1 / 46

Gruźlica

Gruźlica. Regina B. Podlasin Wojewódzki Szpital Zakaźny W Warszawie. Fakty. Zakażenie HIV jest najpoważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju pierwotnego lub reaktywacji latentnego zakażenia M. tbc. . Fakty. Diagnostyka gruźlicy u osób zakażonych HIV jest utrudniona z powodu

analu
Download Presentation

Gruźlica

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Gruźlica Regina B. Podlasin Wojewódzki Szpital Zakaźny W Warszawie

  2. Fakty • Zakażenie HIV jest najpoważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju pierwotnego lub reaktywacji latentnego zakażenia M. tbc.

  3. Fakty • Diagnostyka gruźlicy u osób zakażonych HIV jest utrudniona z powodu • małej wartości diagnostycznej testu tuberkulinowego • nietypowych form klinicznych • Odmienność obrazu klinicznego u chorych z niską (<200 kom/cm3) liczbą CD4 • Współistnienia rożnych patologii (w tym TB) • ZRI TB + CMV + PCP TB + chłoniak

  4. Fakty Trudności w jednoczesnym leczeniu gruźlicy i zakażenia HIV spowodowane są: • Większą częstością zakażeń lekoopornymi szczepami M.tbc wśród HIV+ w porównaniu z ogólną populacją • Licznymi interakcjami pomiędzy rifampicyną / rifabutyną a PI / NNRTI • Nakładającą się toksycznością leków p/prątkowych i ARV • Zwiększonym ryzykiem rozwoju z.r.i.

  5. Diagnostyka • „wzorzec złota” w diagnostyce gruźlicy • Próba tuberkulinowa • + • Preparat bezpośredni → hodowla → lekowrażliwość • MMWR 2003 – próba tuberkulinowa również w dgn. osób HIV • BHIVA 2005 – nie zaleca się wykonywania testów tuberkulinowych w dgn. osób zakażonych HIV

  6. DiagnostykaInterpretacja testu tuberkulinowego Test należy uznać za dodatni (= podstawa do rozpoznania LTBI) jeśli naciek jest:

  7. DiagnostykaInterpretacja testu tuberkulinowego • U osób zakażonych HIV fakt przebycia szczepienie BCG nie powinien wpływać na sposób interpretacji testu tuberkulinowego. • U osób poddawanych regularnym, powtarzanym testom tuberkulinowym graniczną wartość wielkości nacieku uznawanego za dodatni należy zwiększyć do ≥15 mm

  8. Diagnostyka • Testy mierzące ilość IFN- gamma produkowanego przez limfocyty krwi obwodowej w odpowiedzi na stymulacje antygenami M.tbc – ESAT-6 i CFP-10 [np. QuantiFERON –TB Gold] • BCG nie wpływa na wynik testu • Zakażenie MOTT nie wpływa na wynik testu → czułość 89%, swoistość 98% • Wynik w ciągu 1 doby • Brak konieczności ponownej wizyty pacjenta w celu odczytania wyniku testu Tak, ale • Niska czulość testu u HIV+ • Seshadri C et al. 3rd IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment; 2005; • Czułość zależna od CD4 • Brock Iet al. 45th ICAAC; 2005

  9. Diagnostyka • Preparaty bezpośrednie • Posiewy na podłożach stałych • Posiewy na podłożach płynnych wzbogaconych • Bactec 460 • MB/ Bact • Metody diagnostyki molekularnej • PCR • MTD

  10. Diagnostyka • Metody molekularne: • Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (MTD; Gen-Probe) – wykrywa rRNA = prątki żywe • Amplicor Mycobacterium Tuberculosis Test (Amplicor; Roche) – wykrywa DNA = prątki żywe i martwe • FDA dopuszcza je do stosowania • w diagnostyce pacjentów, którzy NIE SĄ LECZENI Z POWODU GRUŹLICY • W diagnostyce materiałów BOGATOPRĄTKOWYCH • MTD można stosować od oceny zarówno (-) jak i (+) preparatów bezpośrednich • Amplicor wyłącznie do identyfikacji (+) preparatów bezpośrednich

  11. Diagnostyka • POLSKA • „W przypadku materiałów klinicznych pochodzących z układu oddechowego czułość i swoistość powyższych testów jest porównywalna - oceniana w różnych pracach wynosi odpowiednio 85-98% i 98-100%. Nie zaleca się wykorzystywania powyższych testów do badania materiałów klinicznych nie pochodzących z układu oddechowego, ponieważ czułość jest wówczas dużo niższa i wynosi około 50-60%.” H. Grubek-Jaworska, A. Fangrat TERAPIA" NR 3 (86), 2000 • N= 399 z tego skąpoprątkowe n=96 (24%) • MTD :Czułość = 93,7%, Swoistość = 98,5% • Stosowania w kontroli testu inhibicji umożliwia uzyskanie wysokiej czułości również dla materiałów skąpoprątkowych E. Augustynowicz-Kopeć i wsp. Pneumonol Alergol Pol 2002;70:359-367 • Rejestracja w Polsce???????????

