절치의 견인

1. 절치의 견인 가천의대부속 길병원 치과 교정과 김병천

2. 절치의 견인(en-masse retraction) • 4절치의 견인: • 견치 견인 후 4절치의 후방 견인 • 6전치를 한꺼번에 후방견인

3. 절치의 견인 • 루프메카니즘을 이용한 절치의 후방견인 • 슬라이딩 메커니즘을 이용한 절치의 후방견인

4. 루프역학을 이용한 절치견인시의 호선 선택(1) • 굵은 호선을 사용하면 강한 힘이 발생. 너무 가는 호선을 사용하면 공간폐쇄에 필요한 힘은 충분할지라도 치체이동을 위한 충분한 모멘트를 발휘할 수 없다. • 호선이 도는 것을 방지하기 위해 각형호선을 사용

5. 루프역학을 이용한 절치견인시의 호선 선택(2) • 루프는 간단한 형태의 루프로 수직성분과 수평성분을 포함하는 루프가 치체이동에 의한 발치공간 폐쇄에 유리 • 루프의 길이는 7mm가 적당하며 여기에 10mm길이의 수직루프와 동일한 성질을 가지도록 수평요소를 첨가

6. 루프의 적절한 선택 및 사용법(1) • Open loop 1.좌측의 경우 호선이 변형되지 않고 탄성을 발휘할 수 있는 한계가 눈금 2개에 지나지 않는 반면 우측은 눈금 4개를 넘고 있다.즉 open loop의 경우는 loop가 눌림으로써 활성화 될때 작용범위와 내구성이 훨씬 크다. 2.open loop는 치아를 서로 벌릴 때 유리하지만 폐쇄가 일어났을 때 수직부분이 서로 맞닿게 되므로 실패하더라도 안정성이 있는 효과

7. 루프의 적절한 선택 및 사용법(2) • Closed loop 1.Open loop와는 반대로 loop가 화살표 방향으로 당겨질 때 loop compression이 발생 2.치아를 서로 당길 때 유리 3.수직적 부분이 서로 겹쳐 횡적인 차이를 만들게 되며 작용이 풀리면 호선이 같은 강도를 나타내지 않는다

8. 루프의 적절한 선택 및 사용법(3) • 1. 발휘되는 힘의 감소가 필요할 때 loop에 helical coil을 형성 • 2. 10mm의 helical loop 는 10mm의 non-helical loop보다 force양을 전반적으로 감소시킨다.

9. 절치견인에 사용되는 루프들 • Combination loop • Delta loop • T-loop • RIT와이어 • bull loop • key hole loop

10. 절치견인에 사용되는 루프들 • Combination loop • 4전치의 경미한 압하가 필요한 경우에 사용 • 장치제작이 복잡 • 구치부와 전치부사이에 약 1-1.5mm의 스텝을 부여한다. • 전치부에 적절한 토오크가 부여되야 하며 .016*.016 혹은 .016*.018 선재사용

11. Open type의 combination loop의 정면모습

12. Closed type의 combination loop를 사용하고 있는 모습

13. 절치견인에 사용되는 루프들 • Delta loop 10°정도의 gable bend가 전치부에 주어졌으며 견치 후방에 호선을 위치시키면 gable bend로 인해 호선의 흐름이 곡선을 나타낸다.

14. 절치견인에 사용되는 루프들 • T-loop

15. 절치견인에 사용되는 루프들 • RIT wire • 전치부의 장거리 이동이 가능 • 장치의 제작이 복잡 • 오랜기간 사용이 가능하므로 장거리 압하와 견인이 필요한 경우에 자주 사용 • 좌,우 힘의 차이나 경사도의 차이로 인하여 전치부의 교합평면이 기우는 수가 있으므로 주의

16. RIT를 사용하고 있는 모습: • .016*.016호선으로 제작하고 전치부에 45°의 설측치근 토오크를 부여

17. 절치견인에 사용되는 루프들 • Bull loop • 가장 오래된 루프 중의 하나

18. 절치견인에 사용되는 루프들 • Key hole loop 16*22선재로 8mm의 key-hole loop와 2급 고무를 사용하고 있는 모습 하악에서는 루프가 작동하지 않고 수직부분이 맞닿아 선재가 견고해진 것을 볼 수 있다 상악은 cinch- back하였고 하악은 tie-back하였다

19. 루프의 activation(1) • 치근평형을 유지하기 위한 모멘트를 발휘하기 위해 루프의 전후방에 총 40-45°의 gable bend를 형성

20. 루프의 activation(2) • 대구치 튜브 후방에 있는 와이어를 잡아당긴 후 cinch하거나 와이어의 돌출부(대구치 근심)에 결찰하여(tie-back) 루프가 활성화된다

