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六 . 流行性脑脊髓膜炎

第九章 传染病病人的护理 第五节 细菌感染. 六 . 流行性脑脊髓膜炎. Epidemic cerebrospinal meningitis. 学习目标. 【 掌握 】 流行性脑脊髓膜炎常见护理诊断及医护合作性问题、措施； 【 理解 】 1. 流行性脑脊髓膜炎的流行特征、临床分型、辅助检查。 2. 流行性脑脊髓膜炎的处理要点。 3. 流行性脑脊髓膜炎的健康指导。 【 了解 】 流行性脑脊髓膜炎的概况、病原学、发病机制、病理生理。. 典型病例.

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六 . 流行性脑脊髓膜炎

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Presentation Transcript

  1. 第九章 传染病病人的护理第五节 细菌感染 六.流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis

  2. 学习目标 【掌握】 流行性脑脊髓膜炎常见护理诊断及医护合作性问题、措施； 【理解】 1.流行性脑脊髓膜炎的流行特征、临床分型、辅助检查。 2.流行性脑脊髓膜炎的处理要点。 3.流行性脑脊髓膜炎的健康指导。 【了解】 流行性脑脊髓膜炎的概况、病原学、发病机制、病理生理。

  3. 典型病例 • 李某,男,18m，3月23日因发热.呕吐.面色发灰.皮肤发花并出现瘀点到湖州市中心医院急诊… • 当地有流脑流行。

  4. 概 述 • 流行性脑脊髓膜炎简称“流脑”，又称“脑膜炎奈瑟菌病”，是由脑膜炎奈瑟菌（脑膜炎双球菌）引起的化脓性脑膜炎。 • 临床主要表现是突起高热、剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征及皮肤粘膜瘀点、瘀斑，严重者可有败血症休克及脑实质的损害（脑膜脑炎），脑脊液呈化脓性改变。 • 经空气传播，冬春季多发，儿童发病率

  5. 概 述 • 本病于1805年由瑞士Vieusseaux描述。 • 1887年Weichselbaum从脑脊液中分离出脑膜炎双球菌。 • 我国于1896年李涛在武昌正式报告。在2003年全国上半年按规定报告的法定管理传染病中，流脑死亡数、病死率均占第6位，仅次于传染性非典型肺炎。 • 经空气传播，冬春季多发，儿童发病率

  6. 病原学 • Gˉ，肾形或豆形，多糖荚膜，多数凹面相对成双排列 • 根据脑膜炎球菌群特异性抗原—荚膜多糖的不同，一般将其分为13个血清群，其中以A、B、C三群常见，占流行病例的90%以上。 • 我国目前流行的菌群以A群为主

  7. 病原学 • 本菌裂解可释放内毒素 ，为其致病的重要因素 • 仅存在于人体，可由病人鼻咽部、血液、皮肤瘀点或脑脊液中检出，为专性需氧菌 • 尽管脑膜炎球菌感染性强，但它对外界的抵抗力较弱，因菌体内有自身溶解酶。 • 在外环境中存活能力差。对冷、热、干燥和常用消毒剂均很敏感，温度＜30℃或＞50℃均易死亡

  8. 流行病学 1.传染源：是带菌者和病人。病人从潜伏期末开始至发病10天内具有传染性。2.传播途径：病原菌借咳嗽、喷嚏、说话等由飞沫直接从空气中传播，因其在体外生活力极弱，故通过日常用品间接传播的机会极少。3.人群易感性：任何年龄均可发病，从2-3个月婴儿开始，6个月至2岁发病率最高，以后随年龄增长逐渐下降。

  9. 流行病学 我国曾于1938年、1949年、1959年、1967年和1977年先后发生5次全国性流脑大流行，其中以1967年春季最为严重，发病率高达403/10万，病死率为5.49%，流行范围波及全国城乡。但自1985年开展大规模流脑A群疫苗接种之后，流脑的发病率持续下降，2000年以来发病率一直稳定在0.2／10万左右，未再出现全国性大流行。

  10. 发病机制 病原侵入人体 细菌被消灭 无症状带菌者，轻微上感 鼻咽部繁殖 血循环 菌血症（出血点型） 败血症 迁徙型病灶 透过BBB 化脓性脑脊髓膜炎

  11. 发病机制 作用于小血管和毛细血管，局部出血、坏死、细胞浸润栓塞（皮肤黏膜淤点） 全身小血管痉挛，炎性介质释放，严重微循环障碍（休克） 内毒素 脑血管微循环障碍，导致脑水肿、颅内高压，甚至脑疝（脑膜脑炎型） 胶原暴露，内外凝血系统被激活（DIC）

