Adölesanlarda Psikiyatrik Tedavi Yaklaşımları Obezitede Psikiyatrik Değerlendirme ve Tedavi

1. Adölesanlarda Psikiyatrik Tedavi Yaklaşımları Obezitede Psikiyatrik Değerlendirme ve Tedavi Doç. Dr. Özhan Yalçın Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Uzmanı Türkiye Çocuk ve Genç Psikiyatrisi Derneği Yönetim Kurulu Üyesi

2. Ergenlik dönemi • Ergenlik dönemi çocukluk ve erişkinlik arasında yer alan bedende, beyinde, hormonal sistemde, seksüel gelişimde ve zihinsel-ruhsal özellikler ve becerilerde hızlı değişikliklerin olduğu bir dönemdir • Bu dönemde hormonal değişiklikler, beyindeki değişiklikler, bedendeki hızlı değişimler bu döneme özgü psikososyal zorluklar (nesil çatışması..) gençleri ruhsal sorunlar ve/veya psikiyatrik bozukluk geliştirmesine yatkın hale getirirler • İnternet-teknolojideki hızlı değişimler....globalleşme..nesil farklılıkları • Ergenlik döneminde kişi kimlik duygusu geliştirir. • Aileden uzaklaşma, yenilik arayışı, akran gruplarına yaklaşma gibi özellikler ergenleri kaza, yaralanmalar, madde kullanımı gibi tehlikeli durumlara sokabilir.

3. Ergenlik:Kimliğe karşı kimlik kargaşası…..bağlılık….. • Ergen yeni roller arayışı içindedir • Ergen cinsel kimliğini mesleki tercihini ve toplumdaki yerini bu dönemde belirlemeye çalışır. Erikson bu çabayı kimlik bunalımı olarak adlandırır.

4. Genel psikiyatrik tedavi yaklaşımları • 1- Psikososyal ve psikoteröpatik yaklaşımlar • -Dinamik ve analitik yönelimli psikoterapiler • -kişiler arası psikoterapi • -şema terapi • -gestalt ve varoluşçu psikoterapiler • -Bilişsel davranışçı terapi • -3. dalga BDT’ler (kabül ve kararlılık terapisi, şefkat odaklı psikoterapi, diyalektik davranışçı psikoterapi, farkındalık temelli stres azaltma) • -Aile terapileri • 2- Psikofarmakolojik tedaviler (antidepresanlar, stimülanlar, atomoksetin, 1. ve 2. kuşak antipsikotikler, lityum ve diğer duygu durum düzenleyiciler • 3- EKT ve benzeri tedaviler (TMS..) • 4- Psikoşirürjik yöntemler (DBS dahil)

5. Obezite için koruyucu önlemler • Obezitede hem tedavide hem de koruma için okul ve toplum temelli yaklaşımlar da çok önemlidir • Okul kantininde sağlıklı gıdaların satılması, yüksek kalorili ve sağlıksız gıdaların bulunmaması • Ailenin çocuğun okulda aldığı yiyecekleri takip edebilmesi • Spor ve fiziksel aktiviteye özendirme, spor ve oyun alanlarının, olanaklarının arttırılması • Ailelerden örnek olucu davranışlar (yeme, TV, ekran önü aktiviteler, teknoloji kullanımı alanında..) • Ailenin yemeye birlikte oturması, rutin düzenli yeme alışkanlıkları, dışarıda yemeyi azaltma, TV’nin kapalı olması • Anne sütü • Okullarda BKİ persentili 85 üstü olanların yakın takibi

6. 5 alt grup • 1. fazla tüketim grubu: yemek yemekten çok hoşlanma, yemek için yaşayanlar • 2. fazla sedanter yaşayanlar • 3. kombine tip • 4. duygusal yemek yiyenler • 5. yeme bağımlılığı (daha ağır bir grup)

7. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu(DEHB) • DEHB > davranım bozukluğu, KOKGB • Bu bozukluklar obezite haricinde madde kullanım bozukluğu, kazalara yatkınlık gibi sağlık için tehdit edici diğer durumlarla da ilişkilidir • Bilişsel-yürütücü işlevlerdeki bozukluk (obezite arttıkça daha da bozulurlar) • Dürtüsellik, kendini baskılayamama • Uykuda azalma ve bozulmalar (iki yönlü etkileşim obeziye ikincil uyku apnesi) • Diğer psikopatolojilere yatkınlık • ÖÖG gibi durumlarda daha belirgin olan hipoaktivite • Düzensiz beslenmeye, abur-cubur yemeye yatkınlık

