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Indução de ovulaçao

INFERTILIDADE

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Indução de ovulaçao

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Presentation Transcript

  1. Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Rio Preto - FAMERP Unidade de Reprodução Humana e Imagenologia - Unidade V Responsável: Prof. Dr. Antonio Hélio Oliani

  2. Propedêutica do Casal Infértil Profa. Dra. Izaura dos Santos

  3. INFERTILIDADE-Definições • INFERTILIDADE: • ausência de concepção de um casal, com atividade sexual sem contraceptivo, por um período de dois anos. • INFERTILIDADE PRIMÁRIA: • a mulher nunca concebeu • INFERTILIDADE SECUNDÁRIA: • a mulher já concebeu, todavia não volta a fazê-lo • FIGO

  4. Índice de Fecundidade • Durante dois primeiros anos •  25-30% por ciclo • taxa cumulativa durante o primeiroano •  85% • após dois anos •  33%  5% por ciclo FEBRASGO, 2000

  5. Índice de Fecundidade • 15%  maior tempo • 80%  férteis (em dois anos) • 4%  estéreis • 15%  subfecundos (1/5 = 3% após 3anos) • 7%  inférteis após 3 anos FEBRASGO, 2000

  6. Fatores de Infertilidade • FATORES% DE CASOS • Masculino 35 • Tubo-peritoneal 35 • Ovulatório 15 • Cervical, corporal e outros 5 • Infertilidade sem causa aparente 10 • Speroff, 1995; FEBRASGO, 2000

  7. Fator masculino alterações anatômicas processos inflamatórios uso de drogas alterações endócrinas exposição a toxinas radiações industriais Fator feminino (%) disfunções ovarianas 40 fator tuboperitoneal 40 cervical, corporal e outros 5 esterilidade sem causa aparente (ESCA)10 outras causas 5 Causas de Infertilidade Sperof-Kase,1994

  8. Roteiro da Propedêutica do Casal Infértil Objetivo: individualizar através dos dados obtidos o possível fator responsável pela ausência de gestação Anamnese Pesquisa Básica Pesquisa Avançada

  9. PESQUISA BÁSICA -PB • PB GERAL • Anamnese → casal • Exame Físico Geral • Exame Ginecológico • Exames complementares laboratoriais FEBRASGO, 2000; Togni, 2000

  10. PB GERAL - Anamnese • Idade • Antecedentes Pessoais: • dipas, cirurgias prévias (abdominal ou pélvica), hábitos, uso de drogas, alergias • Antecedentes Familiares: • diabetes mellitus, tuberculose, malformações fetais, consanguinidade, fecundidade familial • Antecedentes Ginecológicos e Obstétricos • história menstrual (sinais indiretos de ovulação), dismenorréia, vida sexual, métodos contraceptivos. • gestações anteriores, abortos, puerpério FEBRASGO, 2000; Moreira et al, 2005, Zac et al., 2005

  11. Infertilidade • IDADE DA MULHER • redução numérica dos oócitos • redução na qualidade dos folículos • FSH basal > 25 mUI/ml • 35 anos perda de 1/3 da fertilidade • 40 anosperda de 50% da fertilidade FEBRASGO, 2000

  12. IDADE MATERNA > 30 ANOS 30-35 ANOS 35-40 ANOS > 40 ANOS Aguardar 1 ano Imediato Aguardar 6 meses Orientação

  13. Infertilidade Variação da fertilidade em função da faixa etária masculina Idade(anos)concepção (6m) < 25 75% 25 a 29 48% 30 a 34 38% 35 a 39 24% 40 ou mais 23% • IDADE DO HOMEM • alterações genéticas • menor frequência de atividade sexual • diminuição na capacidade de ereção • predomínio de oligoastenospermia Centa, 2000; Pasqualotto et al., 2003; 2006

  14. PB GERAL - EXAME FÍSICO • GERAL • PESO CORPÓREO • ALTURA • DISTRIBUIÇÃO PILOSA E GORDUROSA • ACNE • ALTERAÇÕES DA TIREÓIDE EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO TRATAR PATOLOGIAS GINECOLÓGICAS ANTESDE INICIAR PESQUISA BÁSICA ESPECÍFICA FEBRASGO, 2000

