VARÓN DE 20 AÑOS QUE ACUDE POR INFECCIONES RECURRENTES.

1. VARÓN DE 20 AÑOS QUE ACUDE POR INFECCIONES RECURRENTES. • Autores: Mérida L, F. Moreno, Martín Escalante MD, Alonso C *, Escot I, Quirós R, Aguilar J, García Alegría J. • Unidad de Medicina Interna. Area de Medicina. Hospital Costa del Sol, Marbella (Málaga) * Hospita Reina Sofía, Córdoba. XXII Reunión de Otoño SADEMI. Cabra (Córdoba) 7-8 de Octubre de 2005.

2. ANTECEDENTES • Personales • Dermatitis seborreica desde hace años • Mononucleosis infecciosa hace 1 año

3. ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACION • Infecciones recurrentes del área ORL desde hace 1 año • Uso contínuo de antibióticos en el último año. • Pérdida de 3 kg en los últimos 3 meses • Cuadro diarreico con 3 deposiciones al día en los últimos 3 meses • Exploración: Faringe hiperémica, dos aftas de 3-4mm. Amígdala derecha críptica. Otoscopia: normal

4. DATOS ANALÍTICOS mg/dl Rango IgG 724/655 700-1600 IgA 37.5/32 70-400 IgM 52.3 40-230 C3 118 90-180 C4 18.2 10-40 Ac antigliadina 0.76 ( 0-15) Ac trasnglutaminasa 0.72 ( 0-15) B2-microglobulina 1.24 1.1-3.3 Hemograma: leucocitos 3990/3840 ( 49/45% N, 43/43% L) Bioquímica: normal

5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS mg/dl Rango IgG1 306 402-715 IgG2 26 216-523 IgG3 53 36-139 IgG4 30 9-104 • Subclases de Inmunoglobulinas • Serología: VIH y CMVnegativas VEB IgG+ IgM - • ANA: negativos • Coprocultivo y parásitos en heces: negativo • El paciente aporta: • Rx Tórax y Abdomen: normal • Enema opaco: normal • Endoscopia disgestiva alta: gastritis crónica superficial

6. RESUMEN • Varón jóven • Infecciones recurrentes • Inmunodeficiencia humoral

7. INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS • HEMATOLÓGICAS • Leucemia Linfocítica Crónica • Macroglobulinemia de Waldeström • Linfoma • Mieloma Médula ósea: médula ósea con hematopoyesis normal, únicamente destaca hipocelularidad global para la edad del paciente. Catherine R. et al. Mayo Clin Proc. 2005; 80 (9): 1187-1200

8. INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS • ENFERMEDADES NO HEMATOLÓGICAS • Tóxicos • Infecciones: CMV, Parvovirus B19, VIH, Virus de Epstein Barr • Enteropatía pierde proteínas/Linfangiectasia Intestinal • Síndrome Nefrótico • Trasplantes • Esplenectomía TAC abdominal: normal Colonoscopia: normal Biopsia intestinal: normal Catherine R. et al. Mayo Clin Proc. 2005; 80 (9): 1187-1200.

9. CAUSAS PRIMARIAS INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS • Autosómicas • Déficit de IgA • Inmunodeficiencia Común Variable • Deficiencia Selectiva de Subclases de IgG • Inmunodeficiencia Combinada Severa • Déficit de Adenosín Deaminasa • Síndrome Chédiak-Higashi • Ataxia Teleangiectasia

10. INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS • Ligadas al X • Síndrome de Bruton • Síndrome de Wiskott-Aldrich • Síndrome de Hiper IgM • Disregulación inmune, poliendocrinopatía, enteropatía y síndrome ligado al X (IPEX) • Síndrome de Duncan

11. POSIBLES DIAGNÓSTICOS • Infecciones víricas • Inmunodeficiencia Común Variable • Síndrome de Duncan • CITOMETRÍA DE FLUJO • Aumento de la relación mieloeritroide • Serie linfoide en porcentaje normal • No anomalías inmunofenotípicas • Inversión cociente CD4/CD8: 0.66 • Actividad NKT disminuida • Integración genoma EBV en linfocitos

