Fisiologi Kehamilan dan Ante Natal Care (ANC)

1. Fisiologi Kehamilan dan Ante Natal Care (ANC) Blok Reproduksi, semester VII FK UII, Tahun Akademik 2007/2008 dr. Yasmini, Sp.OG

2. Fisiologi Kehamilan

3. Fertilisasi • Pembuahan terjadi umumnya di ampula tuba. • Ovum dibuahi dalam 12 jam setelah ovulasi, atau bila tidak akan segera mati dalam 24 jam. • Dalam saluran reproduksi wanita, spermatozoa mengalami kapasitasi sebelum membuahi ovum  dilepaskan enzim Corona Penetrating Enzyme (CPE) untuk mencerna korona radiata dan hialuronidase untuk mencerna zona pellusida.

5. Implantasi • Perubahan dari fase proliferatif ke fase sekresi endometrium merupakan bagian yang penting dalam menyiapkan kondisi reseptif untuk terjadinya implantasi. • Ketebalan endometrium pada fase midluteal berkisar 10-14 mm. Pada saat ini aktivitas sekresi mencapai puncaknya. • Implantasi didefinisikan sebagai proses melekatnya embrio pada dinding uterus dan menembus epitel serta sistem sirkulasi ibu untuk membentuk plasenta. • Implantasi terjadi 5-7 hari sesudah terjadinya fertilisasi. • Tempat terjadinya implantasi biasanya pada fundus uteri bagian posterior.

8. Sirkulasi plasenta • Darah venosa (tanpa oksigen) meninggalkan janin melalui a umbilikalis dan masuk ke dalam plasenta Darah arteri (teroksigenasi) masuk ke dalam janin melalui v umbilikalis. • Tidak terdapat percampuran darah antara darah ibu dan janin. Terdapat barrier plasenta yang terdiri dari 4 lapisan: sinsitiotrofoblas, sitotrofoblas, jaringan ikat dalam core, dan endothelium kapiler janin.

9. Fungsi plasenta • Alat metabolisme  pada kehamilan muda mensintesis glikogen, kolesterol, dan asam lemak sebagai persediaan nutrien dan energi embrio.

10. Adaptasi ibu terhadap kehamilan • Adaptasi secara anatomi, fisiologi dan biokimia. • Perubahan terjadi oleh karena perubahan fungsi endokrin maternal. • Beberapa perubahan terjadi segera sesudah terjadinya fertilisasi dan berlanjut selama kehamilan.1

12. Traktus genitalis • Uterus • Nonpregnant woman  70 g, cavity 10 ml or less. Pregnant  1000 g, cavity 5-20 L or more. • During pregnancy, uterine enlargement involves strecthing and marked hypertrophy of muscle cell. • During the 1st trimester, uterine hypertrophy is stimulated by estrogen. After this, uterine enlargement is most related to the effect of pressure of conception products. • Piskacek’s sign  uterine enlargement is not symetrical, and it is marked in the fundus  5 weeks • Hegar’s sign  a wider zona of softness and compressibility in the lower uterine segment  6 weeks • Braxton Hicks contraction  uterus usuallly contracts during pregnancy, unpredictably and sporadically.

13. Peningkatan progresif terjadi pada aliran darah uteroplasenter, berkisar antara 450-650 mL/menit pada kehamilan akhir (kira-kira 10% cardiac output). 1,2  Uterus membesar memberikan penekanan terhadap alat-alat disekitarnya sehingga memberikan pula keluhan-keluhan gastrointestinal, respirasi, kardiovaskuler, dan sistem urinaria.1,2

14. Serviks  terjadi pelunakan dan sianosis pada serviks. Kelenjar pada servik mengalami proliferasi. Segera setelah terjadi konsepsi mucus yang kental akan diproduksi dan menutup kanalis servikalis. Pada onset persalinan akan dihasilkan mucus plug yang ditandai dengan adanya bloody show. 1 • Ovarium  Biasanya hanya korpus luteum tunggal akan ditemukan pada ovarium ibu hamil. Berfungsi maksimal pada usia kehamilan 6-7 minggu (4-5 minggu pasca ovulasi), memberikan konstribusi terhadap produksi progesteron.1 korpus luteum mengalami regresi pada minggu ke-8.2