  12. Diagnostyka • Ograniczenia metod molekularnych: • Wyniki fałszywie ujemne spowodowane obecnością inhibitorów pDNA: • SDS • Heparyna • Hemoglobina • Leki ???? • Wyniki fałszywie dodatnie • Nadkażenie materiału w trakcie badania • Wykrycie martwych prątków ( nie dotyczy MTD)

  13. Latent TB Infection (LTBI) • Semantyka: • Profilaktyczne podawanie chemioterapeutyków osobom szczególnie narażonym na zakażenie czy • Leczenie utajonego zakażenia (LTBI - Latent TuBerculosis Infection)

  14. Terminologia • LTBI = utajone zakażenie prątkami gruźlicy = obecnośćM. tuberculosis, której NIE towarzyszą objawy kliniczna, ani zmiany radiologiczne • Określenie „leczenie LTBI” zastępuje określenia „terapia prewencyjna” czy „chemioprofilaktyka”.

  15. Leczenie / profilaktyka • Uzasadnienie stosowania: • 5-10% immunokompetentnych osób z LTBI zachoruje na gruźlicę w ciągu swego życia • 5-10% osób zakażonych HIV z LTBI zachoruje na gruźlicę w ciągu 1 roku

  16. Leczenie / profilaktyka cd. • INH 9 -12 m - cy • nieskuteczne, bo rzadko dobra adherencja przy tak długiej terapii • Ryzyko powstania szczepów opornych na skutek monoterapii ??? • RMP + PZA – 2 m - ce • NIE – hepatotoksyczność (MMWR 2003,52:735) • Jeśli potencjalne zyski > ryzyka – konieczne monitorowanie kliniczne i laboratoryjne co 2 tyg. i poinstruowanie pacjenta o KONIECZNOSCI NATYCHMIASTOWEGO przerwania terapii w przypadku żółtaczki, wymiotów bólów brzucha • RMP – 4 m-ce • RMP + INH – 3 m-ce • Tylko co z HIV+ leczonymi PI lub NNRTI…………. ↓ INH 9 m-cy codziennie lub 2x w tyg RFB w wybranych przypadkach

  17. Leczenie / profilaktyka cd. • Brak jest jednoznacznych wytycznych dotyczących powtarzania cyklów leczenia LTBI u osób stale przebywających w kontakcie z gruźlicą.

  18. Leczenie klinicznie jawnych postaci TB

  19. Leczenie • Nie wysokość kary, ale jej nieuchronność jest gwarancją jej działania prewencyjnego… • Nie (tylko) skład terapii p/prątkowej, ale „nieuchronność” jej stosowania decyduje o skuteczności. • The responsibility for successful treatment is clearly assigned to the public health program or private provider, not to the patient. Am Thor Soc & CDC & IDSA w MMWR 2003

  20. Leczenie • Leczenie p/prątkowe osób zakażonych HIV powinno być prowadzone w systemie terapii dozorowanej. • W Polsce systemy takie praktycznie nie istnieją • Brak uregulowań prawnych umożliwiających egzekwowanie stosowania DOT • Podawanie leków p/prątkowych • < niż 3x w tyg. nie jest rekomendowane, zwłaszcza u chorych z CD4 <100 kom/mm3 • Osobom HIV+ zaleca się przyjmowanie leków p/prątkowych codziennie.

  21. Leczenie • Standard • RMP (RFB) + INH + ETB + PZA – 2 m-ce • + RMP (RFB) + INH 4 m-ce Czy to wystarczy ??? Swaminathan S et al. Randomized clinical trial of 6- vs 9-month anti-tuberculosis treatment in HIV+ individuals with pulmonary tuberculosis. 12th CROI 2005. 6=9, ale badanie dotyczyło chorych BEZ ART. • Większa waga przykładana do LICZBY PRZYJĘTYCH DAWEK, a nie wyłącznie do czasu trwania leczenia • Jeżeli przerwa w terapii >14 dni = konieczność liczenia od początku

  22. Leczenie • Wskazania do przedłużenia terapii • Zajęcie OUN (do 12 m-cy) • Każda gruźlica o lokalizacji pozapłucnej ??? • Obecność prątków > 2 m-cy terapii (do 9 m-cy)

  23. Leczenie • Większa waga przykładana do LICZBY PRZYJĘTYCH DAWEK, a nie wyłącznie do czasu trwania leczenia

  24. Leczenie p/prątkowe z NNRTI *** , ale: Manosuthi W, Sungkanuparph S, Thakkinstian A, et al. Efavirenz levels and 24-week efficacy in HIV-infected patients with tuberculosis receiving highly active antiretroviral therapy and rifampicin. AIDS. 2005;19:1481-1486.

