440 likes | 675 Views
Μονάδα Τεχνητής Διατροφής και Κλινικά Σοβαρής Παχυσαρκίας. Χειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Πατρών Καθηγητής Φ. Καλφαρέντζος Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής. Επιπλοκές- Αποτελέσματα στη χειρουργική της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας Κ. Βαγενάς
E N D
Μονάδα Τεχνητής Διατροφής και Κλινικά Σοβαρής Παχυσαρκίας Χειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Πατρών Καθηγητής Φ. Καλφαρέντζος Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής Επιπλοκές- Αποτελέσματα στη χειρουργική της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας Κ. Βαγενάς Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Πατρών
Νοσηρότητα και θνητότητα εγχειρήσεων παχυσαρκίας Πρώιμη ( 30 ημερών) • 0.1 – 1.1% θνητότητα • 5 – 10% νοσηρότητα Απώτερη (> 30 ημερών) • Μη μεταβολικές επιπλοκές: 10 – 25% • Μεταβολικές επιπλοκές: 5 – 30% • Brolin RE et al. Ann Surg 1992; 215: 387-395, Buchwald H et al. Prob Gen Surg 2000; 17: 23-28, Scopinaro N et al. Obes Surg 2004; 14: 903, Sugerman HJ et al. Ann Surg 2004; 240: 243, Buchwald H et al. JAMA 2004; 292: 1724-1737
Πρώιμες Επιπλοκές • Διαφυγή • Αιμορραγία • Πνευμονική εμβολή • Λοίμωξη- Διάσπαση τραύματος • Ραβδομυόλυση • Σύνδρομο διαμερίσματος • Κάκωση των νεύρων των κάτω άκρων από συμπίεση
Διαφυγές • Αίτια • Τάση στην αναστόμωση • Κακή λειτουργία του συρραπτικού μηχανήματος • Διαφυγή από την γραμμή συρραφής ή διατομής • Περιφερικότερη απόφραξη • Απαγγείωση της θέσης της αναστόμωσης • Συμφυσιόλυση σε επανεγχείρηση • Μικροαιματώματα • Περιτονίτιδα από παγκρεατικά ένζυμα και χολή • Χειρουργική τεχνική ASGB VBG SG RYGBP BPD-RYGBP BPD/DS
Συχνότητα: 0,4 – 5,1% 15 φορές συχνότερα σε επανεγχειρήσεις
Κλινικές Εκδηλώσεις Διαφυγής Ταχυκαρδία > 120/min Πυρετός Αναπνευστική δυσλειτουργία Αίσθηση επικείμενου θανάτου Εργαστηριακή Διερεύνηση α/α Θώρακος (F+P) Διάβαση ανωτέρου πεπτικού C.T.Scan κοιλίας
Αλγόριθμος διάγνωσης και θεραπευτικής αντιμετώπισης διαφυγής και σήψης Υποψία Διαφυγής CT με σκιαγραφικό Αρνητική Θετική Παρακολούθηση Συρίγγιο Περιτονίτιδα Απόστημα Κλινική Βελτίωση Μη Κλινική Βελτίωση Παρακολούθηση <1,5 εκ >1,5 εκ Λαπαροτομία Παρακολούθηση Διαδερμική Παροχέτευση Σταθερός Ασθενής Ασταθής Ασθενής Παρακολούθηση Λαπαροτομία Κλινική Βελτίωση Μη Κλινική Βελτίωση Αιμοδυναμική σταθερότητα ΟΠΔ ή ΕΤΔ Αντιβιοτικά Ατελής Παροχέτευση Λαπαροτομία ή εκ νέου παροχέτευση Κλινική Βελτίωση Μη Κλινική Βελτίωση Παροχέτευση
Αιμορραγία • Συχνότητα 3% • Ενδοαυλική – γαστρεντερική αιμορραγία • Ενδοπεριτοναϊκή αιμορραγία (η συχνότερη αιτία) • Συντηρητική αντιμετώπιση • Χειρουργική αντιμετώπιση
