이의신청 급여기준 안내

1. 이의신청 급여기준 안내 건강보험심사평가원 광주지원

2. I Contents 골다공증 치료제 Ⅱ 하기도 증기흡입치료 Ⅲ 헤모글로빈A1C

3. Ⅰ 골다공증치료제 [일반원칙] 고시 제2011-116호(2011.10.1.) • 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 • 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. • - 아 래 - • ○ 칼슘 및 Estrogen제제 등의 약제 • 골밀도검사 상 T-score가 -1 이하인 경우(T-score ≤ -1.0) • ○ 칼시토닌(살카토닌, 엘카토닌), raloxifene제제, 활성형 Vit D3제제 및 • bisphosphonate제제 등의 약제(검사결과지 첨부) • 가. 투여대상 • 1) Central bone〔요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)〕 • : Dual-Energy X-ray Absorptiometry (DXA)를 이용하여 골밀도 측정시 • T-score가 -2.5 이하인 경우 (T-score ≤ -2.5) • 2) 정량적 전산화 단층 골밀도 검사(QCT) : 80㎎/㎤ 이하인 경우 • 3) 상기 1), 2)항 이외: 골밀도 측정시 T-score가 -3.0 이하인 경우 • (T-score ≤ -3.0) • 나. 투여기간 :최대 1년 이내(단,투여대상 3)항에 해당하는 경우에는 6개월 이내) • ※ 투여대상 1), 2)에 해당하는 경우로 투여기간 이후에도 계속적으로 약제의 투여 • 가 필요한 경우(골절이 있거나 steroid 등의 약제를 장기 투여하는 등)는 사례별 • 로 검토하여 급여토록 함

4. ○ 단순 X-ray 상 골다공증성 골절이 확실히 있는 경우를 제외하고는 단순 X-ray는 골다공증 진단에 사용해서는 안 된다. 2. 골다공증 치료제에는 호르몬요법(Estrogen, Estrogen derivatives 등)과 비호르몬요법(Bisphosphonate, Calcitonin, 활성형 Vit.D3, raloxifene 등)이 있으며, 호르몬 대체요법(HRT)과 비호르몬요법제를 병용투여하거나 비호르몬 요법 간 병용투여는 인정하지 아니함. 다만 아래의 경우는 인정 가능함. - 아 래 - ○ 칼슘제제의 경우 호르몬대체요법과의 병용 ○ 칼슘제제의 경우 비호르몬요법제와의 병용 ○ Bisphosphonate와 Vit. D 복합경구제(성분: Alendronate + Cholecalciferol 등) 를 투여한 경우 3. 특정소견 없이 단순히 골다공증 예방목적으로 투여하는 경우에는 비급여대상 임. ※변경사유: WHO와 국내·외 가이드라인(NOF 등), 학회의견을 참조하여 central bone (요추, ward's triangle을 제외한 대퇴)을 DXA를 이용하여 골밀도 측정 시 T-score -2.5 이하인 경우로 투여대상을 확대하고, 동 검사기준에 의하여 치료제 투여 시는 투여기간을 1년으로 확대함.

5. ★ 골다공증치료제 일반원칙급여기준 개정 관련질의응답(Q & A) • 2011.10.1. 이전부터 골다공증치료제를 투여 중이던 환자들의 투여기간 적용방법 • ○ 이전 투여기간에 관계없이 2011.10.1.부터 개정된 급여기준을적용하여 1년 • (6개월)간 인정 • = 예시1) DXA장비로 측정한 central bone의 골밀도 검사 수치가 T-score≤-2.5로 • 골다공증치료제를 복용하던 환자는 2011.10.1.부터 2012.9.30.까지 1년 • 동안 급여 인정함. • = 예시2) QCT장비로 측정한 골밀도 검사수치가 80mg/㎤ 이하로 골다공증치료제를 • 복용하던 환자는 2011.10.1.부터 2012.9.30.까지 1년 동안 급여 인정함. • = 예시3) DXA, QCT 이외의 골밀도 검사기기로 골밀도를 측정하여 골다공증치료제 • 를 복용하던 환자는 2011.10.1.~2012.3.31.까지 6개월 동안 급여 인정함. • 2. 골다공증치료제 복용 중 T-score>-2.5로 상승한 경우 급여 인정여부 • ○ 골다공증치료제 급여기준에 해당되지 아니하므로 급여 인정하지 아니함. • = 예시1) 2011.5월 DXA 또는 QCT로 골밀도 검사 후 골다공증 약제 복용하던 중 • 2012.5월 골밀도 검사 결과 T-score가 -2.0이 나왔다면 검사 이후의 • 약제 처방은 보험적용 대상이 아님.