  15. Fator Feminino hemograma glicemia de jejum VDRL HsBAg / anti HBc anti HIV Anti HCV sorologia p/ rubéola grupo sanguíneo / fator Rh colpocitologia oncótica Fator Masculino VDRL Anti HCV HBsAg / anti HBc anti HIV Pesquisa Básica EXAME LABORATORIAIS • grupo sanguíneo / fator Rh • coombs indireto FEBRASGO, 2000

  16. PESQUISA BÁSICA ESPECÍFICA • Espermograma • Histerossalpingografia • Análise Seriada do Escore Cervical • Teste Pós-Coito • Dosagens de Prolactina e Progesterona • Biópsia de Endométrio

  17. Pesquisa Básica Específica Fator Feminino Fator Masculino Espermograma (2 amostras) normal alterado Capacitação (sptz viáveis) Espermograma (OMS) volume: 2,0 a 5,0 ml ph: 7 a 8 concentração: 20 x106/ml motilidade: > 50%(a + b); > 25 % (a) morfologia: > 30% (14 %) normais vitalidade: > 50% leucócitos: < 1.000.000/ml

  18. P B ESPECÍFICA- Fator masculino • Estudo físico-químico, dinâmico e morfológico do sêmen • Abstinência: dois a cinco dias • Amostras:duas, com intervalo de 15 a 90 dias • ANÁLISE SEMINAL (OMS) • Motilidade - tipos: • a (III) - motilidade progressiva, rápida e direcional • b (II)- motilidade progressiva lenta ou não direcional • c (I)- motilidade não progressiva • d (0)- imóvel OMS, 1987; FEBRASGO, 2000

  19. Pesquisa Básica Específica Fator Feminino Dosagem hormonal (PRL e PRG) Histerossalpingografia Biópsia de endométrio Análise seriada do escore cervical/ Teste pós-coito FEBRASGO, 2000

  20. PB Específica - Fator Feminino Dosagem Hormonal Progesterona (ng/ml) 2a fase do ciclo(19 a 23 d) < 5 5 a 20 > 20 função lútea normal anovulação disovulias ou insuficiência lútea

  21. PB Específica - Fator Feminino Dosagem Hormonal Prolactina(pg/ml) 2a fase do ciclo(19 d) < 30 > 30 normal Hiperprolactinemia

  22. PB Específica – Fator Feminino Histerossalpingografia Indicação: Avaliação canal cervical, cavidade uterina, luz tubárea e permeabilidade, dispersão do contraste na cavidade pélvica Época ideal: fase folicular – até o 10° dia do ciclo Contraste iodado: hidrossolúvel / lipossolúvel Prova de Cotte: dispersão do contraste (radiografia tardia) Yoder, 1988; FEBRASGO, 2000; Jr Elito, 2006

  23. PB Específica – Fator Feminino • Histerossalpingografia • Lesões anatômicas do canal encervical • Incompetência istmo-cervical • Polipos • Sinéquias • Miomas submucosos e intramurais • Malformações uterinas • Alterações da superfície endometrial • Obstrução tubárea Yoder, 1988; Diniz et al., 2001; FEBRASGO, 2000; Jr Elito, 2006

  24. Ultra-Som com Contraste: Histerossonossalpingografia • Indicação • Restrita à avaliação da permeabilidade tubária • Critérios de Permeabilidade Tubária: • Líquido no fundo de saco de Douglas • Filete ecogênico, por 5 a 10 segundos, na luz tubária • Turbulência nas fímbrias • Power Doppler: curso e turbulência do contraste Bailão et al, 2004; Vaz, DCM, 2004

  25. Ultra-Som com Contrate: HSG / HSSG • Contra- Indicações • Atraso menstrual com suspeita de gravidez • Corrimento vaginal de padrão infeccioso • Muco cervical purulento • Doença inflamatória pélvica em atividade • Estenose canal cervical • Hematométrio • Sangramento uterino no momento do exame • Bailão et al, 2004

