Hemostáza

1. Hemostáza Viktor Kubricht Předatestační kurz KARIM VFN 2013 viktor.kubricht@gmail.com

2. Přehled prezentace • Nástin fyziologie hemostázy • Propojení hemostázy a imunity • Diagnostika s důrazem na POCT • Hemostáza a kriticky nemocný • Přehled poruch hemostázy s ohledem na kriticky nemocného – trombocytopenie, trombocytopatie, DIC • Léčba vybraných poruch hemostázy, přehled preparátů k léčbě poruch hemostázy • Přehled literatury

3. Fáze tvorby krevní sraženiny • Primární hemostáza – tvorba destičkové zátky, cca v minutách od poranění • Sekundární hemostáza – prvotní křehká zátka je propletená fibrinovou sítí – vzniká definitivní koagulum (v řádu až hodin od poranění) • Fibrinolýza – po zhojení v řádech dnů dojde k rozpuštění sraženiny

4. Trombocyt jako klíčová struktura hemostázy • Souhrn dějů během adheze a agregace trombocytu – primární hemostáza • Trombocytární povrch je klíčové místo pro hemostázu – agregované aktivované trombocyty exprimují fosfolipidovou část PF3, která je katalytickou doménou a místem sekundární hemostázy (koag. faktory)

5. Buněčný model (cell based model) hemostázy (sekundární hemostáza) Obr. M. Hartmann a M. Hoffman

6. Antikoagulační mechanismy • 3 hlavní systémy: • Tissuefactorpathway inhibitor (TFPI) – inhibuje komplex TF+VIIa (iniciaci) • Protein C – inhibuje fVa a fVIIIa (amplifikaci a propagaci) • Antithrombin III – inhibuje thrombin (hlavně amplifikaci)

7. Aktivita Proteinu C • Protein C se aktivuje pomocí komplexu thrombomodulin+thrombin. Zesílení aktivace vede vazba PC na endothelové protein C receptor. Po aktivaci se od receptoru odpoutá a společně s proteinem S inaktivují fVa. • fVIIIa inaktivuje také komplex APC+PS, v přítomnosti fV je inaktivace silnější. Obr. Ch.T. Esmon

8. Aktivita antitrombinu • Antithrombin inaktivuje thrombin, f Xa, a do určité míry i f VIIa a f Ixa. • Na endothelu se přirozeně vyskytují heparinové peptidoglykany, které řádově zvyšují aktivitu ATIII. • Heparinová část peptidoglykanů a heparin užívaný léčebně se váže na ATIII a vytváří s ním a thrombinem pevnou vazbu. • Nízkomolekulární hepariny díky krátkému řetězci neumí zprostředkovat pevnou vazbu mezi ATIII a thrombinem, zachovávají si však tuto aktivitu vůči f X. Obr. Ch.T. Esmon

9. Fibrinolýza • Plasminogen se inkorporuje do fibrinu • Porušením endothelu se uvolňuje tPA (tkáňový aktivátor plasminogenu) – ten aktivuje plasminogen na plasmin. • Plasmin štěpí fibrin na fibrin degradační produkty (např. tzv. D dimery – laboratorní marker) • tPA je inhibován inhibitorem aktivátoru plasminogenu (PAI), plasmin je inhibován antiplasminem, antitrypsinem a dalšími

10. Tvorba fibrinu a definitivní zátky • Fibrinogen má tři řetězce α, β, γ a tři globulární domény (2x D a 1x E) • Trombin odštěpí jejich části, fibrin se spojí do rozpustného fibrin polymeru • Trombinem aktivovaný f XIII propojí vlákna, fibrin se stane nerozpustným Obr. Practical-Hemostasis.com

