ОПУХОЛИ ПОЧЕК

1. ОПУХОЛИ ПОЧЕК к.м.н., доцент клиники урологии УО «ВГМУ» А.А. ЖЕБЕНТЯЕВ

3. ПОЧЕЧНО – КЛЕТОЧНЫЙ РАК

5. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЧЕК • АНГИОМИОЛИПОМА • Редкая доброкачественная опухоль (<0,5% всех опухолей почек); • Гиперэхогенная, круглая, с чётким ровным контуром при УЗИ; • Характеризуется 3 гистологическими структурами: кровеносные сосуды, гладкие мышцы, жир (хорошо дифференцируется при УЗИ и КТ); • Большинство этих опухолей асимптоматические,могут давать клинические проявления при спонтанном разрыве.

6. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЧЕК • ПОЧЕЧНАЯ ОНКОЦИТОМА • Эпителиальная опухоль из клеток собирательных канальцев; • Редко метастазирует; • 3-7% солидных опухолей почек; • 80% - асимптоматические, обнаруживаются случайно; • Симптомы как при опухоли почки.

7. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЧЕК АДЕНОМА ПОЧКИ • небольшая, высоко-дифференцированная железистая опухоль из коркового вещества почки; • часто случайно обнаруживается при аутопсии; • 10-20% человеческой популяции; • асимптоматическая; • точный диагноз устанавливается только после гистологического исследования.

8. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЧЕК • ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК (ПКР) • ПКР 2-3% всех злокачественных опухолей, наиболее часто встречаются в более развитых странах; • Увеличение частоты обнаружения опухолей почки обусловлено применением УЗИ и КТ; • Соотношение мужчины : женщины = 1,5:1; • Наибольшая частота заболеваемости в возрасте 60–70 лет;

9. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РАКА ПОЧКИ • светлоклеточный ПКР; • зернисто-клеточный ПКР; • железистый рак; • саркомоподобный рак. ПКР – 90% случаев злокачественных новообразований почек. Классификация 1996 г. выделяет 4 формы ПКР, для каждой из которых характерны специфические генетические альтерации, обусловливающие различное клиническое течение и разную чувствительность к проводимому лечению (см. следующий слайд).

10. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЧЕЧНО – КЛЕТОЧНОГО РАКА • ПКР возникает из эпителия проксимальных извитых канальцев; • Для характеристики степени злокачественности применяется классификация ФУРМАНА • ФОРМЫ ПКР • традиционный светлоклеточный (непапиллярный); • папиллярный (хромофильный); • хромофобный; • рак собирательных протоков.

11. ФАКТОРЫ, ↑риск развития рака почки: • пол и возраст; • курение + ожирение + артериальная гипертензия ↑риск развития ПКР на 50%; • ЛС с амфетамином и фенацетином; • заболевания почек; • сахарный диабет; • особенности питания (пиролизисные амины, вырабатывающиеся при жарке мяса); • проф. вредности на ткацком, резиново – каучуковом, бумажном, красильном, нефтехимическом производствах, контакт с промышленными ядохимикатами и солями тяжелых металлов; • наследственный синдром мутации гена VHL.

12. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ • Ранние стадии протекают бессимптомно, не пальпируются и обнаруживаютcя случайно при УЗИ почек; • Симптомы: - «триада симптомов»: гематурия, боль, пальпируемая опухоль; - синдром сдавления НПВ (при опухолевом тромбозе или компрессии опухолью/ увеличенными ЛУ): отёки ног, варикоцеле, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия; - нефрогенная артериальная гипертензия.

13. СИМТОМЫ,ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАЛИЧИЕМ MTS (определяются у 20-30% больных) • кашель и кровохарканье (при MTS-поражении лёгких); • боль в костях с развитием патологических переломов, компрессией спинного мозга (при MTS в кости); • появление и нарастание неврологической симптоматики (MTS в головной мозг); • желтуха и повышение температуры тела (при MTS поражении печени).

14. ОБЩИЕ СИМПТОМЫ • Анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, снижение массы тела, слабость, гипертермия, боли в мышцах и суставах, полицитемия, гиперкальциемия – так называемые «паранеопластические» симптомы, которые возникают в поздних стадиях ПКР и могут приводить к ошибочным терапевтическим диагнозам, которые исключаются при УЗИ почек. • При благоприятном прогнозе вышеуказанные симптомы исчезают после оперативного лечения.

15. КЛАССИФИКАЦИЯ TNM 2002 T1: опухоль <7 cm. в наибольшем измерении, ограниченная почкой; T1a:опухоль <4 cm.;T1b:опухоль 4-7 cm.; T2: опухоль >7 cm., ограниченная почкой; T3: опухоль прорастает надпочечник или паранефрий (a), внутрь почечных вен или нижней полой вены (НПВ) ниже уровня диафрагмы (b), внутрь НПВ выше диафрагмы или врастает в стенку вены (c), но не прорастает фасцию Герота; T4 – опухоль прорастает в рядом лежащие органы; NO,1 (MTS в один ЛУ), 2 (MTS >1 ЛУ) M: отдаленные MTS (MO или M1).

