במימון של משרד להגנת הסביבה מענק מחקר מספר 7-2-8

1. סיבות סביבתיות לתחלואה שאינה על רקע סרטן בקרב מבוגרים באזור מפרץ חיפה בין השנים 2005-2009 דרך ניתוח שיעור הפניות לחדר מיון של ביה"ח רמב"ם בחיפה פרופ' בוריס א. פורטנוב1, פרופ' שי לין3,2 , ד"ר יעל אילון3, ד"ר אשר וטורי1,קרן אגאי-שי2, אורלי צ'ילג טלמור2, איריס עצמון2, בוריס פוטרמן3 וטניה משיח3 1. החוג למשאבי סביבה, אוניברסיטת חיפה 2. ביה"ס לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה 3. רמב"ם – הקריה הרפואית לבריאות האדם במימון של משרד להגנת הסביבה מענק מחקר מספר 7-2-8 יום עיון בנושא: "בריאות וסביבה: ראייה לאומית, התמודדות מקומית איכות אוויר במפרץ חיפה", 3 בספטמבר 2012, מלון הר הכרמל, דרך הים 103, חיפה

2. רקע מדעי – מחקרים בעולם • במחקרים שונים נמצא קשר בין חשיפה לזיהום אוויר ושיעור תחלואה ותמותה ממחלות קרדיווסקולריות, נשימתיות, עוריות ועוד כמו גם פניה מוגברת לקבלת סיוע רפואי ואשפוז (Maheswaran et (al, 2005; Curtis et al, 2006; Chen et al, 2007; • חשיפה לזיהום אוויר סביבתי נמצאה קשורה לעליה בשיעורי תמותה, עליה בשיעור האשפוזים ופנייה לחדר המיון, התלקחות ו/או החמרה (Exacerbation) של מחלות נשימה (בעיקר אסטמה) והרעה בתפקודי הנשימה. יש מידע רב למדי לגבי השפעת חלקיקים בגודל 10 m – 2.5 אולם המידע לגבי חלקיקים בגודל הקטן ביותר (Ultra fine) מוגבל.

3. רקע מדעי – ישראל מחקרים אשר נערכו בשנים האחרונות בישראל מצבעיים על הקשר בין זיהום אוויר לבין: • תחלואה נשימתית בילדים (Dubnov et al, 2006; Portnov et al, 2007; Yogev et al 2010) • התפקוד הנשימתי של אנשים מבוגרים בריאים (Steinvil et al, 2009). • סיכון מוגבר לאשפוז עקב החמרה במצב אי ספיקת הלב של חולים כרוניים Wellenius et al, 2007)) במחקר אחר נמצא קשר בין תנאי מזג האוויר (טמפרטורות גבוהות ולחץ ברומטרי נמוך) לבין כאבי ראש חריפים Mukamal et al,) 2009)

4. מטרת המחקר: בחינת קשר בין שיעור הפניות למיון בבי"ח רמב"ם ביחס לבין א) תנאים מֶטֶאוֹרוֹלוֹגְים ו-ב) איכות האוויר באזור חיפה רבתי.

5. ייחודיות המחקר • לראשונה בישראל: • 1. בחינת שיעורי הפניות הכלליות לחדרי מיון במועדים בהם תועדו רמות גבוהות של זיהום אוויר (10PM ו-2.5PM) ועומס חום. • 2. ניתוח השפעה בריאותית של ימי סופות אבק. • 3. ניתוח השפעה של ערכי מתכות כבדות.

6. אזור המחקר

7. נתונים רב-שנתיים של זיהום אוויר בחלקיקי 10PM תקנים: 150 מיקרו גרם/מ"ק ממוצע  במשך יממה.60 מיקרו גרם/מ"ק ממוצע במשך שנה.

8. נתונים רב-שנתיים של זיהום אוויר בחלקיקי 2.5PM ערך יעד: 25 מיקרו גרם/מ"ק ממוצע  במשך יממה.10 מיקרו גרם/מ"ק ממוצע במשך שנה.