  25. Leczenie p/prątkowe z PI (bez /r)

  26. Leczenie p/prątkowe z PI (z /r)

  27. Rifabutyna • PTN AIDS powinno wystąpić z wnioskiem do MZiOS o wpisanie RYFABUTYNY na listę leków w pełni refunduowanych w przypadku leczenia gruźlicy u osób zakażonych HIV. • Szacunkowe zapotrzebowanie na lek: • 60 osób x 180 dni terapii x ½ -1 kaps – ok.500 – 1000 kaps. / rok

  28. Leczenie p/prątkowe a ARV • Już leczony ARV → kontynuować ARV • Dotychczas nie leczony ARV: • CD4 < 100 → ARV 2 tyg. po rozpoczęciu p/TBC • CD4 > 100 → ARV 2 m-ce po rozpoczęciu p/TBC MMWR 2003

  29. Leczenie p/prątkowe a ARV • Suggested timing of HAART in HIV/TB co-infection [AII] • CD4 count cells/uL When to treat with HAART • _____________________________________________________________ • <100 As soon as possible-dependent on physician assessment, • [Some physicians delay up to 2 months] • 100-200 After 2 months of TB treatment • >200 After completing 6 months TB treatment • _____________________________________________________________ • NB: regular 6-8 weekly CD4 count monitoring should be performed. If the CD4 count falls patient may need to start HAART. BHIVA 2005

  30. Fakty • Gruźlica jest zakażeniem oportunistycznym def. AIDS. • Klinicznie jawne cechy niedoboru odporności stanowią wsk. do rozpoczęcia terapii ARV i profilaktyki PCP Pytania Czy zachorowanie na gruźlicę: • zawsze jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia ARV ? • CD4 > 350 kom/mm3 ??? • zawsze jest wsk. do rozpoczęcia profilaktyki PCP? • CD4 >350 kom/mm3 ???

  31. Leczenie – wsk. do kortykoterapiiw leczeniu TB • Stosowanie kortykosterydów: • zapalenie opon m-dz • zapalenie osierdzia • wysięk opłucnej • obturacja dróg oddechowych • masywne powiększenie węzłów chłonnych • ciężkie postacie ZRI • ciężkie postacie toksycznych odczynów polekowych

  32. Leczenie p/prątkowe u chorych z patologią wątroby • UNIKAĆ PZA. • Średniociężkie uszkodzenie wątroby • RMP + INH + EMB + SM – 2 m-ce • RMP + INH – 6 m-cy • Ciężkie uszkodzenie wątroby • INH + EMB + SM – 2 m-ce • INH +EMB – 10 m-cy • Zalecenia dla ubogich krajów – a co w bogatych?

  33. Hepatotoksyczność • Def.: • ↑AspAT > 3x GGN + objawy • Lub ↑AspAT > 5x GGN u bezobjawowych

  34. Hepatotoksyczność leków p/prątkowych • Evaluation of risk factors for hepatotoxicityin HIV infected patients treated for tuberculosis. J.Gizińska, D.Latarska, R.Szymański, R,Podlasin • Hospital for Infectious Diseases, Warsaw, Poland 10th EACS, Dublin 2005 • 92 pts with HIV infection and active TB hospitalized from 1994 to 2004 in the IV th Department of Infectious Diseases Hospital in Warsaw. • The initial standard antituberculosis four -drug regimen : • INH+RMP+PZA+ETB.

  35. Criteria for diagnosis of hepatotoxicity: ► normal levels of LT prior to TB therapy; ► ≥ 5x increase of LT (ALT or AST or GGTP) above of upper limit of normal range; ► increase of total bilirubin > 20 umol/L; ► normalization of LT levels after withdrawal of all antituberculostatics.