Πνευμονική εμβολή και εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση Προφύλαξη: - Ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους - Αεροσυμπιεστικές περικνημίδεςστα κάτω άκρα - προεγχειρητικός υπερηχογραφικός έλεγχοςκάτω άκρων - Φίλτρο κάτω κοίλης φλέβας Συχνότητα: 0,3 – 2% Θνητότητα: 20 – 30% Διαφοροδιάγνωση: - Μαζική ατελεκτασία - Διαφυγή και σήψη
Επιπλοκές από το χειρουργικό τραύμα
Ραβδομυόλυση • Σύνδρομο Διαμερίσματος • Βλάβη των νεύρων των κάτω άκρων από συμπίεση
Γενικές Απώτερες Μη Μεταβολικές Επιπλοκές • Χολολιθίαση • Μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες
Χολολιθίαση • Χολοκυστεκτομή σε συνυπάρχουσα χολολιθίαση • Χολεκυστεκτομή σε χολοπαγκρεατική εκτροπή • Χολεκυστεκτομή σε περιοριστικού τύπου επεμβάσεις (αμφιλεγόμενο θέμα)
Μετεγχειρητικές Κήλες 10-20% Λαπαροσκοπικά < 3%
Ειδικές Απώτερες Μη Μεταβολικές Επιπλοκές • Γαστρικός ιμάντας • Επιμήκης γαστρεκτομή • Γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y • Χολοπαγκρεατική εκτροπή
Γαστρικός ιμάντας Τρεις εξ αυτών μπορούν να οδηγήσουν σε επανεγχείρηση • Διάταση του θυλάκου – ολίσθηση του δακτυλίου • Ενδογαστρική μετανάστευση • Διάταση του οισοφάγου • Προβλήματα του port • Οπισθοστερνικό άλγος • Έμετοι
Γαστρικός ιμάντας Διάταση του θυλάκου – ολίσθηση του δακτυλίου • Είναι η πιο συχνή απώτερη μετεγχειρητική επιπλοκή (5-25%) • Ο θύλακος πρέπει να παραμένει μικρός και χωρίς «διατασιμότητα» • Κίνδυνος ή κινητικότητα του δακτυλίου • Σταματά η απώλεια βάρους • Οπισθοστερνικός καύσος - Δυσανεξία στην τροφή • Μπορεί να οδηγήσει έως και σε νέκρωση του στομάχου • Ολική γαστρεκτομή • Συχνότητα : εξαρτάται από την τεχνική • Τεχνική parsflacida: μείωση συχνότητας • Θεραπεία: Αφαίρεση δακτυλίου – επανατοποθέτηση ?
Γαστρικός ιμάντας Ενδογαστρική μετανάστευση • Συνήθως συμβαίνει 3 χρόνια μετά την τοποθέτηση • Συχνότητα > 1% • Αιτιολογία: • Υπερβολικό σφίξιμο → Εξέλκωση → ισχαιμία ? • Λανθάνουσα λοίμωξη ? • Κλινική εικόνα: • STOP στην απώλεια βάρους • Λοίμωξη του port • Διάγνωση: Γαστροσκόπηση • Θεραπεία: Αφαίρεση του δακτυλίου
Γαστρικός ιμάντας Διάταση του οισοφάγου • Πολύ συχνή σε ορισμένες σειρές • Αφαίρεση του δακτυλίου στα 2/3 των περιπτώσεων • Η απόφαση αφαίρεσης δεν πρέπει να είναι βιαστική • Χαλάρωση του δακτυλίου
Γαστρικός ιμάντας Επιπλοκές του port • Επιμολύνσεις • Αποσυνδέσεις • Διαφυγές • Μετακινήσεις Απώλεια της αποτελεσματικότητας
Επιμήκης γαστρεκτομή • Ναυτία και εμετός (2-5%) • Άλγος Επιγαστρίου (2-5%) • ΓΟΠ(15-20%) • Διάταση υπολειμματικούστομάχου
Επιμήκης γαστρεκτομή Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση • 1ος μετεγχειρητικός χρόνος (21.8%) • 3ος μετεγχειρητικός χρόνος (3.1%) Himpens et al. Obes Surg 2006
Διάταση υπολειμματικούστομάχου • LSG σε 23 ασθενείς • %EWL 56% σε 12 μήνες • Διάταση υπολειμματικού στομάχου: 1/23 (4.3%) Langer et al, Obes Surg 2006
Γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y Χολοπαγκρεατική εκτροπή
Εσωτερικές κήλες-αποφρακτικός ειλεός2 – 3% ή και πιο συχνά • Μεσοκολικό τούνελ (το πιο συχνό αίτιο) • Μεσεντερικό έλλειμμα (το δεύτερο σε συχνότητα) • Petersen έλλειμμα (το λιγότερο συχνό)
Κλινικά σημεία: • Εικόνα ειλεού • Διάγνωση: • Υψηλή υποψία • Απλή α/α κοιλίας • Αξονική τομογραφία κοιλίας • Θεραπεία: • Ερευνητική λαπαροτομία και λύση του προβλήματος
Αναστομωτικό έλκος (5-15%) • Κλινικά σημεία: • Επιγάστριο άλγος, ναυτία, εμετός, συχνά με στοιχεία αιμορραγίας • Αίτια: • Ισχαιμία στην αναστόμωση • Μεγάλος θύλακος • Διάσπαση γραμμής συρραφής • Διάγνωση: • Ενδοσκόπηση ή α/α ανωτέρου πεπτικού για ανάδειξη γαστρο-γαστρικού συριγγίου • Θεραπεία: • Ανταποκρίνεται καλά στη θεραπεία με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων, αν δεν υπάρχει γαστρο-γαστρικό συρίγγιο • Χειρουργική αντιμετώπιση επί αποτυχίας
Στένωση (0.6-20%) • Γαστρονηστιδική αναστόμωση – δύο μήνες μετά το χειρουργείο • Νηστιδονηστιδική αναστόμωση • Μεσοκολικό άνοιγμα • Κλινικά σημεία • Δυσφαγία, ναυτία, εμετός • Διάγνωση: α/α ανωτέρου πεπτικού, ενδοσκόπηση • Θεραπεία: • Ενδοσκοπική αντιμετώπιση: • Μπαλόνι 12 – 18mm • 3 – 4 atm • 30 – 60 seconds • Μία, δύο ή τρείς συνεδρίες • 1-5% των ασθενών χρειάζεται πολλαπλές συνεδρίες • Χειρουργική αντιμετώπιση επί αποτυχίας
Νοσηρότητα εγχειρήσεων παχυσαρκίας Απώτερες επιπλοκές (> 30 ημερών) • Μη μεταβολικές επιπλοκές • Μεταβολικές επιπλοκές
Mεταβολικές επιπλοκές Περιοριστικές επεμβάσεις • Ναυτία και εμετός στο 23-38% • Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση στο 15% των ασθενών • Υπερπλήρωση του θυλάκου από φαγητό • Απόφραξη του στομίου • Διολίσθηση του προσθίου ή οπισθίου τοιχώματος του στομάχου, διαμέσου του δακτυλίου (5-25%) • Ψευδοαχαλασία του οισοφάγου (5-10%) • Διάβρωση τοιχώματος του στομάχου από το δακτύλιο και μετακίνηση στον αυλό του στομάχου (1-3%) Χολοπαγκρεατικές εκτροπές • Ναυτία, έμετος, αηδία (μεταγευματικό σύνδρομο) • Προοδευτική βελτίωση με την πάροδο του χρόνου
Μεταβολικές επιπλοκές Αίτια: • Επαναλαμβανόμενα επεισόδια εμετού από υπερπλήρωση του θυλάκου ή στένωση του στομίου • Σύνδρομο “μαλακών” θερμίδων από μη ανοχή και αποφυγή φαγητών όπως το κρέας, τα λαχανικά και τα φρέσκα φρούτα Αποτέλεσμα: • Αφυδάτωση, ανεπάρκεια μικροθρεπτικών στοιχείων Θεραπεία/πρόληψη: • Ενυδάτωση IV υγρά • Διακοπή per os σίτισης για 24-48 ώρες • Γαστροσκόπηση • Χορήγηση πολυβιταμινούχου σκευάσματος • Έλεγχος ηλεκτρολυτών, ολικών λευκωμάτων, λευκωματίνης
Μεταβολικές επιπλοκές Αίτια: • Δυσαπορρόφηση μικροθρεπτικών συστατικών ως αποτέλεσμα του τύπου της εγχείρησης Συχνότητα: Τροποποιηθείς από Brolin, 2004 Θεραπεία/πρόληψη: • Ανάγκη για μετεγχειρητική παρακολούθηση • Χορήγηση πολυβιταμινούχου σκευάσματος, σιδήρου, βιταμίνης Β12, Ca (?)