11. Hemostáza a zánět • Fylogeneticky jde o dva velmi příbuzné a provázané děje. • Během zánětu dochází k dějům, které jednak potencují prokoagulační, jednak potlačují antikoagulační aktivitu • Klíčová je exprese fosfolipidových částic na povrchu buněk (endothel, bílé krvinky). Tuto expresi spouští komplement (C5b9). Komplement je aktivován jak infekcí samotnou, tak např. velmi intenzivně i CRP. • V experimentech samotná aplikace f Xa nebo TNF vedla jen k malé aktivaci koagulace, při současné aplikace fosfolipidu došlo k významné augmentaci koagulace. • Prozánětlivé faktory (TNF, IL-1β) a endotoxin indukují syntézu a vyplavení f VII na monocytech a makrofágách. • Thrombin aktivuje leukocyty indukcí exprese P-selektinu na endothelu a trombocytech, ten váže leukocyty a aktivuje je. • IL-6 aktivuje trombocyty a zvyšuje jejich schopnost adheze a agregace

12. Inhibice antikoagulace při zánětu

13. Diagnostické techniky • Klinické – viz propedeutika • Laboratorní – desítky možných • Laboratorní v místě péče o pacienta (point of care testing – POCT).

14. Můžeme věřit výsledkům?Význam správného odběru a zacházení se vzorkem • Incidence nějaké chyby při laboratorním testování se udává až k 10% vzorků s cca 2-7% následných zavádějících léčebných opatření. Plebani M. Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine? ClinChem Lab Med. 2006;44:750–759. • Vlivy, které mohou vést k chybě: • Špatná identifikace pacienta a metody, špatná identifikace zkumavky, záměna vzorků • Chybný odběr – nesprávná zkumavka, nesprávná odběrová technika • Chybné skladování a transport vzorku • Chyby v laboratoři • Záměna výsledků na oddělení • Ad 2 – častá je kontaminace heparinem. Správný postup pro odběr z heparinizované linky: - odběr co nejblíže vstupu - proplach 10ml FR do pacienta - odtah 10 ml z linky - odběr vzorku

16. Další laboratorní testy • D-dimer • Plasminogen • Anti Xa aktivita • Koncentrace jednotlivých faktorů • Heparinové protilátky • Hladiny Proteinu C a S • Genetická vyšetření (Leidenská mutace f V, mutace Prothrombinu 20210) • Další…

17. POCT • Aktivovaný koagulační čas – ACT: nízká senzitivita, levný, rychlý. K určení účinku vyšších dávek heparinu. Neužívat u s.c. heparinu a nízkých dávek. • Metody založené na měření viskoelastických vlastností koagula. Komplexní testování hemostázy (všech složek). Principy velmi podobné, různé metody, většinou s názvy podle vyrábějících firem. • Tradiční technikou je thrombelastografie (TEG), od ní se odvinula thrombelastometrie (TEM, ROTEM), viskoelasticitu měří i Sonoclot.

18. Princip měření viskoelastických vlastností koagula Měří se střižný moment koagula (dyn/cm2) – jde vlastně o tlak, kterým působí srážející se krev na ponořenoý píst (dyn jednotka síly, síla/m2 = tlak) V dynamice tvorby koagula měříme čas Krev v mističce, pokud je tekutá, pístem nepohybuje Srážením se zvyšuje její viskoelasticita, pohybuje pístem a pohyb se přes mechanickou elektrický převodník převádí na křivku.

19. Jak TEG funguje • Vyšetřuje kvantitu i kvalitu koagulace • Měřenou vlastností je viskoelasticita koagula • Hlavní veličinou měření je čas potřebný pro vznik koagula a event. následné rozpuštění • Možnost nastavení teploty in vitro

20. Hlavní parametry • reakční doba (R – time) - popisuje hlavně tvorbu trombinu, je ovlivněn jeho koncentrací a hladinami koagulačních faktorů • clotformationtime (K) - popisuje hlavně tvorbu fibrinu, je ovlivněn hladinami trombinu, fibrinogenu, destiček • maximální amplituda (MA) – udává maximální elasticitu koagula, výslednou sílu sraženiny. Odráží funkci i počet destiček,fibrinogen, trombin • úhel alfa – dynamika tvorby koagula • fibrinolýza ve 30,60,120 min po MA

