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成都市传染病医院 刘亚玲

甲型 H1N1 流感重症病例. 成都市传染病医院 刘亚玲. 流感大流行. 四川省疫情概况. 截止 11 月 22 日， 四川省累计报告 4488 例甲型 H1N1 流感确诊病例 ; 已治愈 4160 例。 死亡 5 例。. 救治策略. 目前救治工作重点是甲型 H1N1 流感 重症病例 早期识别和治疗. 为提高救治成功率积累经验，现将部分甲型 H1N1 危重症病例救治经过简介如下 ：. BMJ 2009;339:b3092. 收治病例槪况. 截止 12 月 2 日

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Presentation Transcript

  1. 甲型H1N1流感重症病例 成都市传染病医院 刘亚玲

  2. 流感大流行

  3. 四川省疫情概况 截止11月22日， 四川省累计报告4488例甲型H1N1流感确诊病例; 已治愈4160例。 死亡5例。

  4. 救治策略 • 目前救治工作重点是甲型H1N1流感重症病例 • 早期识别和治疗

  5. 为提高救治成功率积累经验，现将部分甲型H1N1危重症病例救治经过简介如下：为提高救治成功率积累经验，现将部分甲型H1N1危重症病例救治经过简介如下： BMJ 2009;339:b3092

  6. 收治病例槪况 • 截止12月2日 • 我院共收治262例甲型H1N1流感确诊病例 • 重症（22）及危重症 （16）共38 例 • 男性 22 例, 女性 16 例 • 年龄在 3岁- 75 岁之间 • 死亡 1 例, 好转出院 35 例 • ICU 住院时间为30h-10 天 • 诊断距发病时间5.27 ± 3.21天

  7. 危重症病例合并基础病情况 • 无基础疾病 5例 (31.3%) • 单纯肥胖 1 例 • 基础病包括 • COPD 4 例、糖尿病 4 例、高/冠心病 2 例 • 慢性肾衰、 肾移植术后1 例, SLE 1 例 • 哮喘1例

  8. 呼吸支持及其他器官支持 • ALI 及 ARDS 14 例 • 有创机械通气 4 例 • 支持时间在 48-240 小时 • 无创机械通气 8 例 • 支持时间在 48-144 小时 • CRRT2 例

  9. 危重症病例1： • 患者，李某 ，男 ，70岁，农民 。因反复咳嗽、咳痰十余年、心累、双下肢肿4年，纳差9天，发热3天于2009年9月12日 17：00 入院。既往有 “糖尿病、慢阻肺”病史 。院外最高体温39℃以上，其孙子9月5日确诊为甲型H1N1流感。

  10. 入院体格检查： • T36.4℃ P83次/分 R23次/ 分 BP110/70mmHg SPO2 92%慢性病容，口唇轻度紫绀，咽轻度充血，颈静脉明显充盈，肝颈静脉回流征阳性，桶状胸，呼吸稍促，双肺呼吸音低，双中、下肺可闻及较多中、细湿啰音及干鸣。剑下可见心脏搏动，心率83/分，律齐；肝肋下5 cm，质地偏中等，肝区叩痛，双下肢不肿。可见杵状指（趾）。

  11. 辅助检查： • 血常规白细胞10.9×1 09/L，中性85.0%； • 血气分析PH7.4，PaO256 mmHg，PaCO259 mmHg，BE9，BUN11.0mmol/L， C反应蛋白171.4mg/L，肝功、心肌酶谱、凝血时间均在正常范围内； • 胸部CT：左肺及右肺上叶前段、下叶后基段、外基底段感染性病灶并双肺下叶轻度支扩形成；双肺呈慢支气炎肺气肿样改变；主动脉径约4.0cm，肺动脉主干径约3.3cm。 • 痰培养为肺炎克雷伯杆菌、嗜麦芽假单胞菌。

  12. 9.13 • 9.13

  13. 临床突出表现：基础病重，合并继发感染。 • 诊断： 1、甲型H1N1流感伴双肺肺炎，Ⅱ型呼衰 呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 ； • 2、AECOPD； • 3、慢性肺源性心脏病； 4、2型糖尿病并糖尿病周围神经病变、糖 尿病肾病、白内障； • 5、支气管扩张； • 6、中度贫血。