12. RESPUESTA INMUNE ANÓMALA AL VIRUS DE EPSTEIN-BAAR LIGADO A X SÍNDROME DE DUNCAN ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA LIGADA AL X SÍNDROME DE PURTILO DIAGNÓSTICO

13. SÍNDROME DE DUNCAN RESPUESTA ANÓMALA AL VIRUS DE EPSTEIN BARR • BASES GENÉTICAS • Gen localizado en el cromosoma X posición Xq25 • Gen SH2S1A codifica proteína SLAM ( molécula de activación de señalización linfocitaria). Mutación provoca proliferación incontrolada de células T y Natural Killer. • Causa de Inmunodeficiencia es desconocida. • Cindy S. et al indican que: • Disminución linfocitos B de memoria • No correcta estimulación de Linfocitos T ante IL-10 • No correcta formación de Linfocitos B Cindy S. et al. J Clin Inv. 2005. 115, 1049-1060. Nichols KE, Ma CS, et al. Immunol Rev. 2005. 180-199 Buckley. N Engl J Med, 2000.343 . 1313-1324 Alison J. Coffey et al. Nature Genetics. 1998. 20, 129-135

14. SÍNDROME DE DUNCAN: FORMAS CLÍNICAS 59 casos hasta 1980. Actualmente 100 familias afectas Miscelánea Mortalidad variable Anemia aplásica Síndrome hemofagocítico (80-90%) Vasculitis tipo PAN (1) Granulomatosis Linfomatoide (5) Enfermedad de Wegener (1) Hipogammaglobulinemia Mortalidad 15% Clínica: infecciones recurrentes Disminución IgG Pacientes vivos Responde a inmunoglobulinas Respuesta Hiperinmune Mortalidad 57% Clínica igual que mononucleosis Muerte por hepatitis fuminante Causa: necrosis hepática Biopsia: infiltrado linfocitos T y NK Linfomas Mortalidad 96% Tipo Burkit y de células B no Hodking Localización: intestinal y de SNC Inmunodeficiencia Común Variable Falsamente Diagnosticada Arkwright PD et al. Arc. Dis. Child. 1998.79. 52-55 • Buckley. N Engl J Med. 2000. 343. 1313-1324 • Alison J. et al. Nature Genetics 1998. 20. 129-135 • Hamilton JK et al. J Pediatr.1980. 669-73

15. DIAGNÓSTICO • Historia Clínica • Historia Familiar • Exploración física • Hemograma • Proteínas Específicas • Subclases de Ig • Serología VEB • Citometría • Estudios in vitro • Estudios Genéticos • Exclusión

16. TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO • Tratamiento • Inmunoglobulinas • Transplante médula • Transplante células madre • Mal Pronóstico • Muerte en 56% • Muerte por: • Fallo Hepático por necrosis hepático • Linfoma Burkit • M Wayne Saville, MD. E-medicine. 2004 • Milone MC et al. Blood 105 (3): 994-96.2005

17. XX XY XY? XY XY* 34 años Asintomático IgG 833 IgA 106 Serología VEB IgG + IgM –Citometría: actividad NKT normal. IgG 662, IgG3 20 32 años Asintomático IgG 624/562 IgA 53.7/45.1 Serolgia VEB IgG+ IgM –Citometría: actividad NK T normal

18. Sospecha de Inmunodeficiencia • Leucopenia • Nivel bajo de Ig • ¿Etiología Secundaria? • Si • No • Tratamiento • Inmunodeficiencia primaria • Estudio de Inmunodeficiencia RESUMEN • ¿QUÉ HACER ANTE UNA INMUNODEFICIENCIA?

19. Para cualquier pregunta o sugerencia diríjanse a la siguiente dirección de correo electrónico: raimundotm@wanadoo.es