Μεταβολικές επιπλοκές Αίτια: • Δυσαπορρόφηση μικρο και μακροθρεπτικών συστατικών ως αποτέλεσμα του τύπου της εγχείρησης Συχνότητα: Τροποποιηθείς από Brolin, 2004 Θεραπεία/πρόληψη: • Ανάγκη για μετεγχειρητική παρακολούθηση • Χορήγηση πολυβιταμινούχου σκευάσματος, σιδήρου, βιταμίνης Β12, Ca, συμπληρωμάτων πρωτεϊνης • Χορήγηση ΟΠΔ ή ΕΤΔ • Χειρουργική αντιμετώπιση επιμένουσας υποπρωτεϊναιμίας, με αύξηση του μήκους της κοινής έλικας (≤ 5%)
Μονάδα Τεχνητής Διατροφής καιΚλινικά Σοβαρής Παχυσαρκίας Χειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Πατρών
Απώλεια βάρους μετά από επεμβάσεις για κλινικά σοβαρή παχυσαρκία
O’Brien PE. Systematic review of medium-term weight loss after bariatric operations. Obes Surg 2006; 16: 1032-1040
Επεμβάσεις κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας Brolin RE. JAMA 2002; 288: 2793
Έλεγχος νοσηρότητας μετά επιτυχή εγχείρηση για νοσογόνο παχυσαρκία • Schauer et al. Ann Surg 2000; 232: 515, Scopinaro N et al. Diabetes Care 2005; 28: 2406, Sugerman HJ et al. Ann Surg 2004; 240: 243, Buchwald H et al. JAMA 2004; 292: 1724-1737, Kalfarentzos F et al . Obes Surg 2001; 11: 265, Kalfarentzos F et al . J Gastrointest Surg2004; 8: 479, Kalfarentzos F et al. Obes Surg 2006; 16: 151
Resolution of diabetes mellitus and metabolic syndrome following Roux-en-Y gastric bypass and a variant of biliopancreatic diversion in patients with morbid obesity Alexandrides T, Skroubis G, Kalfarentzos FObes Surg 2007; 17: 176-184
Σύγκριση μεταξύ επεμβάσεων παχυσαρκίας
Μονάδα Τεχνητής Διατροφής και Κλινικά Σοβαρής ΠαχυσαρκίαςΧειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου ΠατρώνΙούνιος 1994 – Σεπτέμβριος 2007 (Σύνολο:966 ασθενείς) 148 144 134 141 93
Απώλεια υπερβάλλοντος βάρους % Χολοπαγκρεατικές εκτροπές 100 IEWL% Περιοριστικού τύπου επεμβάσεις 75 50 50 • Kalfarentzos F et al .Obes Surg 1999; 9: 433 • Kalfarentzos F et al . Obes Surg 2001; 11: 265 • Kalfarentzos F et al . J Gastrointest Surg2004; 8: 479 • Kalfarentzos F et al. Obes Surg 2006; 16: 151 25 0 36 6 12 24 months 48 60