  14. 治疗： • 1、传染病护理常规、特级护理、持续心电监护、持续低流量吸氧、糖尿病饮食。 • 2、抗病毒：奥司他维75mg bid • 3、抗感染：哌拉西林三唑巴坦、左氧氟沙星iv • 4、胰岛素强化治疗、监测血糖 • 5、祛痰治疗 • 6、血浆支持治疗 • 7、动态监测血常规、血气分析、肝肾功、凝血功能、电解质、胸片或CT等 • 经以上治疗，患者咽部无充血，双下肺可闻及少量细湿啰音，血常规正常，咽拭子示甲型H1N1流感病毒核酸检测阴性，于2009年9月18日 15：00 出院。

  15. 危重症病例2： • 患者， 李某，男 ，15岁 ，学生。 因发热4+天，咳嗽、气紧、呼吸困难3+天于2009年9月20日 20：30 入院。院外最高T39.3℃。 • 入院查体： T38.5℃ P107次/分 R32次/ 分 BP110/56mmHg SPO2 99% ，精神极差，懒言，高枕卧位，呼吸急促，面色青灰，中度贫血貌肢端温暖。咽充血明显，右下肺呼吸音偏低，双中下肺闻及较多中细湿鸣，以右侧明显。腹呈舟状，全腹软，肝肋下刚及，剑下3cm，质地偏中等，双下肢不肿。

  16. 辅助检查： • 18/9华西附二院行CT检查示右肺下叶大片实变影，含气不良，双肺上叶、右肺中叶散在多发片状渗出，提示肺内感染，纵隔积气，颈根部软组织间积气，右侧胸膜增厚，扫描所及肝脏右叶小钙化灶。 • WBC14.0×109/L,N80.8%，Hb81g/L ； • 血气分析示PH7.41, PCO243mmHg， SPO296%PO284mmHg，血生化Na130.2mmol/L； • 其他肝肾功、电解质及肌酶等基本正常。

  17. 辅助检查： • CRP160mg/L,HBDH261U/L,血清前白蛋白41.1mg/L, ,白蛋白34g/L ,均低 。血沉73mm/1h ,增快。中心静脉压为14cmH2O。AST58U/L, ALT19U/L, Na131.7mmol/L, ASO367.4 IU/L, 痰涂片：阳性球菌大量，阴性杆菌少量，未查见真菌孢子及真菌菌丝。 • CT示：双肺改变考虑感染并支气管扩张形成，上纵膈少量积气（与院外CT比较，积气减少），原右下肺不张，已复张。

  18. 9.22

  19. 9.27

  20. 临床突出表现：合并继发感染重，呼吸困难明显，咳较多黄色稠痰,不易咳出。临床突出表现：合并继发感染重，呼吸困难明显，咳较多黄色稠痰,不易咳出。 • 诊断： 1甲型H1N1流感并双肺重症肺炎、感染性休克伴Ⅰ型呼吸衰竭、多器官功能不全、代谢性酸中毒；2中度贫血 ； 3低蛋白血症 4咯血待诊； 5纵隔气肿。

  21. 处理 • 1）抗感染给予泰能3天后换为罗氏芬6天，万古霉素9天； • 2）抗病毒奥司他维； • 3）无创机械通气、面罩吸氧 ； • 4）激素； • 5）血浆，静脉丙种球蛋白及甲强龙等支持； • 6）保护心肌等治疗。 • 9月25日CDC咽拭子甲型H1N1病毒核酸检测阴性。 • 患者病情好转,2009年9月27日 15：00出院。

  22. 病例3：（未报重症病例） • 患者段某某，男，学生，15岁，因发热、腹痛7天，呕吐、腹胀、腹泻6天于2009年9月23日 22：40以“甲型H1N1流感”收入我院。院外最高T40.3℃，腹平片提示肠梗阻。

  23. 入院查体：T 37.4℃ P81次/分 R23次/分BP83/57mmHg ,SPO2 99% ，精神差，肢端欠温暖，皮肤弹性可，唇干，舌体少津液，咽部充血，双肺未闻及干湿鸣音。心率81次/分，律齐 。腹丰满，全腹张力高，脐周压痛、有反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1-2次/分，双下肢不肿。