  36. Hepatotoksyczność leków p/prątkowych • Leczenie p/prątkowe należy przerwać do czasu, aż osiągnięta zostanie poprawa: • Stężenie bilirubiny ulegnie normalizacji • Aktywność AT zacznie wykazywać trend spadkowy (lepiej <=2GGN) • U chorych z ciężkim uszkodzeniem wątroby wymagających bezwzględnie terapii p/TBC z powodu ciężkich postaci TBC należy zastosować zestaw leków składający się z : • Aminoglikozyd + ETB + chinolon

  37. Hepatotoksyczność leków p/prątkowych • Schemat przywracania terapii, u chorych u których uzyskano poprawę funkcji wątroby: • ETB przez cały okres terapii • + • Dzień I-szy INH 5 mg/kg • Dzień II-III - kontrola LT ; brak niekorzystnych zmian → • Dzień IV-VII dawka INH jw. • Dzień VIII - kontrola LT; brak niekorzystnych zmian → • Dzień XII – RMP w odpowiedniej dawce • Dzień XIII-XIV – bez leków (poza ETB) • Dzień XV – kontrola LT; brak niekorzystnych zmian → • Dzień XVI-XX RMP w odpowiedniej dawce • Dzień XXI – kontrola LT; brak niekorzystnych zmian → • Przywrócenie schematu RMP + INH + ETB • NIE ZALECA SIĘ PRZYWRACANIA PZA

  38. Hepatotoksyczność leków p/prątkowych • Schemat przywracania terapii p/prątkowej przy AT <= 2xGGN , lub wartość wyjściowa: • RMP – 1 tydz – kontrola LT- brak ↑ AspAT • + INH – 1 tydz - kontrola LT- brak ↑ AspAT • + PZA – 1 tydz - kontrola LT- brak ↑ AspAT Kontynuacja schematu: RMP+INH+PZA Uwaga: u chorych z ciężkim uszkodzeniem wątroby, u których po przywróceniu RMP i INH nie obserwowano ↑ AspAT, należy przypuszczać, ze przyczyną hepatitis był PZA → wówczas leku nie przywracać MMWR 2003

  39. Hepatotoksyczność leków p/prątkowych Guidelines for the reintroduction of anti-tuberculous chemotherapy following elevation of liver function tests or cutaneous reaction grade 1-3 Day Isoniazid Rifampicin Pyrazinamide __________________________________________________________________ 1 50mg _ _ 2 150mg _ _ 3 300mg _ _ 4 300mg 75mg _ 5 300mg 150mg _ 6 300mg 300mg _ 7 300mg 450mg > 50kg / 600mg < 50kg _ 8 300mg 450mg/600mg 250mg 9 300mg 450mg/600mg 500mg 10 300mg 450mg/600mg 1g 11 300mg 450mg/600mg 1.5g > 50kg / 2g < 50kg 12 300mg 450mg/600mg 1.5g/2g 13 300mg 450mg/600mg 1.5g/2g ___________________________________________________________________ Add in ethambutol once all other 3 drugs are at full dose. If the reaction is severe start with one tenth of the first day dose for each drug. Commonly used modifications include those with 3 days between each drug being restarted after the full introduction of the previous drug. BHIVA 2005

  40. Leczenie • Ciąża. • Zgodnie z danymi WHO stosowanie leków p/prątkowych w ciąży jest bezpieczne. Należy jedynie unikać SM, ze względu ma możliwość uszkodzenia n. VIII u płodu. • Karmienie piersią. • Zgodnie z danymi WHO stosowanie leków p/prątkowych w okresie karmienia piersią jest bezpieczne.

  41. Środki ostrożności = ochrona personelu i innych pacjentów • Chory z rozp. lub podejrzeniem gruźlicy płuc powinien być hospitalizowany z zastosowaniem izolacji oddechowej: • Maski • Izolacja • Pokój z ujemnym ciśnieniem • Zaniechanie procedur zagrażających rozpylaniem areosolu wydzieliny z dróg oddechowych – indukcja plwociny???

  42. Wątpliwości • Czy rekomendacje powinny zawierać szczegółowe wytyczne dotyczące • diagnostyki poszczególnych postaci gruźlicy u chorych HIV+ • Sposobu przywracania zestawów leczenia p/prątkowego w przypadku wystąpienia (hepato)toksyczności • Sposobu postępowania w przypadku lekooporności • …………………………… • ………………………….

  43. Dyskusja • Schemat 4-lekowy 2 miesiące, następnie 2 leki do 6 miesięcy u trudno współpracujących pacjentów • Włączenie HAART przy CD4+ < 500 kom/ml • Profilaktyka PCP przy CD4+ < 350 kom/ml • Izolacja wszystkich pacjentów z podejrzeniem gruźlicy (gorączka, kaszel)

More Related