8. DEHB • Kadınlarda daha ilişkili olabilir • Dopamin işlev bozuklukları-Yeme bağımlılığı riskinde artış • Obezite bilişsel fonksiyonları bozarak DEHB ağırlığını arttırabilir • Teknoloji-internet aşırı kullanımı, TV şaır seyretme (ekran önü aktivitelerin fazlalığı) • Negatif duygularla başa çıkmakta ve emosyonel regülasyonda bozulma------aşırı yeme.. • Psikostimülan tedavi veya atomoksetin ile obezite gelişiminde azalma • Tedavi ile kilo verme tedavilerinin daha etkin hale gelmesi (bilişsel fonksiyonlarda düzelmeler/BDT, dürtüsellikte azalma,iştah kaybı, diete daha fazla uyabilme, düzensiz yemenin azalması..)

9. Otizm spektrum bozuklukları • Motor gelişimde gecikme ve bozulmalar • Daha az dışarı çıkarılmaları • Bazı çocuklarda hipoaktiviteye yatkınlık • Yeme sorunları, seçici yeme, aynı şeyleri yeme... • Bazı genetik durumlar (PWS) • Kullanılan ilaçların yan etkileri (atipik antipsikotikler...) (topiramat, bupropion, metformin kullanımı denenebilir) • Diğer psikopatolojilerin gelişmesi • Ebeveynde depresyon

10. Depresyon • İki yönlü etkileşim • Hem neden, hem sonuç • Atipik ve bipolar depresyon daha ilişkili • Fluoksetin, Duloksetin, Venlafaksin, Bupropion • Sitalopram, essitalopram ve özellikle de mirtazapinden kaçınılmalı • Hipotiroidi atlanmamalı

11. Anksiyete-kaygı bozuklukları • Anksiyete yemek yeme ile ilgili kontrol kaybı ile ilişkili olabilir • Özellikle anksiyete bozukluğu olan ve kaygı ile baş etmede sorunlar yaşayan ergenler, olumsuz duygularla başa çıkmak için yemeye, tıkınırcasına yemeye yönelebilirler • Anksiyete bozukluklarının aşırı insülin salınımı ve direnci ile ilişkili olduğuna dair kanıtlar vardır • Fluoksetin • Venlafaksin • Duloksetin • İmipramin

12. Bulimia nervoza ve tkınırcasına yeme bozukluğu • Bu iki bozuklukta kilolu olma ve obez olmaya sık olarak rastlanır • Bulimiada aşırı yeme haricinde kusma, laksatif kullanma gibi dengeleyici yöntemler de vardır ve TYB’e göre fiziksel görünüş ve vücut ağırlığı ile daha fazla uğraşı görünür • TYB son 3 aylık dönemde en az haftada 1 ortaya çıkan belli bir zamanda bir insanın normalde yiyebileceğinden çok fazla yemek, çok hızlı yemek, yemek yerken kontrolün kaybedilmesi, doyulmasına fiziksel olarak rahatsız hissedilmesine karşı yemek yemeye devam etmek, bu durumun utanç verici olabilmesi nedeniyle yalnız yenmesi, atak sonrası kendinden tiksinme ve suçluluk duygusu geliştirme ile karakterizedir

13. Bulimia nervoza ve tkınırcasına yeme bozukluğu • Fluoksetin • Varsa DEHB tedavisi • Lisdeksamfetamin • Topiramat • BDT, DDT

14. Uyku bozuklukları ve obezite

15. Teknoloji ve internet bağımlılığı • Ekran önünde daha fazla yeme • Ekran önünde daha abur-cubur, düzensiz beslenme ve yüksek kalorili besinler tüketmeye yatkınlık • Gece uykusunda azalma • Gece atıştırmalarının artması • Fiziksel aktivitenin azalması • Açlık-tokluk duygusunun hissedilmemesi • İkincil psikopatolojiler • Sağlıksız besinlerle ilgili reklam materyallerine daha fazla maruziyet • Fluoksetin, DEHB varsa tedavisi, Bupropion...psikotik bir durum varsa ziprasidon veya aripiprazol • Yeme bağımlılığı (ortak genetik faktörler)