9. מקורות איסוף המידע • מאגרי המידע הממוחשב של בית החולים רמב"ם – Business object. • נתוני זיהום אוויר ומזג האוויר כפי שנאספים ע"י תחנות לאיסוף המידע של אגד ערים חיפה.

10. משתנים מוסברים • מספר כלל הפונים לטיפול במלר"ד(מרכז לרפואה דחופה) הפנימי/ מלר"ד מהלכים - משוקלל לגודל האוכלוסייה מאזור המגורים הרלוונטי ומשוקלל למיגדר וגיל. • אוכלוסיית המאושפזים מכלל הפונים למלר"ד הפנימי/ מלר"ד מהלכים - משוקלל לגודל האוכלוסייה מאזור המגורים הרלוונטי ומשוקלל למיגדר וגיל. • מספר המאושפזים משוקלל לגודל האוכלוסייה שאושפזו דרך המלר"ד הפנימי/ מלר"ד מהלכים עם אחת מהאבחנות הבאות (אבחנה ראשית או משנית): • מחלות נשימתיות: קודים 519 – 460 על פי ICD 9 (כולל דלקת ריאות ושפעת) • מחלות קרדיווסקולריות: קודים 405 – 401 על פי ICD 9

11. משתנים מסבירים • ריכוז חלקיקי PM10ו–2.5PM • טמפרטורה יומית ממוצעת • מתכות כבדות • לחות • עומס חום • תקופת השנה (חורף או קיץ) • יום השבוע

12. שלבי המחקר • שלב א': ניתוח השפעת עקת חום,PM2.5 ו-PM10 על כלל הפניות למיון ועל תחלואה נשימתית וקרדיווסקולרית בשנים 2005-2009. • שלב ב': ניתוח זיהום אוויר מחלקיקי לפי תת-אזורים. • שלב ג': ניתוח מתכות כבדות בשנים 2007-2009.

13. שלב א': ניתוח השפעת עקת חום ו-PM10 על כלל הפניות למיון בשנים 2005-2009 ועל תחלואה נשימתית וקרדיווסקולרית בשנים 2005-2009 • מטרה: לאפיין את הקשר בין מצבים מטאורולוגים, טמפרטורה וכלל פניות למיון • שיטות סטטיסטיות: ARIMA & Multiple auto-regression modeling; מודלים פואסוניים POISSON של סדרות עיתיות מסוג Generalized Linear Models (GLMs) • נתונים: המשתנים מאורגנים ברמה יומית לאורך השנים 2005-2009.

14. סטטיסטיקה תאוריית

15. סדרות נתונים • מספר הפניות הכולל למיון גבוה יותר בחורף, בחודשים דצמבר וינואר וירידה בחודשי האביב והסתיו. כמו-כן ניתן לראות צניחה במספר האשפוזים במהלך מלחמת לבנון, אבל לא קשר ברור ל-PM.

16. תחלואה רספרטאורית תחלואה לבבית אין קשר קשר חיובי

17. פניות למיון ל- 10,000 תושבים - כלל הגילאים(OLS regression with auto-regression component and bootstrapping)

18. פניות למיון עבור קבוצת גיל מתחת ל- 18 ל- 10,000 תושבים

19. פניות למיון עבור קבוצת גיל מעל 65 ל- 10,000 תושבים (

20. פניות למיון ל- 10,000 תושבים – תחלוא קרדיווסקולרית(OLSregression with auto-regression component and bootstrapping)

21. בדיקת רגישות (Sensitivity test ) לבחינת העלייה במספר הפניות למיון כתגובה לעלייה ברמות PM2.5

22. מסקנות • עלייה בריכוז PM2.5 בממוצע יומי מ- 0 ל- 500 ppm גורמת לעלייה במספר הפניות למיון בסביבות של 150-170 פניות נוספות. • בימים בהם ערך החשיפה לחלקיקים היה רבעון העליון של החשיפה, בהשוואה לימים עם רבעון תחתון של חשיפה: • PM10 (OR 1.06, 95% CI: 1.03, 1.09) • PM2.5 (OR 1.05, 95% CI: 1.02, 1.08) • במודל רציף,עלייה ב-1 מיקרוגרם למ"ק ללא ימי סופות אבק: • PM10: נמצא עלייה של 0.2% במספר פניות למיון. • PM2.5:נמצא עלייה של 0.4% במספר פניות למיון. • האפקט שמצאנוהראה עקומת מנה-תגובה (אפקט טרנד) מובהק סטטיסטי . לא נמצא אפקט של השהייה בתגובה (LAG effect ). • עבור ימי סופות אבק –לא נמצא אפקט.