  12. 临床表现 • 潜伏期1-10天，一般2-3天 • 临床分型 普通型 暴发型 轻型 慢性败血症型 next

  13. 临床表现：普通型 1.普通型 最常见，90%以上，典型表现分四期 （1）前驱期 上感症状，1-2天，多数病人可无此期表现 （2）败血症期病人常无前驱症状，突起畏寒、高热39-40℃ 、头痛、呕吐、全身乏力、肌肉酸痛，食欲不振及神志淡漠等毒血症症状。重要体征是80%的病人有皮肤、粘膜的瘀点或瘀斑，病情严重者瘀斑迅速扩大，中央可呈紫黑色坏死区或水泡

  14. 皮肤淤斑 皮肤淤斑及坏死

  15. 临床表现：普通型 （3）脑膜炎期主要是CNS症状；大多数败血症患者于24小时左右出现脑膜刺激征，此期持续高热，头痛剧烈、呕吐频繁，皮肤感觉过敏、怕光、狂躁及惊厥、昏迷。血压可增高而脉搏减慢，部分婴幼儿前囟膨隆；神志改变，多于2-5天内进入恢复期 （4）恢复期体温逐渐恢复正常，瘀点、瘀斑消失，症状好转，神经 系统检查恢复正常 ，1-3w内痊愈

  16. Kernig征检查方法示意图 Brudzinski征检查方法示意图

  17. 临床表现：暴发型 2.暴发型起病急骤，病势凶险，儿童多见 （1）休克型 突发高热、寒战或体温不升，伴全身严重症状，皮肤粘膜广泛瘀点、瘀斑，融合成大片伴中央坏死，循环衰竭 为特征性表现，脑膜刺激征多缺如

  18. 临床表现：暴发型 （2）脑膜脑炎型主要表现为脑膜脑实质损害，严重颅内高压 为突出症状。严重者发生脑疝，中枢性呼衰。体检有脑膜刺激征、巴宾斯基征阳性 （3）混合型以上二型临床表现同时或先后出现，病情更严重，病死率极高

  19. 临床表现：轻型 3.轻型多见于流行后期，病变轻微，脑脊液变化不明显，咽培养可有病原菌 临床仅表现为轻微上呼吸道感染症状，皮肤有少量细小出血点 可有轻度脑膜刺激征，无意识改变

  20. 临床表现：慢性败血症型 4.慢性败血症型 非常罕见，表现为间歇性发热、皮肤瘀点或皮疹，多发性大关节痛，少数病人脾肿大，每次发作1-6天，可迁延数月 易误诊，需反复多次血培养或瘀点涂片检查

  21. 临床表现 • 婴幼儿流脑的特点: 临床表现不典型，有高热、呕吐、拒食、烦躁、啼哭、惊厥及囟门隆起，脑膜刺激征多不明显 • 老年流脑的特点: 上感症状多见，热程长，瘀点、瘀斑发生率高，意识障碍明显，暴发型多见

  22. 并发症 1. 迁徙性病灶：中耳炎、鼻炎等。 2. 聋哑。 3. 智力障碍。 4. 其它。

  23. 实验室及其他检查 • 血象WBC↑↑,N↑，并发DIC时血小板↓↓ • 脑脊液检查 脑脊液在病程初期可仅压力升高、外观仍清亮，稍后则外观混浊似米汤样。细胞数常达1×109/L，以中性粒细胞为主。蛋白显著增高，糖含量常低于400mg/L，有时甚或为零。 暴发型败血症者脊液往往清亮，细胞数、蛋白、糖量亦无改变。 对颅内压高的病人，腰穿要慎重，以免引起脑疝。 next

  24. 实验室检查 • 细菌学检查 是确诊的重要方法。 • 涂片皮肤瘀点、组织液或脑脊液 • 细菌培养取瘀斑组织液、血或脑脊液，如细菌培养阳性，须做药物敏感试验 血培养脑膜炎双球菌的阳性率较低，但对慢性脑膜炎双球菌败血症的诊断非常重要。 • 免疫学检测测定夹膜多糖抗原的免疫学试验：较细菌培养阳性率高，方法简便、快速、敏感、特异性强。血清特异抗体 的测定

