1 / 39

M-komponent sygdomme diagnosticering, udredning, follow up, behandling m.m. Tolkningsproblemer

M-komponent sygdomme diagnosticering, udredning, follow up, behandling m.m. Tolkningsproblemer. Peter Gimsing, hæm. Afd. L, RH. M-komponenter ved forskellige sygdomme (1). ‘Præmyelomatose MGUS (= M onoklonal G ammopati af U kendt S ignifikans)

anastasia
Download Presentation

M-komponent sygdomme diagnosticering, udredning, follow up, behandling m.m. Tolkningsproblemer

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. M-komponent sygdommediagnosticering, udredning, follow up, behandling m.m.Tolkningsproblemer Peter Gimsing, hæm. Afd. L, RH

  2. M-komponenter ved forskellige sygdomme (1) • ‘Præmyelomatose • MGUS (=Monoklonal Gammopati af Ukendt Signifikans) • POEMS syndrom (Polyneuropati, Organomegali, Endocrinopati, Monoklonal gammopati, Skin (hudforandringer) +/- Osteosclerose • Solitært plasmocytom • Myelomatose • Multiple myeloma • Let kæde sygdom • Non-secernerende myelomatose • Smouldering myeloma • Plasmacelle leukæmi

  3. Landsdækkende myelomatose database (2005/06) • Herudover: • IgE myelomatose (rarietet) • 1% ’non’sekretorisk’ • abnorm Fri kappa/lambda ratio • normal Fri kappa/lambda ration

  4. M-komponenter ved forskellige sygdomme (2) • Andre maligne sygdomme • Lymfoprolifertive sygdomme • Macroglobulnæmia Waldenström • Heavy-chain disease • Maligne lymfomer • Kronisk Lymfatisk leukæmi • Primær (AL) amyloidose • Karcinomer • Benigne sygdomme • Infektioner • TB, Osteomyelit, HIV etc. • Autoimmune sygdomme • Rheumatoid arthrit, SLE etc. • Kuldeagglutinin syndrom • Essentiel kryoglobulinæmi

  5. Diagnostik og monitorering af myelomatose, AL-amylodiose, Mb Waldenström m.m. • Myelomatose ca. 300 nye tilfælde i DK/år • AL-amyloidose 30-50 nye tilfælde i DK/år • Macroglobulinæmia Waldenström: ca.100 nye tilfælde i DK/år • MGUS 1% raske bloddonorer 10% raske > 80 år

  6. Diagnosticering (udredning) • Diagnostiske kriterier • Stadieindeling/prognosticering

  7. Diagnose - Myelomatose Urin Serum • M-komponent • Plasma • Urin (BJ-protein) • Billeddiagnostik • Total skelet rtg • MR-scanning • Knoglemarvus. • Immunfænotype • CD38++, CD138, monoklonal (Ig-) • 87% with aberrant phenotypeCD38, CD56, CD19, CD28, CD40, CD80, CD138, CD10, CD13, CD33, CD20, CD45, CD22, CD23, HLA-DR, CD117, CD34, sIg, FMC7, CD9

  8. Multiple myelomaImmunophenotype MYELOMA TRIPLE CD138/38/19

  9. Multiple myelomaImmunophenotype – cytoplasmatic heavy and light chain

  10. Myelomatose – diagnose(nye diagnostiske kriterier) • M-komponent i blod > 30 g/l og/eller • >10% plasmacelleinfiltration i knoglemarv • Ingen symptomer ’smouldering’ myelomatose • M-komponent af enhver størrelse eller monoklonal plasmacelleinfiltration i knoglemarv • + Symptomgivende sygdom (ROTI)

  11. Type Kriterier Hypercalcæmi S-Ca(alb.korr) > 0.25 mmol/l over øverste reference- grænse eller > 2.75 mmol/l Nyreinsufficiens S-creatinin > 173 µmol/l Anæmi B-hæmoglobin > 1.2 mmol/l under nederste reference- grænse eller < 6.2 mmol/l Skeletsygdom Osteolytiske foci eller diffus osteporose med kompressions- frakturer (evt. støttet ved CT- eller MR-scanning) Andre symptomer • Hyperviskositet • Amyloidose • Recidiverende infektioner (> 2 episoder på 12 md) Symptomatisk(ROTI – related organ and tissue impairment)