15. Vagina dan perineum  terjadi peningkatan vaskularitas dan hiperemia pada kulit dan otot pada perineum dan vulva.1  Jaringan ikat mengalami perlunakan.1  Chadwick sign disebabkan oleh hiperemia.1  adanya keputihan oleh karena sekresi serviks yang meningkat sebagai akibat stimulasi estrogen.2 • Kulit  muncul striae gravidarum, linea nigra, chloasma gravidarum.1,2

19. Linea nigra

20. Breast: • Early weeks  tenderness and tingling. • 2nd months  increase in size and delicate veina become visible just beneath the skin. • Nipples  larger, deeply pigmented, more erectile. • After few months  coloctrum. • Pregnancy breast size and volume of milk production do not correlate.

21. Perubahan metabolisme • Sebagai respon terhadap pertumbuhan janin dan plasenta yang pesat.  kenaikan berat badan rata-rata berkisar 12,5 kg, berasal dari pertambahan ukuran uterus dan isinya, payudara, volume darah, cairan ekstravaskuler ekstraseluler.1 • Air  Menjelang aterm akumulasi air dalam darah, uterus dan payudara sekitar 3 L. Janin, plasenta dan air ketuban mengandung ± 3,5 L air. Tekanan venosa yang meningkat menyebabkan terjadi pitting edema di kaki/tungkai bawah.

22. Protein  Penambahan protein sekitar 500 g dideposisikan di uterus sebagai miometrium, ke kelenjar susu, dan di dalam darah sebagai hemoglobin dan protein plasma. Janin dan plasenta aterm mengandung ±500 g protein. Dalam darah ibu, albumin dan fibrinogen mengalami kenaikan tetapi IgG, IgA, IgM sedikit menurun. • Karbohidrat Kehamilan bersifat diabetogenik  diabetes yang tadinya belum muncul menjadi manifes selama kehamilan. HPL melawan kerja insulin sehingga dibutuhkan lebih banyak insulin. Glukosuria dijumpai karena naiknya kecepatan filtrasi glomerulus dan menurunnya reabsorbsi oleh tubulus.

23. Lemak Semua fraksi lemak mengalami kenaikan, yaitu lipid total, kolesterol, fosfolipid, lemak netral, lipoprotein, dan asam lemak bebas. • Mineral kebutuhan besi meningkat banyak. Kebutuhan total selama kehamilan 1 g, dan paling banyak pada separoh akhir kehamilan, yakni 6-17 mg/hari.

24. Perubahan hematologi • Peningkatan volume darah maternal mulai terjadi pada trimester I, meningkat dengan cepat pada trimester II, dan mendatar pada akhir kehamilan. Manfaatnya: • memenuhi kebutuhan pembesaran uterus dengan adanya hipertrofi sistem vaskuler • melindungi ibu dan janin dari penurunan venous return pada posisi supine • melindungi ibu terhadap adanya kehilangan darah pada persalinan.

25. Terjadi penurunan Hb dan hematokrit selama kehamilan.1,2 • Angka lekosit berkisar 5000-12000/µL, meningkat selama persalinan dan masa purpuralis awal hingga rata-rata mencapai 14000-16000/µL.1 • Terjadi peningkatan konsentrasi pada hampir seluruh faktor pembekuan.2

26. Sistem kardiovaskuler • Perubahan dasar: kenaikan sirkulasi volume darah hingga 50% dan cardiac output 30-40%.2 • Detak jantung meningkat 10 detak/menit.1 • Tekanan darah arterial dan resistensi vaskuler menurun saat volume darah, berat ibu, basal metabolisme meningkat.1

27. Traktus respiratorius • Frekuensi pernafasan meningkat. • Dyspneu terjadi oleh karena peningkatan tidal volume yang menurunkan Pco2 secara ringan.1 Peningkatan volume tidal dan hiperventilasi terjadi karena pengaruh progesteron atau kebutuhan metabolisme yang meningkat.2

28. Sistem urinaria • Peningkatan filtrasi glomerular dan aliran darah renal hingga 50% sebagai akibat kenaikan cardiac output. • Secara normal bisa terjadi glukosuria. • Hidronefrosis/hidroureter ringan karena menurunnya tonus otot atau karena penekanan uterus. • Stress inkontinensia karena perubahan posisi angulus vesikouretralis sebagai akibat naiknya kandung kencing.