  25. 诊断要点 • 流行病学资料：冬春季多发，婴幼儿多见 • 临床表现：突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征 ，严重者出现感染性休克、意识障碍、惊厥及呼吸衰竭 • 实验室检查：血白细胞和中性粒细胞数升高，脑脊液检查呈颅压升高及化脓性改变，细菌培养阳性可确诊 • 鉴别：乙型脑炎、其他化脓性脑膜炎、病毒性脑炎等。

  26. 治疗要点 • 普通型 • 一般治疗：呼吸道隔离、休息、安静 • 病原治疗：敏感并能透过BBB的抗菌药物 • PG: 高效价廉 • 头孢菌素: 价格贵 • 氯霉素: PG过敏 • 磺胺：少用 • 对症治疗：降温、镇静、脱水

  27. 治疗要点 • 暴发型 • 休克型 • 病原治疗：大剂量青霉素钠盐静脉滴注 • 抗休克 • 扩充血容量 • 纠正酸中毒 • 血管扩张剂：山莨菪碱1-2mg/kg,静脉注射. • 激素 • 强心保护重要脏器功能 • 抗DIC：凡疑有DIC，不必等待实验室检查结果，可用肝素1mg/kg,静脉注射。

  28. 治疗要点 • 暴发型 2.脑膜脑炎型 ①病原治疗：尽早应用有效抗菌药物 ②脱水治疗 ③肾上腺糖皮质激素 ④抢救呼衰： • 保持呼吸道通畅 • 呼吸兴奋剂（洛贝林12mg.回苏灵16mg.利他林20mg,静脉注射）。 • 血管扩张剂 • 气管插管或切开；应用人工呼吸机 ⑤对症治疗：高热惊厥

  29. 常用护理诊断、措施及依据 • 体温过高 与肺炎双球菌感染导致败血症有关 • 组织灌注无效： 与内毒素导致微循环障碍有关 • PC: 惊厥、脑疝、呼吸衰竭 • 有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍、内毒素损伤皮肤小血管有关

  30. 常用护理诊断.措施及依据 • 病情观察 严密监测生命体征、意识状态；瞳孔变化；有无抽搐、惊厥先兆；记录24h出入量。发现颅内高压、脑疝的症状体征，及时通知医生 • 休息和体位 病人绝对卧床休息，操作集中，少搬动病人，避免惊厥的发生。呕吐时，头偏向一侧。颅内高压的病人抬高头部，腰穿后，去枕平卧6h

  31. 常用护理诊断、措施及依据 • 呼吸衰竭的护理 吸痰；吸氧；准备好抢救物品和药品；出现呼衰时，遵医嘱使用呼吸兴奋剂，若呼吸停止，配合医生抢救。忌压胸作人工呼吸 • 用药护理 使用PG、磺胺类药、氯霉素时；使用脱水剂时；使用强心剂时；使用肝素时 • 安全护理 避免误吸；防止发生尿潴留；防止病人坠床

  32. 常用护理诊断、措施及依据 • 皮肤观察 有无淤点、淤斑，其部位、大小、进展或好转情况 • 皮肤护理 • 重点保护出现瘀点、瘀斑的部位 • 水疱溃破时，防止继发感染 • 有痒刺感时，避免抓破皮肤 • 翻身时避免擦伤皮肤，防压疮 • 床褥保持清洁、平整，衣裤柔软、 宽松

  33. 健康指导 1.普及流脑的预防知识

  34. 健康指导 2.患者及康复指导 （1）讲解疾病过程及预后 （2）及时就诊、呼吸道隔离 （3）指导患者及家属积极配合治疗、功能锻炼

  35. 预后 • 早期治疗效果好 • 暴发型病情重、死亡率高

  36. 练习题 1.流脑的潜伏期为天，一般为天。 2.暴发流脑休克型的病原治疗首选。 3.确诊流脑的依据是。 4.我国流脑流行的主要菌群是 A、A群B．B群C．C群D．D群E． E群 5.流脑流行期间最重要的传染源是 A．病人B．慢性感染者c．带菌者 D．带菌动物E．献血者

  37. 练习题 6.下列哪项不是脑膜炎球菌的特点? A．能产生内毒素B．产生自溶酶 C．革兰染色阴性 D．耐低温、干燥E．对一般抗生素敏感 7.流脑的主要传播途径是 A.经食物或污染水源传播B．呼吸道飞沫直接传播 C．通过吸血节肢动物传播D．日常生活密切接触传播 E．医院内传播 8.流脑发病年龄高峰为 A·成人B．<6个月C．老年D·5岁以下儿童E．7-14岁 9.脑膜炎球菌的主要致病因素是 A·外毒素B．内毒素c．神经毒素D·侵袭力E．毒力