  26. Pesquisa Básica Específica Histerossalpingografia normal alteração uterina alteração tubárea laparoscopia histerossonografia

  27. PB ESPECÍFICA- Fator Feminino ANÁLISE SERIADA DO MUCO CERVICAL ESCORE CERVICAL FMUSP Escore Cervical: > 08 (boa ação estrogênica)

  28. PB ESPECÍFICA • TESTE PÓS-COITO (SIMS-HUHNER) • OBJETIVOS: • Verificar a adequação da técnica de coito • Avaliar a interação muco-sêmen “in-vivo” • ÉPOCA: pré - ovulatória • ABSTINÊNCIA SEXUAL: 02 a 05 dias • RELAÇÃO SEXUAL: 06 a 10h antes do exame (não usar lubrificantes ou ducha vaginal ) • EXAME: três lâminas: • vaginal (lago seminal) • muco do OE • muco do canal endocervical FEBRASGO, 2000

  29. PB ESPECÍFICA TESTE PÓS-COITO (SIMS-HUHNER) Inadequado: muco cervical com escore < 08 ou ausência de espermatozóides na lâmina vaginal Negativo: ausência de espermatozóides no muco e presença na lâmina vaginal Deficiente: espermatozóides no muco, porém imóveis ou móveis não direcionais Positivo: espermatozóides no muco, móveis e direcionais; pobre - de 01 a 05 SPTZ; médio - de 06 a 10 SPTZ; rico > 10 SPTZ FEBRASGO, 2000

  30. PB ESPECÍFICA – Fator Feminino • 5. Biópsia de endométrio • Época: fase lútea média ( 19º - 23° dia do ciclo ) • Objetivos; • Atividade proliferativa (ciclo anovulatório) ou secretora (ciclo ovulatório) • Datamento do endométrio • Assincronia entre os componentes glandular, vascular e estromal • Processo infeccioso (endometrite)

  31. PESQUISA AVANÇADA • Dosagens hormonais: • FSH, LH, PRL, Estradiol, TSH • US pélvica transabdominal e endovaginal • Histerossonografia • Histeroscopia • Laparoscopia

  32. PESQUISA AVANÇADA • Dosagens hormonais: • FSH, LH, PRL, Estradiol, TSH • amenorréia (anovulação crônica) • ciclos irregulares (ovulatórios esporádicos)

  33. Pesquisa Avançada - Fator Feminino Dosagem hormonal FSH (mUI/ml) 3o dia do ciclo < 15 > 15 normal baixa reserva folicular

  34. Pesquisa Avançada ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA • diagnóstico alterações anatômicas trato genital • acompanhamento do desenvolvimento folicular, do corpo lúteo e das modificações cíclicas do endométrio • diagnóstico da ovulação • Histerossonografia (alterações cavidade uterina) FEBRASGO, 2000; Ninomyya et al., 2003

  35. Pesquisa Avançada LAPAROSCOPIA PÉLVICA • Investigação da esterilidade sem causa aparente • Avaliação da permeabilidade tubária (cromotubagem) • Avaliação pré e pós cirúrgia tubárea (reanastomose) • Diagnóstico, classificação e tratamanto da endometriose • processos aderenciais • obstruções tubáreas • prenhez ectópica

  36. Pesquisa Avançada HISTEROSCOPIA • INDICAÇÕES: • Diagnóstico e tratamento de alterações do canal endocervical ou da cavidade uterina à USG ou HSG (pólipos, miomas submucosos, septos, sinéquias, lesões dos óstios tubáreos) • Pesquisa da esterilidade sem causa aparente • Biópsia do endométrio (neoplasias, calcificações, espessamentos)

  37. Pesquisa Avançada HISTEROSCOPIA • CONTRA-INDICAÇÕES • DIPA, • neo de colo uterino ou endométrio, • menstruação ou sangramento intenso, • estenose do canal cervical

  38. Avaliação Psicológica Comprometida Sem Comprometimento Prosseguir Investigação Tratamento Psicoterápico

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