21. 위의 그림은 Tie back loop를 호선에 납착하고 tie back한 모습 아래그림은 adjustable hook를 호선에 squeezing하고 tie back한 모습 위의 그림은 치은쪽으로 cinch back한 모습이고 아래그림은 Omega loop를 호선에 만들고 tie back한 모습

22. 루프의 activation(3) • 이상적 공간 폐쇄속도는 한 달에 1mm이며,2mm를 초과해서는 안된다. • Activation이 너무 많으면 발휘되는 힘이 증가하여 모멘트/힘 비율이 감소하여 치아의 경사이동 발생 • 018슬롯에서는 016*022 ss이 적절하고 022슬롯에서는 018*025 ss이 적절하다 • 공간폐쇄용 루프는 발치공간이 완전히 폐쇄된 후에 치간의 중간에 해당하는 부위에 위치

23. Free sliding mechanics을 이용한 전치의 견인

24. 1. Elastics을 anchor치아와 archwire의 hook간에 걸어서 archwire가 협측치아 브라켓의 horizontal slot 내에서 후방으로 미끌어지도록 하여 전치부의 retraction을 도모 여기서는 .016*.018 reverse Ni-Ti를 사용하여 절치의 extrusion 및 경사이동을 억제 2.이 처럼 슬라이딩 메커니즘은 절치의 torque control이 어렵다.

25. 6전치 견인시의 장,단점 • 장점 • 견인에 소요되는 시간을 절약 • 4전치의 설측경사이동을 억제 • 4전치를 독립적으로 견인할 때 생기는 4전치의 설측경사이동을 억제

26. 6전치 견인시의 장,단점 • 단점 • 4전치의 견인 때 보다 많은 교정력이 필요하므로 고정원 치아의 부담이 높아진다 • 충분한 anchor prep. 이 필요하며 retraction arch가 충분히 강하여 anchor 치아의 개별적인 이동이 발생되지 않도록 해야 한다.

27. 상악에서는 6전치의 견인을 위한 key hole loop가 위치하고 하악에서는 4전치의 견인을 위해 double delta loop가 적용되었다.

28. 전치부 intrusion(1) • Bioprogressive technique • 1급 ,2급 부정교합의 치료에서 bite opening을 overjet 의 개선에 앞서 시행 • 측방치군에 분절호선으로 안정하시키고 전치와 제 1대구치는 utility arch로 연결하여 상하악 전치를 압하시키면서 교합거상

29. 전치부 intrusion(2) • 전치의 견인전에 교합거상을 시도함으로써 • 성장기 아동에 있어서 하악두의 원심편위를 해소 • continous arch에 의한 교합거상보다 구치부 정출이 적고 상악전치부의 후방이동시에 상하악 전치의 충돌을 피할 수 있어 chin rotation의 방지 효과 • 2급 deep bite의 over-correction의 한 방법으로 전치부에서는 utility arch에 의해 교합거상을 지속시키면서 측방치군에서는 상악의 측방치군을 후방이동 시킴으로써 근원심적으로 또한 상하적으로 over-correction이 가능해진다.

30. 전치부 압하이동시의 원칙 • 힘의 크기와 지속성의 조절 • 강한 힘은 압하속도를 증가시키지 못하며 치근흡수율을 증가시키고 고정원의 정출력이 커짐 • 힘의 지속성은 low load -deflection rate springs을 사용하므로써 단위mm당 발생하는 activation force가 적어진다.

31. 전치부 압하이동시의 원칙 • 전치부의 single point contact • 전치부 브라켓에 직접 삽입하는 것이 아니라 2 point contact이 되도록 결찰해준다. • 브라켓 내에 삽입하게 되면 토오크가 발생하는데 순측치근 토오크가 발생하면 압하력이 증가하게 되어 고정원의 부작용이 증가하게 되고 설측치근 토오크가 발생하면 압하력을 감소시키며 심한 경우 전치부를 정출시킨다.

32. 전치부 압하호선의 single point contact에 의한 압하전,후의 모습

33. 전치부 압하이동시의 원칙 • 힘의 적용점 • 압하력은 압하시키려는 치아의 저항중심점에 작용했을 때 순수 압하가 가능해진다. • 대개 압하력이 저항 중심점의 순측을 지나므로flaring이 일어난다 • 따라서 intrusion arch의 구치부 tie back or cinch back 이 요구되며 순측으로 경사진 전치부는 압하력이 저항중심점에서 너무 멀기 때문에 intrusion의 금기증이 된다.