  38. 练习题 10.关于流脑，下列那项是错误的 A．隐性感然最多见B．60％-70％为无症状带菌者 C．30％为上呼吸道感染型和出血型D．1％为典型流脑病人 E．潜伏期一般为10-14天 11.流脑的主要临床特征是 A．急起高热、头痛、呕吐、昏迷、脑膜刺激征 B．急起高热、头痛、呕吐、昏迷、呼吸衰竭 C．急起高热、惊厥、呼吸衰竭 D．缓慢起病，发热不明显、头痛剧烈，无休克 E．急起高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点瘀斑、脑膜刺激征 12.流脑和流行性乙型脑炎临床上最重要的鉴别点是 A脑脊液生化改变B．发病季节 C．抗菌治疗有效 D．皮肤粘膜瘀点瘀斑 E．休克

  39. 练习题 13.典型流脑的脑脊液改变为 A．不透明，静置后呈毛玻璃状，白细胞中等度升高，以淋巴细胞为主，蛋白明显升高，糖稍降低，氯化物降低 B．不透明，黄白色，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，蛋白升高，糖明显降低甚至测不出，氯化物正常 C．无色透明，白细胞8-10×106／L，蛋白2-4g／L，糖含量为血糖的50％-80％，氯化物正常 D．无色透明，白细胞轻度升高，淋巴细胞为主，蛋白正常或轻度升高，糖和氯化物正常 E．以上都不是

  40. 练习题 • 患者男性，22岁，郊区某建筑工地工人，因发热、头痛3天，神志不清1天于2004年1月12日入院。3天前无明显诱因出现发热，体温高达39．7℃，伴有寒战，明显头痛，喷射状呕吐胃内容物，全身肌肉关节疼痛，病后第二天发现皮肤散在紫红色斑点，逐渐增多，部分范围扩大，压之不退色，无痒感。第三天出现乱语、烦躁不安、四肢抽搐、小便失禁。体检：体温39．5℃，脉搏121次／分，呼吸22次／分，血压140／85mmHg。神志不清，全身皮肤密布大小不等的瘀点瘀斑，颈抵抗，克氏征阳性，布氏征阳性，瞳孔左侧4mm，右侧3．5mm，对光反射迟钝。上腭可见出血点。心率121次／分，律整。双下肺可闻及少许细湿性罗音。腹部平软，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢肌力正常，肌张力增加。急诊检查血WBC 24×l09／L，N 96％，血色素89g／L，PLT 50×109／L，PT(凝血酶原时间)28秒，大便常规正常，尿蛋白＋／HP，谷丙转氨酶54u／L，HBsAg阳性，血K＋ 3．1mmol／L。 • 请列出该病例最可能的诊断是什么？进一步进行哪些主要检查?如何确诊?处理要点?主要的护理诊断、措施？

  41. 练习题 • (1) 最可能的诊断：流行性脑脊髓膜炎并低血钾症、病毒性肝炎(乙型)慢性(轻度) • 进一步检查 • 1) 皮肤瘀点瘀斑组织涂片革兰染色 • 2) 脑脊液常规、生化检查，同时涂片染色镜检、细菌培养 • 3）血细菌培养 • 4）流脑抗原和抗体。其中①-③项细菌学检查应在使用抗生素之前进行。如①-③项细菌学检查分离到奈瑟脑膜炎球菌，则可确诊流脑。

  42. 练习题 • 处理要点：治疗原则是就地隔离住院治疗，密切监护，及时发现病情变化。做好护理，预防并发症。保证水电解质及酸碱平衡。 • 1）尽早使青霉素20-40万U／kg／日，分次静脉滴注，疗程7日。如青霉素过敏，改用头孢菌素、氯霉素或磺胺药。 • 2）减轻脑水肿，防止脑疝：20％甘露醇250ml／次，快速脱水，每日4-6次，同时用50％的高渗葡萄糖静脉推注。 • 3)肾上腺皮质激素：可用地塞米松10～20mg静脉滴注。 • 4）防止呼吸衰竭。 • 5）对症治疗：物理降温或药物降温，镇静，纠正低血钾。

  43. 谢谢！

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