16. Obezitenin yol açtıkları.... • Kendine güvende azalma (insanlararası ilişkilerde-sosyal kabül, akademik, fiziksel-atletik ve spor, fiziksel görünüm alanlarında) • Kimlik duygusu ve gelişiminde bozulmalar • Dışlanma, damgalanma veya dışlandığını hissetme • Dışlanmaya ikincil dışarı aktiviteleri kaçırma, sedanterlikte daha da artış • Zorbalığa maruz kalma (özellikle yeme bozuklukları gelişimi ile ilişkili olabilir) • Depresyon, distimi, uyum sorunları (iki yönlü etkileşim-aşırı yemede artış, fiziksel aktivitede azalma) • Kaygı bozuklukları (iki yönlü etkileşim)

17. Obezitenin yol açtıkları.... • Bulimia nervoza nadiren anoreksia nervoza • Kendi kendine yetebilmede azalma • Okuldan geri kalma • Zihinsel, bilişsel bozulmalar...akademik sorunlar.. Örgün eğitim dışına çıkma • Diğer gelişen sağlık sorunlarına ikincil uyumsal-ruhsal sorunlar (antihipertansif yan etkileri) • Patolojik kişilik özellikleri geliştirme (madde kullanımı, intihar girişimleri, kendini kesme gibi kendine zarar verme davranışları, öfke kontrol sorunları...) • Hayat kalitesinde bozulma, akademik başarıda düşme • Mesleki kimlik geliştirmede zorluklar, ileride düzenli işe sahip olmada sorunlar

18. Obezitenin yol açtıkları.... • Kişinin kendini daha az popüler, daha az çekici, daha az zeki bulması • Kişinin kendi fiziksel ve spor becerilerine güvenmemesi • Kendini sosyal olarak dışlanmış hissetmesi ve sosyal izolasyon • Depresif bulgular ve bunlar sonucunda daha az fiziksel aktivite imkanı, daha fazla yemek yeme ile vakit geçirme, olumsuz duygularla başa çıkmak için tıkınırcasına aşırı yemek, teknoloji ve ekran önü aktivitelerle daha fazla haşır neşir olmak, obezitenin daha belirgin hale gelmesi.... (kısır döngü bir yerden kırılmalı...)

19. Kilo alımına yol açan ilaçlar

20. Obezitenin psikofarmakolojik tedavisi

21. Psikososyal girişimler • Tedavi düzenlenirken genetik, ailesel, psikososyal, davranışsal tüm risk faktörleri gözönüne alınmalıdır • Obezite ve kilo alımın psikoeğitimi • Fiziksel aktivitenin arttırılması, spor olanakları sunulması • Okul sonrası spor ve diğer aktiviteler • Davranış değişiklikleri

22. Psikososyal girişimler • Diette yüksek kalorili yiyeceklerin çıkarılması, şekerli yiyecek ve içeceklerden uzak durulması, lifli gıdaların arttırılması, öğünde ortada salata bulunması, ana yemek öncesi su ve çorba içilmesi • 3 ana, 2 ara öğün • Meyve-sebzeyi arttırma • Meyve suyu içmeme • En fazla iki saat ekran önü-teknolojik aktivite • İki yaş öncesi TV dahil ekran önü aktivite olmaması ve sonrasında kısıtlı teknoloji kullanımı

23. Psikososyal girişimler • En az 60 dakika fiziksel aktivite (çocukluk döneminde) • Tedaviye ebeveynlerin katılması ve onların sağlıklı yaşam ve beslenme konusunda eğitilmesi çok önemli • Daha az oturmalarının sağlanması • Beden derslerinden kaçınmanın azaltılması • Akran baskısı ile başa çıkabilme • Hayır diyebilme • Okul dışında kalmanın engellenmesi, akademik sorunlar üzerinde durulması