23. שלב ב': ניתוח זיהום אוויר מחלקיקי לפי תת-אזורים • מטרת המחקר: לאפיין את הקשר בין חשיפה לזיהום אוויר חלקיקי והשפעת הטמפרטורה בתת אזורים באזור המחקר: 1. חיפה – כל השכונות בתחום המוניציפאלי של העיר חיפה למעט קריית חיים וקריית שמואל. בקבוצה זו נעשה קיבוץ תוצאות תחנות מדידת מזג האוויר מאזור – שוק תלפיות, נווה שאנן, איגוד ערים. 2. קריות – כולל: קריית ביאליק, קריית מוצקין, קריית ים, כפר ביאליק, קריית חיים וקריית שמואל. בקבוצה זו תוצאות מדידת מזג האוויר היא מתחנת ניטור קריית חיים. 3. קריית אתא, קריית בנימין, כפר מכבי, רמת יוחנן – בקבוצה זו נעשה קיבוץ תוצאות תחנות מדידת מזג האוויר מאזור – קריית אתא וקריית בנימין. 4. נשר ויגור – בקבוצה זו תוצאות מדידת מזג האוויר היא מתחנת ניטור נשר.

24. תוצאות • כלל פניות למיון ל-10,000 תושבים –כל אזורי המחקר ועיר תחתית • (method-OLS regression with auto-regression component and bootstrapping)

25. תוצאות

26. שלב ג': ניתוח מתכות כבדות בשנים 2007-2009 • מטרת המחקר: לאפיין את הקשר בין ערכי מתכות כבדות שנמצאו בזיהום אוויר חלקיקי ומספר פניות למיון מתחלואה קרדיווסקולרית ותחלואה נשימתית. • שיטות סטטיסטיות: הערכת אפקט מתכות כבדות על מספר הפניות למיון נעשתה באמצעות מודלים פואסוניים POISSON מסוג Generalized Linear Models (GLMs). וזאת, כאשר המשתנה התלוי הוא מספר פניות למיון ביום בבי"ח רמב"ם מתחלואה קרדיווסקולרית/נשימתית והמשתנה הבלתי תלוי הוא ערך מתכות כבדות בתחנת טבעון באותו היום.

27. תוצאות עבור CVD :נמצא כי עבור כל המתכות אפקט הטרנד הנו חיובי,אולם מובהק סטטיסטי רק עבור ארסן כמו-כן, בימים עם ריכוזי ארסן של רבעון עליון(בהשוואה לרבעון תחתון) עלה הסיכוי לאשפוזים מתחלואה לבבית ברמב"ם ב-19%. (OR 1.19; CI95 : 1.03, 1.38). * adjusted for: year, day, temperature ** adjusted for: day, year, temperature

28. סיכום כולל למחקר • נמצא אפקט של חשיפה לזיהום אוויר בחלקיקים (PM10 ו- PM2.5) על עלייה במספר פניות מתחלואה קרדיווסקולרית למיון. • נבדקה השפעת ימי סופות אבק על תחלואה לבבית ונשימתית- אבל לא נמצא אפקט בריאותי מובהק. • לראשונה בישראל נבדק ההבדל בין אזורים שונים ברחבי העיר וההשפעה השונה על אוכלוסיות שונות, במיוחד על אוכלוסיות חלשות בער התחתית. • כמו כן נבחן, לראשונה בישראל, השפעת ערכי מתכות כבדות (ארסן) על עלייה במספר פניות.

29. לסיכום • מגבלות המחקר העיקריות הנן בשימוש בתחנת ניטור מעטות ובממוצעים אזוריים. במחקרים עתידיים נצטרך לעסוק בבעיה זו.

30. תודה