34. 전방분절을 distal extension하여 전치부 분절의 저항중심점을 통해 힘이 전달된다. 치아의 장축을 통과하는 힘이 저항중심점을 통해 힘이 전달된다

35. 분절호선으로 압하시 주의점 • Bite opening을 위한 tip back bend로 인해 호선이 vestibule쪽으로 향하며 gingiva or mucosa를 압박할 수 있다. • 전방vertical step 으로 부터 후방으로 가면서 호선을 외측으로 flare 시켜줌으로써 연조직의 impingemint를 막을 수 있다

36. 분절호선으로 압하시 주의점 • 상악전치부에 역 smile bend, 하악전치부에 smile bend를 부여 • 압하력이 중절치보다 측절치에 강하게 작용하는 것을 방지하고 전치 치근이 정중부쪽으로 모이는 것을 방지

37. 상악전치부의 역smile bend의 모습 하악전치부의 smile bend의 모습

38. Intrusion wire • Utility arch • Bustone’s intrusion wire

39. Bustone’s intrusion wire • 4절치를 Bustone’s intrusion wire 로 압하하는 모습 • 전치부의 flaring을 막기 위해cinch back하였다. • 전치부의 견인 및 압하를 위하여 사용되며 장거리 이동이 가능 • 힘의조절이 간편하여 교합경사를 쉽게 개선할 수 있는 장점 • 압하호선의 위치와 power chain의 힘을 조정하여 토오크의 양을 조절할 수 있다.

40. 절치 토오크의 조절 • 에지와이즈 술식에서는 치료과정에서 토오크의 유지에 세심한 주의를 기울이기 때문에 마무리 과정에서 단지 중등도의 추가적인 토오크만이 필요하다. • 018슬롯에서는 016*022 혹은 017*025ss와이어로 우수한 토오크 성질을 나타내며 022슬롯에서는 021*025 호선이 선호되는데 ss은 너무 강하며 슬롯에 삽입하기 어렵고 TMA가 보다 효과적이다 • 그러나 종종 에지와이즈 술식에서도 한 두개 치아의 많은 설측 치근 토오크가 필요한 경우가 있다.

41. 상악우측 중절치의 설측치근 토오크를 위해 사용된 보조 스프링

42. 2급2류 부정교합에서 상악중절치의 설측치근 토오크를 부여하는데 매우 효과적인 torquing wire • 안정호선은 중절치의 순측경사이동과 정출을 막고 torquing wire는 긴 범위의 최적의 힘을 가진 설측치근 토오크를 발휘하고 남아 있는 치아를 압하 시키고 전방부로 이동시키는 힘은 다른 모든 치아에 분산되어 반작용을 최소화한다.

43. 루프의 임상적 적용 • .018슬롯 • 1).016*.022델타루프 • 브라켓내에 충분히 꽉 맞아서 토오크 조절이 우수하고 10mm정도의 선재가 폐쇄를 위한 최적의 힘을 발휘 루프가 작동하지 않을 때 서로 맞 닿아 호선을 더욱 견고하게 하므로 실패하더라도 안전성을 갖는다 • 2)gable bend는 대개 1-1.5mm활성화할 경우 40°정도 부여하지만 보다 넓은 브라켓이 사용되는 경우 더 적은 gable bend로 같은 모멘트를 얻을 수 있다.

44. 루프의 임상적 적용 • .018슬롯 • 3).017*.025호선과 같이 보다 견고한 선재로 루프 제작시 보다 큰 모멘트가 발생하므로 더 많은 양의 선재를 포함하도록 디자인을 변형하거나 루프형태 및 gable 각도등을 고려

45. 루프의 임상적 적용 • .022슬롯 • 1) 최소 .018이상의 각형선재 사용해야 .022스롯에서 회전이 발생하지 않는다. • 2) .018*.025ss 이 적합 • 3) .019*.025 ss loop는 너무 강하며 .019*.025베타-Ti 선재를 사용하면 우수한 성질을 제공하지만 호선을 구부리는 것이 힘들다. • 선재가 슬롯보다 너무 가늘기 때문에 전치후방견인 중에 전치부에 대한 토오크 조절이 어렵다.

46. 루프의 임상적 적용 • .022슬롯 • Bustone의 분절호선 테크닉: • 보다 굵은 호선을 사용함으로써 토오크 조절에 유리 • 전치를 한 분절로 생각하고 양쪽의 좌,우측 구치들도 각각 분절화 한 후(.021*.025ss) 안정화를 위한 설측호선을 연결(.036*.036설측브라켓내로 .028*.028각형선재)후방견인 스프링(.017*.025 베타-Ti)을 결찰하기 위해서는 견치 브라켓이나 전치부 선재에 수직으로 위치되는 보조 각형튜브가 필요. 양쪽 스프링의 원심은 1대구치의 보조 튜브에 들어간다. • 전방분절과 후방분절사이의 단단한 연결이 없으면 후방견인 스프링이 변형되거나 잘못 작동시 악궁형태나 적절한 수직적 관계를 유지할 수 없게 되므로 너무 오랫동안 방치하지 말고 환자들을 주의깊게 관찰

48. 감사합니다