24. Psikososyal girişimler • Amaç diet yapmak veya hızlı kilo vermek değil • Amaç sağlıklı ve düzgün beslenme-yaşam, öz bakımın arttırılması, sağlıklı ve kalıcı kilo verebilmek • Diet-rejim yerine sağlıklı ve düzgün yeme terimi kullanılmalı • Haftada 1 vücut ağırlığı ölçümü

25. Psikososyal girişimler • Davranışsal aktivasyona özendirme • Ebeveyn psikopatolojisi varsa tedaviye yönlendirmek • Aile içi çatışma ve yanlış tutumların azaltılması • Ailenin suçlanmasının azaltılması • Çocuğun ve ailenin yaşam stilinin değiştirilmesi • Spor ve sosyal aktiviteye yönlendirme ve sosyalleşmenin arttırılmasının desteklenmesi • Kendini obezite ile tanımlamasının engellenmesi, kendini suçlamanın önlenmesi • Güçlü yanlarına odaklanmak

26. Psikososyal girişimler • İnsanlararası sorunlara odaklanılması • Sosyal beceri eksikliği varsa sosyal becerilerin çalışılması • Bedene odaklanma ve açlık-tokluk duygu ve döngülerinin farkına varılması ve buna göre beslenme planları • Psikolojik ve biyolojik açlığın ayrımı • Yeme günlüğü tutulması (ayrıntılı, duygu, düşünce ve olaylarla ilişkisi) • Günlük yeme planları (bir gün önceden) • Aç kalınmaması • Hızlı kilo vermenin hedeflenmemesi • Katı diyetlerin önüne geçilmesi

27. Psikososyal girişimler • Kendi kendini monitöre etme • 5 duyuya bağlı farkındalık egzersizleri • Dürtü kontolünün çalışılması (geçici...) • Yerine koyma davranışları (hobiler...teknoloji ile ilişkili olmayacak..) • Bilişsel yeniden yapılandırma (vücudum ile barışığım gibi..) • Kendisine köstek olabilecek kişilerin belirlenmesi • Daha önce kilo kaybının önüne geçen durumların belirlenmesi • Olası tehlikeli durumların farkına varılması • Kendine destek olabilecek kişilerin belirlenmesi-dikkat dağıtma..

28. Psikososyal girişimler • Değer ve amaçların belirlenmesi ve kilolu olmanın bu hedefleri gerçekleştirmesinin nasıl önüne geçebileceğinin tartışılması • İç seslerin öğretilmesi • Hatırlatıcı günlük kartların taşınması • Çok çiğnemek • Yavaş yemek (20 dk) • Farkına vararak yemek sağlanması (5 duyu ile) • Otomatik pilotta yemek yemenin öne geçilmesi • Yeteri kadar yemek yapmak • Eve zararlı ve fazladan besin alınmaması • Fazla gelenin paket yaptırılması

29. Psikososyal girişimler • Odaklanarak yemek yeme-bir gurme gibi • Küçük boyutlu çatal-kaşıklar kullanılması • Kaşık yerine çatal • Yemek arasına aktivite koymak • Neden kilo vermek istiyor? Liste yapacak, anahtar kelime ve sloganlar çıkarılabilir

30. Psikososyal girişimler • VA hedefi beklentisi sorgulanmalı • Aşırı beklentilerin önüne geçilmeli • Sıkı diyet yapmanın nasıl açlığı arttırdığı ve tıkınırcasına yemeye yol açtığını konuşmak • Gene sıkı diyetin yorgunluk ve halsizlik üzerinden fiziksel aktivite azlığına nasıl yol açtığını birlikte sorgulamak • Bunların sonucunda çaresizlik ve hiçbir şeyin işe yaramayacağı düşüncesi gelişebilir • Obesojenik çevre (tehlikeli yiyecekler, ortamlar, insanlar) ile mücadele • Bunlar bir süre hayatında olmayacak, yavaş yavaş tekrar bu ortamlara girecek-tam kaçınma işe yaramaz

31. Psikososyal girişimler • Tanıdığı birinden destek alınması (diyet koçu yerine kullanacağı) • Uzun vadeli VA korunumu için en önemli faktör egzersiz!! • Planlı fiziksel aktivite (spor kursu, adım sayar kullanmak, 10-12.000 adım) • Plansız fiziksel aktivite-her fırsatı kalori yakmak için kullanmak (asansör yerine merdiven kullanmak, bir durak önce inmek..) • Rölaps sinyallerinin farkına varmak • Kısa süreli geri dönüşleri abartmamak (ya hep ya hiç düşüncesi ile başa çıkabilmek)

