肢体经颈内静脉插管溶栓，有效率达92%。 • 1997年Bjarnason报道77例87条患肢经对侧股静脉插管溶栓，取得了79%的技术成功率。 • Semba指出，导管内溶栓配合血管内支架是目前治疗急慢性髂股静脉血栓性疾病的新趋势。

47. 介入放射治疗（二） • 适应症：中央型或混合型患者 • 方法或途径： （1）经颈内静脉 （2）经对侧股静脉 （3）经同侧股静脉 （4）经同侧腘静脉