21. Thrombelastograf

22. TEG normální nález

23. Hyperkoagulace

24. TEG - fibrinolýza

25. TEG – komplexní porucha hemostázy

26. TEG léčebná dávka LMWH

27. TEG – monitorace hemostázy při CVVHD s LMWH • Vzorek s LMWH při CVVHD • Stejný vzorek s heparinázou – umožní zjistit stav koagulace „pod“ LMWH

28. Hemostáza a kriticky nemocný • Trombocytopenie je nezávislý prediktor mortality na JIP. • Častý stav u kriticky nemocných, četnost 35-44% (<150x109 /litr), z toho až 50% má <100x109 /litr. • Pacienti JIP s koagulační poruchou mají 4-5x vyšší riziko krvácení než pacienti bez poruchy. Např. riziko IC krvácení při přijetí na JIP je relativně nízké (do 0,5%), nicméně 88% pacientů s touto komplikací má trombocyty < 100x109/litr • Běžným jevem u pacientů na JIP jsou nízké hodnoty inhibitorů koagulace. 40-60% pacientů s traumatem a 90% pacientů se sepsí má snížené hodnoty AT III a Proteinu C. • Častým nálezem jsou vyšší hodnoty D-dimeru, 42% pacientů JIP, 80% pacientů s traumatem a 99% pacientů se sepsí.

29. Trombocytopenie • Mírná (50-100x109/ litr), závažná (20, případně 10x109 /litr) • Pokles trombocytů u JIP pacienta často znamená probíhající hyperkoagulaci, která vede k poruchám mikrocirkulace a orgánovému selhávání. • Dána buď vyšší spotřebou nebo nedostatečnou tvorbou nebo ztrátou • Krvácení, sepse, trombotické trombocytopenické angiopatie, protilátky, léková suprese • Trigger pro transfuzi se různí dle klinického stavu a rizika krvácení • Nepodávat trombocytární náplav u HIT a trombotické trombocytopenické purpury.

30. Trombocytopenie na JIP – dif. dg. Trigger pro trombonáplav: 30-50 při krvácení nebo riziku krvácení, 100 před operací, 10 bez ohledu na absenci krvácení nebo rizika krvácení

31. Trombocytopenie – vybrané stavy • Trombotické trombocytopenické mikroangiopatie– trombotická trombocytopatické purpura, hemolyticko uremický syndrom, maligní hypertenze, HELLP sy (hypertenze, zvýšené jaterní enzymy, trombocytopenie). Podkladem je poškození endothelu s adhezí a agregací destiček, tvorbou fibrinu a potlačnímfibrinolýzy. O tromby se poškozují červené krvinky – hemolytická anémie se schistocyty, porucha mikrocirkulace v ledvinách a mozku (renální selhání, neurologické příznaky) • Podobný průběh, rozdílné etiologie • TTP – nedostatek proteázy štěpící vWF (ADAMTS-13) – velké množství vWF na endothel, potenciace aktivace, adheze a agregace destiček. Imunosupresiva, plasmaferéza • HUS – cytotoxin z G neg. Infekce (často E.coliserotyp O157:H7)

32. Trombocytopatie a intenzivní péče • Polékové – ASA, clopidrogel, blokátory GIIb/IIIa, ale i Ca-blok, cefalosporiny a další • Hypotermie – velmi běžná po operacích • Mimotělní oběh • Urémie • Maligní paraproteinémie • Léčba závisí na typu, většinou pomůže odstranit vyvolávající příčinu (ohřát, dialýza, vysadit léčbu…). Plasmaferéza u paraproteinémie. • Trombocytární náplav • Desmopresin (DDAVP) ne zcela známým účinkem (vyplavuje vWF a částečně f VIII) zlepšuje adhezi a agregaci – vhodný u urémie • Etamsylat (Dicynone) – snad zlepšuje adhezivitu destiček, zvyšuje tonus kapilár

33. Disseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) • Získaný syndrom systémové aktivace koagulace a zvýšené fibrinolýzy • Vede k celotělové tvorbě trombů především v malých cévách, která v častém spojení s poruchou oběhu vede k poruše perfuze a selhávání orgánů. V dalším průběhu vede k depleci koagulačních faktorů a destiček a tím k případnému krvácení. • Syndrom DIC má různé spouštěcí mechanismy a vyskytuje se z různých primárních příčin. Není to nemoc sama o sobě, je to přidružený syndrom. DIC z důvodu sepse nebo traumatu zdvojnásobuj riziko úmrtí. • V patofyziologii dominuje nerovnováha mezi prokoagulačními a antikoagulačními ději

34. DIC • Spouštěcí mechanismy: • Tkáňový faktor • Endotoxin G- bakterií • Exotoxin G+ bakterií • Tromboplastinu podobné látky při kontaktu amniotické tekutiny s krví • Patofyziologie: • Zvýšení produkce a exprese TF díky stimulaci IL-6 • Inhibice antikoagulačních mechanismů (PC/PS) a aktivizace plasminogen aktivátor inhibitoru (PAI-1) vede ke zvýšené trombóze a snížené degradaci fibrinu.

35. DIC • Hlavní klinické stavy, které mohou vést k DIC: • Sepse – 30-50% pacientů s G- sepsí • SIRS různého původu (trauma (50-70% nemocných, obzvlášť pokud je i poranění mozku), popáleniny, prodloužená resuscitace), DIC se rozvíjí, pokud SIRS trvá cca 2 dny. • Zhoubné tumory – 10-15% pacientů s metastatickým rozsevem, 15% pacientů s leukemií, většinou pomalý, plíživý průběh DIC • Aortální aneurysma – cca 1% pacientů • Známky trombózy: • Neurologické – delirium, kóma • Kožní – nekrózy • Renální – selhávání, azotémie • GI – ulcerace • Plicní - ARDS • Známky krvácení: • Neurologické – krvácení do CNS • Kožní – petechie, ekchymózy • Renální – hematurie • GI – krvácení • Slizniční – krvácení z dásní, epistaxe

36. DIC • Diagnostická kritéria dle International Society ofThrombosis and Hemostasis (ISTH) 2001 • Je přítomno nějaké základní onemocnění – podmínka pro výskyt DIC, pokud ano, pak provést: počet trombocytů (KO), FDP nebo rozpustný fibrin, PT, fibrinogen • Trombocyty: <50 2 body, 50-100 1 bod, >100 0 bodů • Fibrinové produkty: významné zvýšení 3 body, mírné zvýšení 2 body, nezvýšené 0 bodů • PT: prodloužení v sekundách oproti kontrole > 6 s 2 body, 3-6 s 1 bod, <3 s 0 bodů • Fibrinogen: <1 gram 1 bod DIC přítomna při 5 a více bodech Vysoká senzitivita

37. DIC - léčba • Základem je léčba vyvolávajícího onemocnění Podpůrná léčba: • Postavení heparinu – není žádná větší studie, která by ukázala jeho výrazný účinek. Lze užít LMWH u pacientů bez známek krvácení a se známkami tkáňové ischémie • Plazma a trombocyty – jen u pacientů s krvácením nebo s rizikem krvácení při případné intervenci • Inhibitory koagulace – AT III neprokázal významný léčebný benefit Protein C se doporučuje při jeho snížených hladinách u pacientů, kteří netrpí krvácením nebo nemají riziko krvácení a kteří mají DIC z důvodu sepse

38. Příklad doporučení pro substituci krevními přípravky při různých laboratorních nálezech

39. Preparáty k léčbě koagulačních poruch- příklady • Čerstvě zmražená plazma (FFP) – kompletní obsah všech plazmatických složek potřebných k hemostáze. Při hrubších poruchách koagulace nevýhoda nutnosti velkého objemu. Všechna doporučení zdůrazňují podání plazmy jen při koagulopatickém krvácení nebo při riziku krvácení, nikdy ne jen podle laboratorních výsledků. • Prothrombinové koncentráty – obsahují na vit. K závislé faktory (II, VII, IX a X). Užívají se při okamžité potřebě zvrátit účinek warfarinu, obzvláště pokud je riziko z podání většího množství plazmy. Při současné hypofibrinogenemii je výhodné současné podání fibrinogenu. • Antifibrinolytika – aminokapronová kyselina a tranexamová kyselina se doporučují při operačních výkonech s velkou krevní ztrátou a u stavů s výraznou fibrinolýzou • Rekombinantní f VIIa – registrován pro substituci nedostatku f VII. Off label použití zmiňované u traumat, nitrolebním krvácení a po větších cévních a kardiochirurgických výkonech.