34. DDT-diyalektik davranışçı terapi • Kendilerini valide etme ve değiştirme arasında orta yol: Wise Mind: Bilge Akıl: kalp ve beyin arasında orta yolu bulabilmek • Wise mind: dürtüsel olmak, isteğe-aşermeye yanıt verme ve sonuçlarını düşünmeden hareket etmenin karşıtıdır ve bu durum Obezitede kilo vermenin prognozunu iyileştirir • aşerme bulgularının kabulü ve baş etme stratejileri • Anı yaşamak, ön yargısız değerlendirmelerde bulunmak

35. DDT • Amaç ve değerlerin ayrımı, ve bunların belirlenmesi • Değerler doğrultusunda yaşayabilme • Önceliklerin belirlenmesi

36. DDT-5 Mindfullness duyu teknikleri • Buzlu su (nefesi tutarak) • Vanilyalı tütsü • Rahatlatıcı müzikler • Kulaklıkla yüksek sesle hareketli müzik dinleme • Tarçınlı yemek ve tütsüler • Çicek koklamak • Yumuşak kumaşlar, oyuncak ayı, kedi sevmek • Ağızda kuru meyve eritme • Peksimet yemek (işitmeye de dikkat etmek) • Ekşi sakız, limon

37. DDT • Kabul etme becerileri: radical acceptance: herşeye hoşgeldin diyebilmek • Gerçeği kabul etmek ve stresi tolere etmek, acıya katlanmak; gerçeği red etmek ve acıya karşı koymaya göre daha etkilidir ve kilo almak ile ilgili rölapsı azaltır • aşermeyi azaltmak yerine ona dayanmayı arttırabilmek ve normalize etmek

38. DDT • Altruizm • Ertelememeyi öğretmek-tam tersini yapmak • Ortamı terk etmek • Rölaps yaşanırsa: radical acceptance: değerler doğrultusunda harekete geçmek • Gevşeme egzersizleri: nefes, kendini sıkıp bırakma, dertop olup bir anda kendini salma • TIPP: Temperature (yüzde buz gezdirmek, buzlu su ile yüzü yıkamak), Intense exercise (20 dk.), Paced Breathing, Paired Muscle Relaxation: aşırı duygusal uyarılmayı azaltacaktır

39. DDT • ACCEPT: Activities, Contributing, Comparisons, Emotions, Pushing away, Thoughts, Sensations • Aktiviteler: İstek geldiğinde tam tersini yapmak • Contributing: Anı tam olarak yaşamaya istekli olmak, başkalarına yardımcı olmak • Emotions: komik kitaplar, başarılı-güçlü insanların otobiyografilerini okumak, madde kullanımını yenmiş ünlülerle ilgili bilgiler toplamak • Pushing away: kaygı saati, sıkıntıları kutuya koymak

40. DDT • STOP: Stop, Take a step back, Observe nonjudgementally, Proceed Mind • STOP: FREEZE • Take a step back: mola ver, hem fiziksel hem de duygusal olarak oradan uzaklaş

41. DDT • Diyalektik Kilo verme: kilo kaybı ve sağlıklı yaşam stilini amaçlarken aynı anda kayma ve rölapsların olabileceğinin kabulü ve kayma ya da rölaps olduğunda yapılacakları önceden belirleme ve kaymanın rölapsa dönüşmesini engellemek

42. DDT teknikleri • Kayma olduğunda doktora ulaşmak, birini aramak, yardım istemek... • Kayma olursa insanlara dürüst ol • Kayma olursa kendini izole etme, hemen insan içine dön ve yardım iste • Kaymayı felaketleştirme ama aynı zamanda küçümseme • Terapist belli durumlarda kaymayı bir miktar normalize edebilir (bireysel karar)

43. DDT • Urge surfing: istek sörfü: isteği bir dalga gibi düşünmek ve onun üstünde sörf yaptığını hayal etmek: isteğe yanıt vermemek, sadece gözlemlemek • Kendine 5 dakika zaman tanı, geçmezse bir 5 dakika daha...