معاينه سيتم قلبي عروقي

2. معاينه سيتم قلبي عروقي دكتر طوبي كاظمي دانشيار قلب و عروق دانشگاه علوم پزشكي بيرجند 8ديماه 1389

3. سمپتومهاي قلبي

4. Chest discomfort Chest discomfort شايعترين علت مراجعه افراد به اورژانس را تشكيل مي دهد. تشخيص افتراقي هاي آن متفاوت از مربوط، به تمام ارگانهاي توراكس و شكم مي باشد كه بعضي از آنها اهميت حياتي دارند و بعضي خوش خيم و كم خطر هستند. اهميت شرح حال در اينجانب بسيار و زياداست. بايد علل را در ذهن داشت و باگرفتن شرح حال بسيار خوب ، علل مهم و خطرناك را رد كرد و يا به درمان آنها پرداخت.

5. علل خطير كه در صورت عدم اهميت به آنها خطر مرگ وجود خواهد داشت عبارتند از: 1-حادثه حادايسكمي قلبي 2-     ديسكسيون آئورت 3-آمبولي ريه

6. علل كم اهميت تر • 1-بيماريهاي گوارشي: ريفلاكس، اسپاسم مري ،اولسر پيتيك، سنگ صفرادي. • 2-اختلال در ديوارة قفسة سينه • 3-پريكارديت. • 4-پلوريت/ پنوموني • 5-آمبولي ريه. • 6-آنوريسم آئورت - تنگي آئورت. • 7- هرپس زوستر

7. در هر بيماري كه با درد قفسه صدري مراجعه مي كند اين چك ليست در ذهن داشته باشيد. • قلب:ايسكمي قلبي،پريكارديت،بيماري آتورت • ارگانهاي داخل توراكس بجز قلب:مري ،پلور،ريه 3. بافت هاي مربوط به ديواره توراكس(chest wall): پوست - اعصاب- عضلات - مفاصل - استخوان مهره ها و دنده ها – پستان 4.ناحيه ساب ديافراگم:كبد،كيسه صفرا،معده،پانكراس

8. درد قلبي با منشا كرونر • دردقلبي با منشا عروق كرونر:آنژين • عدم تعادل بين عرضه و تقاضا در عروق كرونر :ايسكمي • شايعترين عامل زمينه اي ايسكمي ميوكارد: انسداد عروق كرونر بدنبال آترواسكلروز (كاهش عرضه) • (افزايش تقاضا)بدنبال استرس روحي،‌ تب، مصرف غذاي سنگين، آنمي، هيپوكسي، هيپوتانسيون، حملة گذراي ايسكمي ايجاد مي شود.

9. Angina pectoris تعريف:درد قفسه صوري كه ناشي از ايسكمي ميوكارد مي باشد. 4سئوال در برخورد با درد قفسه سينه • كيفيت درد:سنگيني، فشار، سوزش، بصورت درد (aching) چون درد احشايي است، بصورت يك درد Sharp و واضحي بيان نمي شود و معمولاً‌ بيمار احساس درد مبهم دارد. • محل درد (location) معمولاً رترواسترنال - نقطه اي نيست. درد به گردن - فك تحتاني - بازوها بخصوص دست چپ ( طرف اولنار) - شانه ها - بين دو كتف انتشار مي يابد. علت: منشأ يكسان عصب گيري اين نقاط و قلب. معمولاً از فك تحتاني به بالا و ناف؛‌ پايين انتشار نمي يابد.

10. مدت درد (Duration):معمولاً بين 10- 2 دقيقه يك حمله ايسكمي طول مي كشد. • درد كوتاه كه كمتر از 30 ثانيه باشد و يا دردهاي شديد و طولاني تر غيرقلبي هستند. • درد آنژين از 10- 2 دقيقه، • آنژين ناپايداراز 30- 10 ،MI: بيشتر از 30 ثانيه. • عوامل تشديد و تخفيف درد: • درد با فعاليت، استرس هاي روحي، غذاي سنگين، تاكيكاردي به هر علتي تشديد مي شود. • با استراحت و نيتروگليسرين زير زباني بهتر مي شود.