29. Gastrointestinal • Pengosongan lambung dan peristaltik usus melambat karena faktor hormonal maupun mekanik.1 • Perasaan tidak enak di uluhati disebabkan karena perubahan posisi lambung dan aliran balik asam lambung ke esofagus bagian bawah.1,2 • Nausea dan muntah pada trimester I karena pengaruh HCG.1,2 • Kadang ditemukan adanya hemoroid. Konstipasi karena pengaruh progesteron.1,2

30. Sistem endokrin • Perubahan-perubahan hormonal selama kehamilan terutama akibat produksi estrogen dan progesteron plasenta, dan hormon yang dikeluarkan oleh janin.2 • Produksi estrogen plasenta terus naik selama kehamilan dan pada akhir kehamilan kadarnya kira-kira 100x sebelum hamil.2 • Progesteron  tonus otot polos menurun dan diuresis.2 • HCG  dapat dideteksi beberapa hari pasca pembuahan dan merupakan dasar tes kehamilan. Puncak sekresinya terjadi ±60 hari setelah konsepsi. Fungsi utamanya mempertahankan korpus luteum.2

31. Human Placental Lactogen (HPL)  efeknya mirip hormon pertumbuhan, dan bersifat diabetogenik sehingga kebutuhan insulin wanita hamil meningkat.2 • FSH dan LH  sangat rendah selama kehamilan karena ditekan estrogen dan progesteron plasenta.2 • Prolaktin  produksinya terus meningkat sampai aterm.2

32. Sistem muskuloskeletal • Sebagai kompensasi pembesaran uterus di antaranya, terjadi lordosis. • Terdapat peningkatan mobilitas pada sakroiliaka, sakrokoksigeal, dan simfisis pubis selama kehamilan sebagai respon perubahan hormonal.

33. Ante Natal Care (ANC)

34. Ante Natal Care (ANC) • Perawatan selama kehamilan. • Nuligravida: wanita yang tidak sedang dan belum pernah hamil. Gravida: wanita yang sedang/ pernah hamil tanpa memandang hasil kehamilan. Primigravida: hamil pertama Nulipara: wanita yang belum pernah melahirkan bayi mampu hidup. Primipara: sekali melahirkan bayi mampu hidup. Pada kehamilan ganda, paritas dihitung 1. Multipara: wanita yang telah melahirkan dua janin viable atau lebih.

35. Tujuan ANC • Promote and maintain the physical, mental and social heath of mother and baby by providing education on nutrition, personal hygiene, and birth process. • Detect & manage complications during pregnancy, whether medical, surgical or obstetrical. • Develop birth preparedness and complication readiness plan. • Help prepare mother to breastfeed successfully, experience normal puerperium, and take good care of the child physically, psychologically, and socially

36. Kunjungan pertama • Harus seawal mungkin. • Anamnesis  umur, paritas, HPM, riwayat haid • Pemeriksaan fisik  TB, BB, T, dan pemeriksaan kehamilan. • Pemeriksaan laboratorium  Hb, Hmt, gol darah, rhesus • Pemeriksaan tambahan lain untuk memperoleh data (parameter) dasar • Support psikis  agar ibu hamil memiliki emosi stabil.