20. ДИАГНОСТИКА • Лабораторная диагностика «паранеопластического» синдрома (ОАК, СОЭ) и ОАМ (60-75% гематурия); • КТ высокого разрешения с контрастом→ определении стадии TNM; • в/венная урография – дляопределения анатомии и функции контрлатеральной почки; • УЗИ брюшной полости; • МРТ при подозрении на опухолевый тромбоз НПВ, ХПН или аллергии на в/венный контраст; • Рентгенография грудной клетки →MTS?.

23. КТ – опухоль левой почки с массивным распространением.

24. КТ – опухолевый тромбоз нижней полой вены.

27. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

30. ПРИЗНАКИ ОПУХОЛИ ПРИ В/ВЕННОЙ УРОГРАФИИ

31. в/венная урография – кальцинированноеобъемное образование в н/полюсе левой почки:киста?, опухоль?, эхинококк?

34. ДИАГНОСТИКА • Дополнительные методы диагностики используются по показаниям (наличие клинической симптоматики или лабораторные признаки): - остеосцинтиграфия, МРТ или КТ головного мозга, почечная ангиография, кавография - тонкоигольная биопсия опухоли.

39. ЛЕЧЕНИЕ ПОЧЕЧНО – КЛЕТОЧНОГО РАКА • Радикальная нефрэктомия (РН) – «золотой» стандарт лечения локализованного ПКР; • В настоящее время нет преимуществ трансабдоминального перед трансперитонеальным доступом; • Адреналэктомия рекомендуется, если есть опухоль в/полюса почки или КТ-признаки распространения ПКР на надпочечник; • Лимфаденэктомия (ЛАЭ) используется только для определения стадии заболевания (N), т.к. расширенная ЛАЭ не улучшает выживаемость; • ПКР с опухолевым тромбом без MTS имеет лучший прогноз после РН и полной тромбэктомии из НПВ, чем при прорастании стенки НПВ.

43. ТРОМБЭКТОМИЯ ИЗ НПВ

44. ЭМБОЛИЗАЦИЯ СОСУДОВ ПОЧКИ • Эмболизациясосудов опухоли почки показано у пациентов с макрогематурией или местными симптомами, такими как боль, кому не показано оперативное лечение и перед резекцией MTS в кости; • Нет пользы выполнения эмболизации перед обычной нефрэктомией.

45. ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ХИРУРГИЯ • Резекция показана при ПКР стадии T1a, приводит к длительной и безрецидивной выживаемости как при РН; • Абсолютные показания:анатомически или функционально единственная почкаили двухсторонний ПКР; • Относительные показания:нормально функционирующая (к моменту операции) контрлатеральная почка, но имеющая заболевание, которое может повредить функцию почки или наследственные (семейные) формы ПКР с высоким риском развития опухоли в другой почке; • Резекцияможет применяться при здоровой контрлатеральной почке.

48. ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ХИРУРГИЯ • При выполнении отдельным пациентам с T1b (4-7 см.) открытой резекции почки могут быть получены такие же результаты лечения как при РН, но в данном случае резекция не рекомендуется из-за повышенного риска местного рецидива ПКР; • Лапароскопическая резекция показана при небольших периферических опухолях в тех клиниках, где есть большой опыт выполнения лапароскопических операций, так как имеется длительный (>25 мин.) период тепловой ишемии и повышенный риск интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с открытой операцией.

49. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ НЕФРЭКТОМИЯ • При ЛН соблюдаются те же онкологические принципы как и при РН - поэтому ЛН стала признанной операцией с небольшим количеством осложнений по сравнению с РН; • ЛН – «стандарт» лечения пациентов с ПКР в стадии T1-Т2, а анализ результатов лечения показывает одинаковую выживаемость как при РН; • При оснащении всех урологических клиник лапароскопическим оборудованием ЛН станет широко используемым методом лечения ПКР.

50. МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВАЯ ТЕРАПИЯ 1. Чрезкожное радиочастотное облучение; 2. Криотерапия; 3. Микроволновая терапия; 4. УЗ высокой интенсивности • Потенциальные преимущества:снижение количества осложнений, амбулаторный режим и возможность лечить пациентов с выраженной сопутствующей патологией, которым противопоказаны другие методы лечения; • Показания (экспериментальные) – отдельные пожилые пациенты с небольшими, случайно обнаруженными, множественными, двухсторонними, периферическими опухолями, при единственной почке.