  12. Multiple myelomaRespons kriterier • sCR (stringent CR) • CR + normal FLC ratio + ingen monoklonale plasma celler i marv • CR (compelte response) • Ingen M-komponent (immunefix negativ) i 6 mdr • < 5% plasma celler i knoglemarv • Ingen progression af osteolytiske foci og total svind af extraossøse myelomer • VGPR (very good partial remission) • S-M-komponent reduceret > 90% og U-M-komponent < 100 mg/d • PR (partial response) • > 50% reduktion af P-M-komponent • > 90% reduktion afU-M-komponent eller reduceret til < 200 mg/d • 50% reduction of plasma cells in bone marrow or soft tissue mass • MR (minor response) • 25-49% reduktion of P-M-komponent • 50-89% redukiton of U-M-komponent og > 200 mg/d • 25-29% reduktion of plasma celler i knoglemarv eller bloddelsmyelom • NC (no change) Hverken CR, PR, MR or PD • PD (progressive disease) • > 25% stigning i P- eller U-M-komponent • > 25% stigning i plasma celler i knoglemarv • Nye osteolytiske foci Durie at al. Leukemia (2006) 20, 1467–1473

  13. Respons grad SD MR PR VGPR CR sCR Immunfix negativ (IR) PCR negativ

  14. Respons vurderingNye kriterier • CR (complete response) (immunofixation-negative) Serum A M k l G Tunge kæder Lette kæder

  15. Respons vurderingNye kriterier (+FLC, + Immunfænotype) sCR, CR, sPR(nCR), PR(nCR) sCR+IR, sCR-IR, IR-sCR, CR-IR Paiva at al. JCO (2011) 29, 1627-1633

  16. M-komponenter

  17. Udgangsstatus for monitorering - myelomatose MONITORERINGS PARAMETRE: S-M-KOMPONENT Type (immunfixation) Kvantitering U-M-KOMPONENT Type (immunfixation) Kvantitering S-FRIE LETTE KÆDER kappa lambda kappa/lambda ratio KNOGLEMARV % plasmaceller afvigende immunfænotype + SGD. PARAMETRE B-Hb, S-creatinin, S-Ca(ion) , (b-2 mikroglobulin)

  18. Prognostiske parametre - myelomatose NYERE PROGNOSTISKE PARAMETRE: TUMOR MASSE b- 2-mikroglobulin (+nyrefunktion) PROLIFERATION Labelingindex C-reaktivt protein (CRP) (IL-6 aktivitet) TUMORMASSE + PROLIFERATION Albumin TUMORRESISTENS (Cytogenetik/FISH) Kromosom 13 og 17 abnormiteter (deletion, monosomi) t(4;14) translokation ISS (International Staging System) : I: Norm Alb og b2m II: S-b2m > 3.5 mg/l S-albumin < 35g/l III: b2m > 5 mg/l Greipp et al J Clin Oncol. 2005;23(15):3412-20 • Molekylærgenetisk modeller: • High-risk • Intermediær risk • Low risk

  19. Multiple myelomaCytogenetics (translocations involving 14q32) BCL1 (CCND1 = cyklin D1) c-maf (PSMD7 ?) FGFR3 t(11;14)(p13;q32) t(14;16)(q32;p23) ? t(4;14)(p16;q32) Andre t(14q32) Moreau et al. Blood 100:1579-83 (2002)

  20. Multiple myelomaCytogenetics (chromosome 13 abnormalitites) Rb-1 ? Del 13q Monosomi 13 } C13As Moreau et al. Blood 100:1579-83 (2002) Del 17q p53

  21. Multiple myelomaCytogenetics Figure 1.Overall survival according to 14q32 abnormalities. The solid line indicates t(11;14), n = 26; broken line, t(4;14), n = 22; dotted line, others, n = 116. Moreau et al. Blood 100:1579-83 (2002)

  22. Macroglobulinæmia Waldenström – diagnose • S-M-komponent • IgM k eller l • Evt. U-M-komponent og fri lette kæder (mhp evt. risiko for amyloidose) • Knogle marv • lymfomplasmocytoid infiltration • Immunfænotype • CD19, CD20 positive, men CD5, CD10 negative • Monoklonale for IgM

  23. AL amyloidose – diagnose • S-M-komponent • U-M-komponent og total protein • Fri lette kæder • Biopsi (knoglemarv, abd. fedt etc.) • HE Congo farvning .

  24. MGUS – diagnose Undersøgelse program: S-M-KOMPONENT Type (immunfixation) Kvantitering U-M-KOMPONENT Type (immunfixation) Kvantitering S-FRIE LETTE KÆDER kappa lambda kappa/lambda ratio KNOGLEMARV % plasma celler afvgende immunfænotype SKELET RGT + SGD. PARAMETRE B-Hb, S-creatinin, S-Ca(ion) Opfølgningefter 3 md og herefter x 1 årligt med blodprøver

  25. MGUS - PROGNOSEKyle et al, NEJM (2002), 346:564 Kumuleret risiko for MM, Macroglobulinæmia Waldenström, Amyloidose, Lymfomer : Mayo Clinic 2002 - Long term follow up (11.009 personår) 1384 patienter – relative risiko: Myelomatose 25,0 Primær amyloidose 8,4 Malignt lymfom 2,4 Macrogl. Waldenström 46,0 CLL 0,9 Plasmacytom 8,5