37. Sign of pregnancy • Positive sign • Palpation • Fetal heart beat • Stetoscope of Laennec /fetoscop  18 weeks • Doppler  12 weeks • Ultrasound  6-7 weeks (fetal pool), 7-8 weeks (pulse), 8-9 weeks (fetal movement), 9-10 weeks (placentae), 12 weeks (BPD). • Rontgenology • hCG test. • Probable sign:  Amenorrhea, nausea and vomiting, mastodinia, quickening, urinary frequency, constipation, weight gain, increased basal body temperature, cloasma

38. Determining pregnancy age • Naegele’s rule • EDC (estimated day of confinement) =(LMP+7) (month-3) (Year +1)  example: LMP 26/4/2004  EDC 3/2/2005 • Fundal height • Quickening:  16 weeks in multigavida, 18 weeks in primigravida

39. Johnson’s estimate of fetal weight (EFW) • EFW = (fundal height – N) x155 • N = 12, if the vertex is at or above the ischial spine. • N = 11, if the vertex is below the spines. • Example: G3P1A1, examination fundal heigh was 34 cm, the head is floating.  EFW = (34-12)x155 = 3410 g.

40. 1. Assessment of maternal health • This include not only determining the pregnant woman’s overall health status, but also identifying factors which may adversely affect pregnancy outcome. • Age  younger than 17 or older than 40 • Grand multipara • Short stature • Obstetric history of any previous complication, including surgery. • It will not identify all of women with the risk, but it is critically important to identify and manage complications as they arise among all pregnant women.

41. 2. Detection and management of complication • Special emphasis should be placed on identifying the acute complications of unsafe abortion and ante-partum haemorrhage. • Other complication, such as hypertensive disease, anemia, diabetes, malaria, or an STD, are less obvious and require more detailed physical examination. • Treatment for existing health conditions should be undertaken.

42. 3. Observation and recording of clinical data • Height blood pressure, search for oedemas, proteinuria, and haemoglobin (if indicated by clinical sign), uterine growth, fetal heart rate and presentation should be recorded.

43. 4. Maintenance of maternal nutrition • Good maternal nutrition is a major determinant of normal fetal growth and development. • The recommended minimum nutritional requirements for a pregnant woman have been eat at 2300 kcal/ day of a balanced and culturally acceptable diet. • Supplementary food may be require if the basic food ration available or distributed is inadequate. • The offer of supplement food can be a good incentive to get women to attend for antenatal care. Health care providers should be alert to signs of iron deficiency anemia and iodine deficiency disorders.

44. Calcium must be supplemented during pregnancy to meet fetal needs and preserve maternal calcium stores. • Supplemental iron is needed during pregnancy for the fetus and to prevent depletion of the maternal iron stores, especially during the latter part of pregnancy. Iron is the only mineral that usually must be prescribed.

45. 5. Health education • Educational activity related to antenatal care: • Choosing the safest place for delivery • Clean delivery • The major simptoms of complications (bleeding, severe abdominal pain, headache) • Where and when to seek care for complication • Exclusive breast feeding • Maternal nutrition • STD/HIV/AIDS prevention • Immunisation • Family planning

46. 6. Prevention of major diseases • Iron folate prophylaxis  anemia occurs in 60% of pregnant women in developing countris • Tetanus toxoid immunisation • Vitamin A supplement • Antimalarials  according to country policies • Antihelminthics (hookworm) in endemic areas • Iodized oil/salt may be given in areas of moderate or severe IDD and following national protocols

47. General information • Record the patient’s correct name, address, birth date, phone number, choice of whom to call in emergency, and special personal preferences.

48. General examination • Record the vital sign  blood pressure, pulse, and respiration. • Note weight, height, body build, and state of nutrition. • Assess  general condition (skin, hair, neck, breast, abdomen, extremities) • Pelvic examination vulvar and vaginal varicosities; cervical consistency, position, effecement, and dilatation; pelvic masses, pelvic measurement.

49. Diagnosis, prognosis, plan & treatment • Diagnosis  record the duration of pregnancy and any anticipated complications. • Prognosis  record an initial prediction of EDC and outcome of her pregnancy (vaginal or CS). The prognosis must be altered if obstetric problems develop. • Plan & treatment  project the care necessary for this gravida and pregnancy.

50. Laboratory tests • Obviously, laboratory tests must be individualized for each patient. They should be done as early as possible.