40. Přehled managementu u léků, které snižují hemostázu • Léky proti destičkám: ASA – účinek nelze zvrátit, při riziku krvácení nebo při krvácení lze podat trombocytární náplav, účinný je i desmopressin. Při krvácení při léčbě ticlopidinem, clopidrogelem nebo antagonisty GIIb/IIIA lze podat trombocytární náplav. • Warfarin: K obnovení koagulační aktivity plazmy lze použít buď plazmu nebo prothrombinový koncentrát. Lze podat vitamín K s odloženým efektem (cca 6-8 hodin po iv podání). Při INR 2 - 4.5 se doporučuje cca1 mg vitamínuK, při INR 4.5 - 10 2.5 - 5 mg a přiINR >10 5 - 10 mg. • Heparinmá krátký poločas (cca do 60min). Pokud je to nutné, lze vertovat protaminem s ohledem na možná rizika (hypotenze, alergické reakce). 1000 jednotek heparinu se vertuje cca 10-15 mg protaminu. • Přímé inhibitory trombinu (lepirudin apod.) nemají antidotum. V závažných případech se dle některých case studies dá použít rekombinantní f VIIa. • Fibrinolytikamají velmi krátký poločas a při krvácení při jejich léčbě stačí většinou jen přerušit podávání. Při závažném krvácení lze podat plazmu, při krvácení do CNS se doporučuje i podání trombocytárního náplavu.

41. Studie, které je dobré znát – sepse a antikoagulační faktory • Prowess (NEJM 2001) – aplikace aPC snižuje koncentraci D dimeru a IL-6. Snížení absolutní mortality z 30,6% na 24,5%. Zvýšení rizika krvácení ze 2,0% na 3,5%. To vše u pacientů se sepsí. • Optimist (JAMA 2003) – podávání rTFPI nevedlo ke změně mortality u septických nemocných. • KyberSept (JAMA 2001) – léčba vysokými dávkami ATIII nevedla ke snížení mortality u pacientů se sepsí. Při současném podávání heparinu byla vyšší četnost krvácivých komplikací

42. Studijní tipy • Michálek, Stern, Štádler et al. Anestezie a pooperační péče v cévní chirurgii, Galén 2012 • Ševčík a kol. Intenzivní medicína, 2. vydání • Vincent, Fink. TextbookofCritical Care. 6th edition • Levi, Opal. Coagulation abnormalities in critically ill patients, reviewCritical Care 2006, 10:222, http://ccforum.com/content/10/4/222 • BJH guideline: Guidelines for the diagnosis and management of disseminatedintravascularcoagulation. British Journal of Haematology, 145, 24–33 • Ganter MT. CoagulationMonitoring: CurrentTechniques and ClinicalUse of Viscoelastic Point-of-Care Coagulation Devices. Anesthesia and Analgesia, Vol. 106, No. 5, May 2008 • Rice T. Coagulopathy in Critically Ill Patients Part 1: PlateletDisorders. CHEST 2009; 136:1622–1630 • Wheeler A. Coagulopathy in Critically Ill PatientsPart 2—Soluble Clotting Factors and Hemostatic TestingCHEST 2010; 137(1):185–194 • Rossaint R. et al. Management of bleeding following major trauma:anupdatedEuropeanguideline. Critical Care 2010, 14:R52 http://ccforum.com/content/14/2/R52

43. Díky za pozornost, hodně štěstíviktor.kubricht@gmail.com