11. درد ناشي از بيماري عروق كرونر كه به آن آنژين صدري مي‌گوييم، در اغلب موارد ويژگيهاي زير را دارد: درد اغلب بصورت فشارنده، سنگيني، سوزش در پشت جناغ مي‌باشد، اغلب درد در فعاليت ايجاد شده با استراحت و گذاشتن قرص نيتروگليسرين زير زباني در عرض 5-3 دقيقه قطع مي‌شود. گاه اين درد همراه با تعرق سرد، تهوع و استفراغ نيز مي باشد. آنژين صدري معمولاً با تغيير وضعيت بدن يعني خوابيدن، ايستادن، نفس كشيدن و يا بلع تغيير نمي‌كند.

15. Anginal equivalent • علائمي بجز درد قفسه سينه كه ناشي از ايسكمي ميوكارد است: • ديسپنه • درد محل انتشار (دست ها - اپيگاستر - پشت - فك تحتاني ) • Severe Fatigue. • علائم گوارشي .

16. علل قلبي ديگر پريكارديت: • از آنجايي كه بيشتر بافت پريكارد به درد غيرحساس مي باشد، علت درد اغلب تحريك بلور مجاور است. • درد پلورتيك است يعني با سرفه ، تنفس ،بلع، تغيير وضعيت تشديد مي شود. • درد رترواسترنال است و به شانه ها و ناحيه تراپز انتشار مي يابد. • در حالتخوابيده تشديد و بيمار بنشيند و بجلو خم شود بهتر مي شود.

17. علل قلبي ديگر • بيماريهاي آئورت: • ديسكشن آئورت:بيماري تهديد كننده حيات است. • علت ايجاد: هماتوم در زير انتيما به علت تروما ، غير تروماتيك:{ هيپرتانسيون- تخريب بافت الاستيك با عضلاني مديا (مارفان- اهردانلوس- حاملگي)} • درد بسيار شديد ، در همان ابتدا به پيك مي رسد- در قدام قفسه سينه مي باشد و با انتشار ديكشن به نقاط ديگر درد هم جابجا مي شود. مثلاًً درد از قدام به پشت بين شانه ها منتشر مي شود.

18. علل غير قلبي بيماري گوارشي: • ممكنست ناشي از GER باشد، ريفلاكس اسيد ايجاد درد سوزشي در ناحيه اپيگاستر مي كند كه با آنتي اسيد بهتر مي شود. • اسپاسم مري: هم درد شديدي ايجاد مي كند كه با آدالات و نيتروگليسرين زير زباني بهتر مي شود. • اولسر پيتيك: درد در ناحيه اپيگاستر - بدون ارتباط با فعاليت 90 - 60 دقيقه بعد از غذا تشديد مي شود.

19. علل غير قلبي : بيماري عضلاني شايعترين علت درد قفسه با منشأ عضلاني - اسكلتي ، سندرم costo condralاست. • سندرم : teitzesدرد در لمس - و علايم التهاب و قرمزي و گرما را مي بينيم. • ديسك گردني. پوستي:هرپس زوستر. حالت عصبي وemotional: 10% علت درد در افرادي كه با C.P به اورژانس مراجعه مي كند، حملات پانيك يا اموشنال است. شرح حال دقيق كمك مي كند.

20. برخورد با بيمار با درد قفسه صدري • شرح حال • ريسك فاكتورهاي قلبي • الكتروكارديوگرافي • Chest-x ray • تست ورزش،اسكن تاليوم • آنژيوگرافي

21. ساير علايم قلبي طپش قلب: تعريف،علل،نحوه برخورد با بيمار تنگي نفس:انواع سيانوز:

22. معاينه فيزيكي قلب

23. GeneralAppearance

24. معاينه قلبي وقفسه سينه • نگاه (Inspection) • لمس (Palpation) • سمع(Auscultation) • دق؟)(PERCUSSION