  24. 辅助检查： • WBC 18x10E9/l, GR87.9% ；肾功正常 ； • 电解质钠133.0mmol/l，血沉54mm/1h， D-二聚体阳性，肝功能ALB30.8g/L,CRP66.8mg/L，明显升高； • 腹水常规为浅黄，微浑，有凝块，有核细胞720×106/L， • 中性78%，淋巴22% ，生化 TP41.9g/L,Cl106mmol/L • GLU3.44mmol/L, ADA46U/L,LDH1500U/L,均明显升高，提示为渗出液, • 大便涂片查见极少量阳性球菌及真菌孢子4+。 • CT示有肠梗阻，盆腔积液，胸腔积液等改变, • 查血气示PH 7.36,PCO238mmHg，PO292mmHg，BE-4.0mmol/l,HCO3+20.9mmol/l CD3+549cells/ul,CD4+255 cells/ul,均降低，

  25. 9.24

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  29. 临床突出表现：消化道症状： 呕吐腹胀、肛门无排气，肠鸣音消失，腹泻。 • 入院诊断1、甲型H1N1流感，2麻痹性肠梗阻、腹腔结核？肠道菌群比例失调， 3、重度脱水，低血容量性休克， 4、低钠血症

  30. 治疗： • 1）抗病毒； 2）抗生素：停用静脉抗生素，口服万古霉素，制霉菌素、加用金双岐等治疗； • 3）维持水盐电解质平衡； • 4）血浆、白蛋白、静脉丙种球蛋白支持治疗； • 5）中药，恢复肠道功能。后换用氨曲南、哌拉西林他唑巴坦静脉 ，患者精神较前明显好转，停胃肠减压、进食流质，肠鸣音恢复，大便成形。复查血常规正常及大便常规、生化等较前好转、腹水明显吸收，移动性浊音可疑阳性，9月28日市CDC咽拭子甲型H1N1病毒核酸检测阴性。10月1日出院。

  31. 病例4 • 患者，刘某某，女 ，52岁，工人。 • 因发热、咳嗽5天于2009年11月4日 21：40以“甲型H1N1流感待排”收入我科。T39.4°C ，高斜坡卧位，呼吸急促，双肺呼吸音低，双中、下肺可闻及较多中、细湿啰音，以左侧明显，双侧均闻及少至中量低调双相干鸣。双下肢膝以下轻微水肿，呈凹陷性。未见静脉曲张、可见杵状指（趾）。

  32. T38.7 ℃ P102/分 R32 次/ 分 BP 132/98mmHg SPO2 98%，胸部CT示：右肺上叶尖段、左肺上叶舌段及双肺下叶各段斑片影，考虑感染。诊断：1、重症甲型H1N1流感伴双肺肺炎，低氧血症，急性左心功能不全。 • 2、高血压病，1级，极高危，高血压性心脏病？全心功能衰竭、心功2-3级

  33. 治疗： • 1、传染病护理常规、特级护理、持续心电监护、持续低流量吸氧、低盐饮食。 • 2、奥司他维150mg bid • 3、哌拉西林三唑巴坦、万古霉素 iv • 4、无创机械通气 • 5、激素 • 6、祛痰治疗 • 7、血浆、静脉丙种球蛋白、支持治疗、乌司他丁 • 8、动态监测血常规、血气分析、肝肾功、凝血功能、电解质、胸片或CT等11月12日出院。

  34. 病例5 • 患者，高某某，男 ，53岁，因“发热1周，咳嗽4天，呼吸困难1天”于2009年11月7日 20：30收入我院治疗。 • 诊断：1.甲型H1N1流感(危重症型)2.双肺重症肺炎 Ⅰ型呼吸衰竭 ARDS 3 .多器官功能障碍（心、肺、肝）。

  35. T37.7 ℃ P133/分 R52 次/ 分 BP 106/69mmHg SPO2 35%，急性病容，表情痛苦，面色发绀，呼吸窘迫，神志清楚，精神极差，懒言，推入病房，强迫高斜坡卧位 ，口唇紫绀，干，伸舌居中，颈软，气管居中，胸廓无明显畸形。双肺呼吸音低，满肺可闻及较多中量湿啰音，少量干鸣。

  36. 7/11 晨WBC5.6*109/L,N62.7%Hb127g/LPLT106*109/L，血气：PH:7.36 PCO2:42mmHgPO2:46mmHg,EB3.0-mmol/L HCO3:22.5mmol/L，

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