  26. Særlige praktiske problemer • Non-sekretorisk myelomatose • 50% vil have abnorm kappa/lambda ratio • Bence Jones escape • Patienter uden U-M-komponent ved debut bør mindst 2 gange årligt have kontrolleret kappa/lambda eller U-M-komponent • Oligo klonalt mønster (specielt i første 12 md efter højdosis behandling med stamcelle støtte • Bi- og triklonal sygdom • Cryopræcipitiner (specielt mb. Waldenström) • Polyklonal regeneration (specielt under thalidomid behandling • FLC – tidlig markør (dog batch-variation, interaktion)

  27. Bence Jones Escape • 45 årig mand, tidligere behandlet med HD-Mel x 2, efterfølgende multiple relaps og behandlet med thalidomid, velcade, revlimid etc. • Udvikler plasmacelle leukæmi forudgået af ’Bence Jones escape’

  28. Ændringer ved HD-behandling med stamcellestøtte • M-komponent switch ? • Oligoklonale mønstre efter transplantation Urin el-forese ved diagnose Serum el-forese ved diagnose • Før transplantation IgG l og fri l • Efter 1. Tx switch til IgG k • Efter 2. Tx switch til IgM k • 1 mdr. efter 2. Tx polyklonalt IgG • Zent et al. 1998, Blood Serum el-forese ved 4 mdr post transpl.

  29. Thalidomid behandling Polyklonalt respons

  30. Eksempler på FLC til vurdering respons/progression Case: SM Case: FBN

  31. Yngre patienter Induktions behandling Fase I Fase II CTX Høst RH Stamcelle Tx I Fase III Stamcelle Tx II Konsolidering Fase IV Vedligeholdelse

  32. Nyere myelomatose behandlng - yngre Barlogie, Attal et al. Brit.J.Hameatol 2006

  33. Myelomatose Behandling • Konvetionel kemoterpi (alle ældre) • Alkeran + prednison • Diverse kombinationer • VAD • Cyklofosfamid • M2 • NOP • Dexametason puls • Ny biologisk aktive midler • Thalidomid • Velcade (bortezomib) • Revlimid (lenalidomid) • Strålebehandling • Smertepallierende • Fraktur ’profylakse’ RH

  34. Myelomatose Behandling • Konvetionel kemoterpi (alle ældre) • Alkeran + prednison + thalidomid • Diverse kombinationer • VAD • Cyklofosfamid • M2 • NOP • Dexametason puls • Ny biologisk aktive midler • Thalidomid • Velcade (bortezomib) • Revlimid (lenalidomid) • Strålebehandling • Smertepallierende • Fraktur ’profylakse’ RH

  35. Nyere myelomatose behandlng - ældre VMP Median 39.3 months (MPT) MP Median 32.7 months (MP) Mateos 2009 Fayers 2011

  36. Prognostiske faktorer – myeomatose Landsdækkende myelomatose database (2005-09)

  37. Behandlingsforløb • Ved fælles behandlingsforløb er det væsentligt. • At M-komponent og FLC analyserne er sammenlignelige så lokale analyser kan anvendes sammen med centrale bestemmelser • At man lever op til kliniske krav (Landsdækkende klinisk database(under DMSG), diverse internationale klinisk kontrollerede undersøgelser) • Kvantitering af U- og S-M-komponenter • Immunfixation ved diagnose og CR • Adgang til FLC, b2m • (Immunfænotypning og cytogenetik/FISH)

  38. M-komponent som led i sygdommen • Macroglobulinæmia Waldenström • IgM (k, l) • Myelomatose • Klassisk (IgG, A, D, E (M)) (k, l) • LCD (k, l) • Heavy chain disease • g-HCD • a-HCD • m-HCD M-komponent type/klasse • AL(primær) amyloidose • l, k • IgG, A, M, D • Paraprotein associeret • polyneuropati • IgM, G, A • k, l • POEMS syndrom • IgA • l • MGUS • IgG, A, M, D, E • k, l

  39. Fremtidig strategi/ønsker • Diagnose: S/U-M-komponent type/kvantitering, FLC • Monitorering af behandlingseffekt: • Klassisk: P-M-komponent (1-3 mdr interval) • LCD: FLC • AL-amyloidose: FLC + total døgnprotein • Response evaluering: • Klassisk CR / S/U-M-komponent/Immunfixation • LCD CR / U-M-komponent/Immunfixation PR / U-M-komponent kvantitering Spørgsmål: • Hvornår udløser FLC ratio us. For CR/PR ved LCD • Hvornår er en ændring af FLC signifikant ? 50 mg/l – 100 mg/l ? • M-komp. < ?

More Related