25. نگاه • شكل قفسه سينه • اسكار عمل جراحي • قيافه خاص بيمار

26. بررسيپوست كلابينگ : از بين رفتن زاويه بين بستر ناخن وپوست مجاور آن. سيانوز

27. بررسي وريدژوگولر • فشار وريد مركزي • نبض ژوگولر • اتساع وريد و تغيير در دم و بازدم

29. Measuring Jugular Venous Pressure

30. Jugular Venous pressure ـ بررسي فشار وريد مركزي • Mean RA pressure • استفاده از ژوگولر خارجي يا داخلي • فشار نرمال وريد مركزي = cmH2o9- 5 • اگر JVP افزايش: C.P- RCM- TS- TR-CHF

31. مقايسه نبض ژوگولر كاروتيد

32. Kussmaul's sign • RCM • C.P • در نارسايي قلب راست

33. امواج طبيعي ژوگولر • موج مثبت - ناشي از انقباض دهليزي.a • برجسته شدن لت هاي تريكوسپيد در شروع سيستول بداخل دهليز راست.c • فاز استراحت دهليزي و كم شدن فشار داخل دهليز.x • ناشي از پرشدن دهليز در حين سيستول از طريق وريدها.v • فاز اوليه دياستول و بازشدن دريچه تريكوسپيد و تخليه دهليز از خونy

34. JVP • Manometer of right atrial pressure. • Function at waveform points: ASK ME:• Atrial filling• Systole• Klosed tricuspid• Maximal atrial filling• Emptying of atrium • S1 occurs with 'a' and 'c' wave, S2 occur with 'v' wave. 

35. امواج غير طبيعي ژوگولر • از بين رفتن موج At. Fibrillation: a • برجسته شدن موج Pul. HTN- RVH- TS: a • Cannon a wave : امواج a غول آسا: انقباض دهليز در برابر دريچه تريكوسپيد بسته در CAVB - ريتم جانكشتال يا بطني. • در:TRبرجسته شدن V و ادغام با C از بين بردن يا كاهش X

36. در تامپوناد: X برجسته تر، Y: خفيف تر مي شود. • در پريكارديت كونستركتيو:X وyبرجسته تر ميشوند و نماي w ايجاد مي كند.

37. Hepatojugular Reflux

39. اندازه گيري فشار خون شرياني • فشار خون بطور طبيعي mmhg 120/80 و در هر دو دست برابرست. • فشار خون در پاها mmhg 10-20 بيشتر از دست است. • -اگر فشار خون در دست ها مساوي نباشد: آترواسكلروز، Ao dissection ،تنگي شريان بي نام يا ساب كلاوين. • -   اگر فشار در پا كمتر از دست بود: كواركتاسيون آئورت، آترواسكلروز آئورت شكمي، فمورال، ايلياك. • اگر فشار خون در پاها بيش از20 mmhg از دست ها باشد: HILL sign

40. اندازه گيري فشار خون شرياني

41. اندازه گيري فشار خون شرياني پا

42. معاينه نبض ها

44. معاينه نبض ها

45. معاينه نبض ها

46. معاينه قلب) كانونهايقلبي(

47. معاينه قلب(نگاه) • P.M.I(Point of maximal impulse) = apical beat • در حد locm از خط وسط استرنوم • پنجمين فضاي بين دنده اي خط ميد كلاويكولر • ديامتر آن cm 2-3 • اگرجابجاشود به خارج:بزرگي بطن چپ به داخل يا پايين: copd ـ بزرگي بطن راست

48. معاينه قلب (لمس) لمس كانونهاي قلبي لمس تريل: لرزش قابل لمس RV heave بطور نرمال لمس نمي شود اما در RVH يا ديلاتاسيون RV قابل لمس خواهد بود.

49. معاينه قلب (لمس) • تريل در كانون ميترال: MS - MR • تريل در كانون تريكوسپيد: TR - VSD • تريل در كانون آئورت: AS • تريل در كانون پولمونر: PS- ‍PDA • AS-PS-PDA: suprasternal notch