6. 3. QCT로 측정 시 적용 가능한 단위 ○ 단위는 mg/㎤, mg/cc, mg/ml 모두 사용 가능함. ○ QCT 기기 상에 나오는 T-score, Z-score는 mg/㎤ 단위와 통계적인 유의성이 없으므로 T-score, Z-score를 적용한 결과는 인정하지 아니함. 4. QCT 결과에 따른 투여기준을 110mg/㎤에서 80mg/㎤으로 변경한 사유 ○ DXA로 측정시 T-score -2.5가 QCT 80mg/㎤에 해당한다는 대한골대사학회의 의견과 ISCD(International Society for Clinical Densitometry) 가이드라인을 반영 하여 변경함. 5. 2011.10.1. 이전 QCT 80 ~ 110mg/㎤로 약제를 투여하던 환자의 급여 적용 여부 ○ 개정 전 급여기준에 따라 2011.10.1. 이전부터 약제를 투여하던 환자는 투여 시작 시점부터 6개월까지 인정함. ○ 사례별로 6개월 이상 급여 인정되고 있던 경우라도 QCT 수치가 80mg/㎤ 이하를 만족하지 못하면 2011.10.1. 부터는 급여 인정하지 아니함. = 예시1) QCT 100mg/㎤로 2011.8.1.부터 골다공증치료제를 복용하던 환자는 2012.1.31.까지만 급여 인정함.

7. 6. DXA 측정 시 Central bone의 범위 ○ 요추와 대퇴 부위를 측정하되, 대퇴 중에서 Ward's triangle 부위는 제외함. ○ Ward's triangle 측정 시, T-score≤-3.0이더라도 급여 인정하지 아니함. ○ DXA를 이용하여 wrist, ankle 등 peripheral부위를 측정한 경우는 1)항에 포함 되지 않고, 3)항에 준하여 급여 인정함. 7. 2011.10.1. 이전 시행한 골밀도 검사 결과로 치료제 급여적용이 가능한지 여부 ○ 2011.10.1. 이전 시행한 골밀도 검사 결과라도 투약개시일 기준 1년 이내에 시행한 검사 결과라면 인정함. 8. 골밀도검사 측정결과의 해석방법 ○ 요추 L1~L4 중 2부위 이상의 평균 골밀도 또는 ward's triangle 부위를 제외한 대퇴부 측정값 중 낮은 부위를 기준으로 적용함. ※ L1~L4 중 가장 낮은 값의 적용은 인정하지 아니함. 9. 개별고시가 삭제된 맥스마빌, 포사맥스플러스, 리드론플러스, 에비스타 ○ 개별 고시가 골다공증치료제 일반원칙에 흡수됨.

8. 10. 칼슘 및 estrogen 제제의 검사결과지 첨부여부 ○ 기존대로 검사결과지를 첨부하지 아니함. 11. 캘코트정 급여기준에서 T-score 해석 방법 ○ 고시 상의 ‘검사결과 T-score가 2.5 이하로 확인된 경우’는 T-score가 기준치 보다 2.5 이하 감소된 것으로서, T-score -2.5와 동일한 의미임. 12. 칼시토닌, raloxifene제제, 활성형 Vit D3제제 및 bisphosphonate 제제 등의 약제 원외처방 및 원내조제시 명세서 작성 방법 ○ 줄번호 단위 특정내역 JX999(기타내역)란에 ‘검사결과/장비명주1/검사기관 주2로 기재 주1) DXA, QCT로 central bone의 골밀도를 측정하여 DXA는 T-score≤-2.5, QCT는 80mg/㎤ 이하인 경우 기재함. 주2) 타 요양기관에서 검사한 경우 해당 요양기관을 기재함.

9. Ⅱ하기도 증기흡입치료 자4-1 하기도 증기흡입치료 인정기준(고시 제2007-77호, 2007.8.30.) 자4-1 하기도 증기 흡입 치료 (Nebulizer Treatment of Lower Airway)는 천식이나 만성폐쇄성 폐질환의 급성악화기, 급성 세기관지염의 호흡곤란치료에 실시 시 인정함. ☞ 자4-1 하기도 증기 흡입 치료 (Nebulizer Treatment of Lower Airway)은 정량 분무 흡입기나 분말흡입기를 사용할 수 없는 상태의 어린이, 노인, 천식 환자 등에게 액체상태의 약 (기관지 확장제, 항염증제, 스테로이드제 등)을 일반 또는 초음파형 Nebulizer에 넣어 약제를 에어로졸상태로 만들어 호흡하게 함으로써 직접 병소에 약이 도달되게 하여 소량의 약제로 빠른 효과를 보고 전신적인 부작용의 빈도는 감소시키기 위하여 실시하는 치료법임

10. (행위설명) 중장기 혈당조절지표로 혈당조절 적정성 여부 및 치료효과 판정, 예후 판정 등에 이용 ▶당뇨 진단기준은 공복혈당 126mg/dL이상, 당뇨증상(다뇨, 다음, 체중감소)이 있으면서 무작위로 측정한 혈당이 200mg/dL이상인 경우며, 헤모글로빈A1C는 2~3개월 전의 평균혈당치를 반영하는 당뇨병 환자에게 시행하는 혈당조절 지표검사. ( 당뇨병이 있는 환자에서 long-term monitoring을 위하여 실시함) = 뇌졸중의 위험인자나 체중증가, 체중감소 등의 원인 규명을 위해 1차적으로 시행하거나, 당뇨의증 상태에 1차적으로 시행함은 보편 타당하지 아니함. Ⅲ 헤모글로빈A1C

11. 건강보험심사평가원 광주지원 이의신청 팀은 이의신청·재심사 조정 청구 시 발생하는 산정착오, 기준 적용착오로 인한 심사조정을 예방하기 위해 산정방법 및 급여기준을 알기 쉽게 안내하오니, 많은 이용바랍니다. 감사합니다!