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Mr M… B….

Mr M… B…. ICPS Massy GCS Creil. Homme, 54 ans Tabagisme sevré, Dyslipidémie traitée ATCD cardiovasculaire: AIT, TVP Bilan d’une dysfonction VG (FE 44%). Apres scinti/charge Plavix 600mg. Cypher. Driver. Ordonnance de sortie Plavix 75 mg Kardegic 160 mg Simvastatine 40 mg.

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Presentation Transcript

  1. Mr M… B…. ICPS Massy GCS Creil

  2. Homme, 54 ans • Tabagisme sevré, Dyslipidémie traitée • ATCD cardiovasculaire: AIT, TVP • Bilan d’une dysfonction VG (FE 44%)

  3. Apres scinti/charge Plavix 600mg Cypher

  4. Driver

  5. Ordonnance de sortie • Plavix 75 mg • Kardegic 160 mg • Simvastatine 40 mg

  6. 6 mois plus tard…

  7. CPBIA 1/1 • Agrastat • Dobutamine/Dopamine • Pic CPK 3960, BNP 3200 • FE 27% • Dégradation progressive de l’hémodynamique • Décès à J13

  8. Rôles des anti-agrégants plaquettaires Préviennent la thrombose de stent Préviennent la formation de thrombus coronaire Ralentissent la progression de la maladie coronaire (et de l’athérothrombose périphérique)

  9. Pourquoi? • Patient

  10. Observance?

  11. Forte variabilité inter-individuelle Liée à de nombreux facteurs parmi lesquels la clinique et la génétique La réponse est donc imprévisible

  12. Rate of low responders to Clopidogrel Between 15% and 50%

  13. IPP?

  14. Le Clopidogrel est une prodrogue qui a besoin d’être métabolisée polymorphismes « fainéants » du CYP450 (CY2C19) Clopidogrel ==> non ou moins métabolisé « Mauvais répondeur » Patient non ou moins protégé

  15. Simon T et al. N Engl J med Collet JP et al. Lancet RR Thrombose de stent x 6 Mega JL et al N Engl J Med RR thrombose de stent 3.3 RR MACE 3.6

  16. Gurbel et al. ACC 2009

  17. CHARISMA substudy

  18. Pourquoi? • Stent

  19. LATE (till 15m) ST : BMS vs. DES BMS DES

  20. Interaction stent DAP

  21. Qu’eut-il fallu faire chez ce patient? • Dépister la résistance • Test fonctionnel : lequel? quel seuil? • Test génétique …puis adapter le traitement • Tenir compte d’une possibilité de résistance sans la rechercher

  22. Prasugrel

  23. Double clopidogrel Aleil et al. JACC interv. 2009

  24. Qu’eut-il fallu faire chez ce patient? • Dépister la résistance • Test fonctionnel : lequel? quel seuil? • Test génétique …puis adapter le traitement • Tenir compte d’une possibilité de résistance sans la rechercher Eviter un stent actif de première génération

  25. Stent Thrombosis (ARC Definition)* Acute (0 – 24 hours) Subacute (>24 hours – 30 days) Late (>30 days – 1 year)** XIENCE V N=2458 0.29% p=0.004 TAXUS N=1229 1.10% Stent thrombosis (%) *Definite or Probable per ARC definition **Categorical data, 365 ± 28 days Information contained herein intended for use outside the US and outside Japan only

  26. Secondary Endpoint ResultStent Thrombosis (Definite & probable according to ARC) Taxus Xience P = 0.002 (log-rank test) RR = 0.26 (0.11-0.64) 2.6 % 0.7 %

  27. Stent Thrombosis – All NOBORI Trials 1.5% 1.0% ARC (Def/Prob) 0.5% 0.0% 0 360 720 1080 1440 30

  28. Post Procedure 2 Years 24-Month Results – OCT Data Case Example P.W.Serruys, TCT 2008

  29. Que retenir à propos de la thrombose tardive? • Oublier le Taxus – Il y a de meilleurs DES • Une thienopyridine plus efficace • À tous • Aux résistants identifiés si logistiquement possible / IPP? • Avec prudence en cas de risque hémorragique • En se posant la question de ré-évaluer la thérapie après 6 mois

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