(Outpatient classification system: Adjusted clinical group)

1. (Outpatient classification system: Adjusted clinical group) ระบบการจัดกลุ่มโรคร่วมผู้ป่วยนอก:กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิก นางสาวสุภาพร น้อยเมล์ รหัส 515150038-9

2. Outline • บทนำ • ลักษณะของระบบจัดกลุ่มผู้ป่วยนอก • หลักการจัดกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิก • ขั้นตอนการจัดกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิก • การใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกเพื่อทำนายค่ารักษาพยาบาล

3. Outline • แบบประเมินสถานะทางสุขภาพกับกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิก • การใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกในประเทศต่าง ๆ • วิจารณ์ • สรุป

4. บทนำ • กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมเริ่มใช้ในประเทศสหรัฐอเมริกา ในโครงการสวัสดิการผู้สูงอายุ (medicare) • ระบบกลุ่มโรคร่วมชนิดแรกที่เริ่มใช้ในประเทศไทย คือ กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมผู้ป่วยใน (Diagnosis Related Group; DRG)เป็นระบบแบ่งกลุ่มผู้ป่วย (patient classification system) ที่ใช้จัดกลุ่มผู้ป่วยใน (inpatient)

5. บทนำ • มีการพัฒนาระบบกลุ่มโรคร่วมทั้งระบบให้ครอบคลุมทั้งกลุ่มโรคร่วมผู้ป่วยนอก (ambulatory patient group) • ระบบที่มีการใช้อย่างแพร่หลายระบบหนึ่งคือ กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิก (adjusted clinical groups: ACGหรือ ambulatory care groups) • ACGเป็นการจัดกลุ่มโดยปรับตามความเสี่ยง พัฒนาเริ่มแรกโดยกลุ่มนักวิจัยจากมหาวิทยาลัยจอหน์ฮอปกินส์ เพื่อวัดความเจ็บป่วยของแต่ละบุคคล

6. ลักษณะของระบบจัดกลุ่มผู้ป่วยนอกลักษณะของระบบจัดกลุ่มผู้ป่วยนอก • ลักษณะของระบบจัดกลุ่มผู้ป่วยนอกควรมีลักษณะต่อไปนี้ • มีความครอบคลุม (comprehensive) • มีความหมายทางคลินิก (clinical meaningful) • ทรัพยากรที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยมีความคล้ายคลึงกัน (homogeneous resource use)

7. ลักษณะของระบบจัดกลุ่มผู้ป่วยนอกลักษณะของระบบจัดกลุ่มผู้ป่วยนอก • สะดวกในการบริหารจัดการ (administrative simple) • การให้รหัสที่สูงขึ้นหรือแตกเป็นรหัสย่อยหลายรหัส (upcode and code fragment) จะต้องมีน้อย • มีความยืดหยุ่น (flexible)

8. หลักการจัดกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิก การจัดกลุ่มACGขึ้นกับลักษณะของสภาวะการเจ็บป่วย อาศัยเกณฑ์ทางคลินิก 5ประการ ดังนี้ 1. ช่วงเวลา (duration) การดำเนินไปของสภาวะโรคเป็นแบบเฉียบพลัน (acute) กลับเป็นซํ้า (recurrent) หรือเรื้อรัง (chronic)

9. หลักการจัดกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิก 2. ความรุนแรง (severity) การดำเนินหรือสภาวะของโรคที่ก่อความสูญเสียหรือการตาย กลุ่มADGแบ่งสภาวะเฉียบพลันเป็นแบบไม่รุนแรง(minor) หรือเป็นหนัก(major) และสภาวะเรื้อรังมีสภาวะหรืออาการของโรคที่ค่อนข้างคงที่ (stable) หรือไม่คงที่(unstable) ขึ้นกับความรุนแรง

10. หลักการจัดกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิก 3. การวินิจฉัยที่แน่นอน (diagnostic certainty) รหัสการวินิจฉัยโรคบางรหัสสำหรับสัญญาณหรืออาการและเกี่ยวกับการวินิจฉัยที่ไม่แน่นอน อาจต้องการการเฝ้าระวังหรือติดตามผลสำหรับสัญญาณหรืออาการ ขึ้นกับความถี่ของการวินิจฉัยตั้งแต่น้อยจนถึงมาก

11. หลักการจัดกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกหลักการจัดกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิก 4. สาเหตุของการเกิดโรค(etiology) สาเหตุของโรคที่เฉพาะเจาะจงแสดงถึงการรักษาที่แตกต่างกัน โรคติดเชื้อมักจะต้องการการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ การบาดเจ็บต้องการการรักษาอย่างฉุกเฉิน

12. หลักการจัดกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกหลักการจัดกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิก 5. ความจำเป็นในการรักษาเฉพาะทาง(expected need for specialty care) ผู้ป่วยอยู่ในสภาวะที่ต้องการการรักษาเฉพาะทาง เช่น ศัลยกรรมกระดูก ตา ผิวหนัง

13. ขั้นตอนการจัดกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกขั้นตอนการจัดกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิก 1. การจัดกลุ่มโดยให้รหัสการวินิจฉัยโรค เป็นกลุ่ม “Aggregated Diagnosis Group (ADG)” หนึ่งหรือหลายกลุ่มจากทั้งหมด32กลุ่ม ถ้าผู้ป่วยมีหลายโรคหรือหลายรหัสจะมีกลุ่มADGได้หลายกลุ่มมากที่สุดถึง32กลุ่ม • รหัสการวินิจฉัยโรคที่อยู่ในกลุ่มADGเดียวกันจะมีความคล้ายคลึงกันทางคลินิก และคาดว่าจะมีการใช้ทรัพยากรที่คล้ายคลึงกันในการรักษา • บางกลุ่มADGจะใช้ทรัพยากรในการรักษามาก เรียกว่า“major ADG”

14. ขั้นตอนการจัดกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกขั้นตอนการจัดกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิก 2. ADG 32 กลุ่ม จะรวมเป็นกลุ่มรวมของ “Collapsed ADG (CADG)” หนึ่งหรือหลายๆ กลุ่มจาก12กลุ่ม ซึ่งมีลักษณะทางคลินิกคล้ายคลึงกัน ซึ่งผู้ป่วยแต่ละคนอาจไม่มีหรือมีได้หลายกลุ่มCADG ในการจัดกลุ่มCADGจากกลุ่มADGยังคงเน้นใช้เกณฑ์ทางคลินิกในการจัดกลุ่ม

15. ขั้นตอนการจัดกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกขั้นตอนการจัดกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิก 3. การรวมกันของCADGเป็นกลุ่มที่เรียกว่า “Major Ambulatory Categories (MAC)”กลุ่มใดกลุ่มหนึ่งจาก23กลุ่ม - กลุ่มMACs ที่1-11กลุ่มเด็กแรกเกิดจากกลุ่มCADGเดียว - กลุ่มMACที่12เป็นกลุ่มหญิงตั้งครรภ์ทั้งหมด - กลุ่มMACsที่13-23เป็นกลุ่มที่พบบ่อยในการรวมกันของCADGs

16. ขั้นตอนการจัดกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกขั้นตอนการจัดกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิก - กลุ่มMACที่24เป็นกลุ่มที่มีการรวมกันของCADGsอื่นๆ นอกเหนือไปจาก23กลุ่ม - กลุ่มMACที่25สำหรับไม่มีการใช้บริการ หรือรหัสการวินิจฉัยโรค ที่ไม่ถูกต้อง - กลุ่มMACที่26เป็นกลุ่มเด็กแรกเกิด (อายุน้อยกว่า12เดือน)

17. ขั้นตอนการจัดกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกขั้นตอนการจัดกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิก 4. การแบ่งกลุ่มย่อยของ MAC ซึ่งเป็นแขนงหลัก(major branches) ออกเป็นกลุ่มACGตัวแปรที่ใช้ในการแบ่งกลุ่ม ได้แก่ อายุ เพศ การมีกลุ่มspecific ADG, จำนวนmajor ADG และจำนวนADGทั้งหมด

18. แผนภาพการจัดกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกแผนภาพการจัดกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิก

19. การใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกเพื่อทำนายค่ารักษาพยาบาลการใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกเพื่อทำนายค่ารักษาพยาบาล • ในประเทศไต้หวัน มีการทดลองใช้การจัดกลุ่ม ACGเพื่อดูผลการจัดกลุ่มและ การทำนายค่าใช้จ่ายทางด้านสุขภาพ ตัวแปรที่ใช้ในการทำนายได้แก่ อายุ เพศ และกลุ่มADG • พบว่าการจัดกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกมีความเป็นไปได้ที่จะใช้ในประเทศไต้หวัน • ร้อยละของการลงรหัสไม่ได้มีน้อยกว่าร้อยละ 5 • มีความน่าเชื่อถือของข้อมูล เนื่องจากเมื่อเปรียบเทียบการกระจายของ ADGs, ACGs และค่า RWทั้ง 2 ปี พบว่ามีความคงที่ (Lee W, 2008)

20. การใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกเพื่อทำนายค่ารักษาพยาบาลการใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกเพื่อทำนายค่ารักษาพยาบาล • Barbara S et al. ศึกษาผลของการใช้ระบบ ACGในหลายฐานข้อมูลหลายฐานข้อมูล ได้แก่ Columbia Medical Plan;CMP, Maxicare, MedCenters Health Plan;MCHP, Harvard Community Health plan;HCHP และ Maryland Medicaid โดยดูการกระจายของ ADGs, ACGs, No. of visit และสร้างโมลเดลในการทำนายค่าใช้จ่ายทางด้านสุขภาพ • พบว่าโมเดลที่มีการมีระบบ ACGร่วมด้วยสามารถทำนายค่าใช้จ่าย ได้มากกว่าร้อยละ 30

21. การใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกเพื่อทำนายค่ารักษาพยาบาลการใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกเพื่อทำนายค่ารักษาพยาบาล • การจัดกลุ่มACG กับประชากรในโครงการประกันสุขภาพใน3รัฐ คือGeorgia, MississippiและCalifornia สำหรับใช้ในการจ่ายเงินที่ปรับตามความเสี่ยงของประชากร ตัวแปรที่ใช้ทำนายการจ่ายเงิน ได้แก่ อายุ เพศ และกลุ่มACG • พบว่ากลุ่มโรคร่วมปรับค่าทางคลินิกจะทำนายการจ่ายเงินได้ดีในประชากรกลุ่มโรคเรื้อรังที่มีต้นทุนสูง แต่สำหรับกลุ่มประชากรที่อาศัยอยู่ในพื้นที่ชนบทและยากจน ต้องพิจารณาปัจจัยทางด้านเศรษฐกิจและสังคมที่เกี่ยวข้องกับสถานะทางสุขภาพร่วมด้วย (Adams E et al., 2002)

22. การใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกเพื่อทำนายค่ารักษาพยาบาลการใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกเพื่อทำนายค่ารักษาพยาบาล • ประเทศแคนาดาทดลองจัดกลุ่มACG ใน2รัฐ คือManitobaและBritish Columbia ดูผลการจัดกลุ่มและการทำนายค่าใช้จ่ายทางด้านสุขภาพ ตัวแปรที่ใช้ในการทำนายได้แก่ อายุ เพศ และกลุ่มACGหรือADG • พบว่าการจัดกลุ่ม ACGสามารถใช้ได้กับข้อมูลในประเทศแคนาดา • ความสามารถในการการทำนายค่าใช้จ่ายด้วยตัวแปรอายุ เพศ และADG จะสามารถทำนายได้ดีกว่าเมื่อใช้ตัวแปร อายุ และเพศ เพียงอย่างเดียว • กลุ่มเด็กและผู้สูงอายุ สามารถทำนายต้นทุนปัจจุบันได้ดีกว่าในอนาคต (Reid R et al., 2001)

23. การใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกเพื่อทำนายค่ารักษาพยาบาลการใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกเพื่อทำนายค่ารักษาพยาบาล • ในประเทศสเปนมีการศึกษาการใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิก และมีการ ประเมินความถูกต้องของฐานข้อมูลในระบบคอมพิวเตอร์ ก่อนที่จะนำมาใช้ • พบว่า การใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิก สามารถอธิบายการใช้ทรัพยากรของโรงพยาบาลได้ โดยสามารถอธิบายเกี่ยวกับจำนวนครั้งของการมาพบแพทย์ ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวกับยา การส่งต่อและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการฉายรังสี ได้มากกว่าร้อยละ 50ร้อยละ 25-40ร้อยละ 25-30และ ร้อยละ 14-16 ตามลำดับ (Orueta J et al., 2006)

24. การใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกเพื่อทำนายค่ารักษาพยาบาลการใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกเพื่อทำนายค่ารักษาพยาบาล • ประเทศอังกฤษ มีการศึกษาการใช้การจัดกลุ่ม ACGในการอธิบายค่าใช้จ่ายจากการสั่งจ่ายยา โดยการศึกษาย้อยหลังเป็นเวลา 1ปี ในประชากรทุกช่วงอายุ • พบว่า อายุ และเพศ สามารถอธิบายค่าใช้จ่ายได้เพียงร้อยละ 10ในขณะที่ถ้าเพิ่มโรคร่วมเข้าไปในโมเดล จะทำให้โมเดลนั้นสามารถอธิบายค่าใช้จ่ายได้ถึงร้อยละ 80 ซึ่งการศึกษานี้สรุปว่า การใช้กลุ่มโรคร่วมสามารถใช้เป็นประโยชน์ในการบริหารจัดการงบประมาณได้ (Omar R et al., 2008)

25. แบบประเมินสถานะทางสุขภาพกับกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกแบบประเมินสถานะทางสุขภาพกับกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิก • การจ่ายเงินแบบเหมาจ่ายรายหัว(capitation) ของผู้ป่วยให้แก่องค์กรประกันสุขภาพในรัฐมิเนสโซตา เมื่อใช้การจัดกลุ่มACGร่วมกับแบบประเมินสถานะทางสุขภาพ โดยพิจารณาจากปัจจัยทางประชากร สถานะทางสุขภาพที่วัดด้วยแบบสอบถามผลลัพธ์ทางสุขภาพ(Medical Outcome Study: MOS)กับแบบสำรวจสถานะ36 รายการ อย่างย่อ(36-Item Short-Form Functional Survey: SF-36)และการใช้ทรัพยากรในช่วงที่ผ่านมา

26. แบบประเมินสถานะทางสุขภาพกับกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกแบบประเมินสถานะทางสุขภาพกับกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิก • พบว่า การประเมินสถานะทางสุขภาพและการใช้ทรัพยากรในองค์กรประกันสุขภาพ ให้ผลดีกว่าการจ่ายเงินแบบเหมาจ่ายโดยปรับตามความเสี่ยงทางประชากรอย่างเดียวเมื่อใช้ในการทำนายต้นทุนของผู้ป่วยทั้งกลุ่มประชากร • ผลการทำนายด้วยโมเดลแบบย้อนหลัง(retrospective model)ที่สร้างจากข้อมูลการเบิกจ่ายเงินในองค์กรประกันจะให้ค่าการทำนายมากกว่าโมเดลแบบไปข้างหน้า(prospective model) จากข้อมูลที่ได้จากการสำรวจประมาณสองถึงสามเท่า

27. แบบประเมินสถานะทางสุขภาพกับกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกแบบประเมินสถานะทางสุขภาพกับกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิก • ในประเทศสวีเดนมีการศึกษาประเมินใช้ กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิก ร่วมกับข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วยที่ได้จากแบบสอบถาม ประชากรที่ศึกษาเป็นกลุ่มผู้ป่วยสูงอายุในโรงพยาบาลระดับปฐมภูมิ • พบว่าการเพิ่มข้อมูลจากแบบสอบถามสามารถเพิ่มความถูกต้องของ predictive modelได้ (Halling A et al., 2006)

28. การใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกในประเทศต่าง ๆ • ในประเทศแคนนาดา British Columbia เริ่มใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกในปี 2000โดยเริ่มจากการใช้ทำนายค่ารักษาพยาบาลของแพทย์ (Fee for service) • ใน Nordic countries กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิก ถูกใช้ในประเทศสวีเดนในหลาย ๆ พื้นที่ ทั้งในเรื่องของการทำวิจัย การศึกษานำร่อง การประเมินการใช้ระดับประเทศ ซึ่งพบว่า กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิก สามารถใช้เป็นเครื่องมือในการรวบรวมข้อมูลที่เป็นประโยชน์และการทำนายการใช้ทรัพยากรในสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิในประเทศสวีเดนได้

29. การใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกในประเทศต่าง ๆ • ในประเทศสเปน มีหลายงานวิจัยที่ใช้ระบบ ACGดูการใช้ทรัพยากรของโรงพยาบาลและค่าใช้จ่ายโดยรวม ซึ่งสรุปว่า ACGเป็นระบบที่เหมาะสมในการใช้เป็นเครื่องมือในการทำนายการใช้ทรัพยากรในโรงพยาบาลระดับปฐมภูมิในประเทศสเปน และในBasqueมีการใช้ระบบ ACGมานานกว่า 2ปี ส่วนใน Cataloniaอยู่ในช่วงกำลังทำการประเมินระบบว่าสามารถใช้ได้หรือไม่ ใน Aragonระบบ ACGถูกใช้ในการทำนายค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวกับยา

30. การใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกในประเทศต่าง ๆ • ประเทศเยอรมันถึงแม้จะให้ความสนใจกับการใช้ disease management programs และยังใช้อย่างแพร่หลาย แต่เริ่มมีการศึกษาที่ศึกษาถึงประสิทธิภาพของ ระบบ ACGซึ่งในปัจจุบัน บริษัทยาได้นำมาใช้ศึกษาเปรียบเทียบผลการรักษา • ใน United Kingdom ระบบ ACGถูกวิจัยใน Englandมาเป็นเวลาหลายปี และในปัจจุบันความสนใจในการใช้โมเดล risk adjustment ได้เพิ่มมากขึ้น ซึ่งมีความเป็นไปได้ว่าระบบ ACGจะถูกนำมาใช้

31. การทดสอบการใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกก่อนการนำมาใช้การทดสอบการใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกก่อนการนำมาใช้ • การประเมินการให้รหัส ACGในManitoba มีการทดสอบความถูกต้องของรหัสการวินิจฉัยโรค โดยการคำนวณร้อยละ mismatchพบว่ามีน้อยกว่าร้อยละ 5 แสดงว่ารหัสการวินิจฉัยโรคของ Manitobaมีความถูกต้องเพียงพอที่จะใช้ระบบ ACGได้ • การกระจายของ ADG และ ACGพบว่าร้อยละ 82ของผู้ป่วยสามารถให้รหัส ADGได้อย่างน้อย 1รหัส และร้อยละ 18ไม่มีรหัส ADGs (non-users) ซึ่งใกล้เคียงกับการศึกษาก่อนหน้านี้ที่พบร้อยละของ non-usersร้อยละ 15-22 (Tataryn, Roos, Black 1995)

32. การทดสอบการใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกก่อนการนำมาใช้การทดสอบการใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกก่อนการนำมาใช้ • สัดส่วนของคนที่มาพบแพทย์แต่ไม่มีรหัสการวินิจฉัยโรคมีน้อยมา (<0.01%) • การทดสอบความสัมพันธ์ระหว่างระดับความเจ็บป่วยกับการใช้ทรัพยากรของโรงพยาบาล โดยการหาค่า ACG resource intensity weight (RW) • พบว่า RW มีความถูกต้องโดยถ้า ACG ที่มีความรุนแรงมากที่สุด จะได้ค่า RW มากที่สุด และ ACGที่มีความรุนแรงน้อยที่สุด จะได้ค่า RW น้อยที่สุดเช่นกัน

33. การทดสอบการใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกก่อนการนำมาใช้การทดสอบการใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกก่อนการนำมาใช้ • เมื่อเปรียบเทียบค่า RWระหว่าง Manitobaและ British Columbia • พบว่ามีความแตกต่างกันน้อยมาก โดยร้อยละ 54ของรหัส ACGมีค่า RWแตกต่างกันน้อยกว่า 0.2โดยภาพรวมแล้วการใช้ทรัพยากรของโรงพยาบาลเมื่อแบ่งตาม ACGมีความคล้ายคลึงกันระหว่าง British Columbia และ Manitoba

34. การทดสอบการใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกก่อนการนำมาใช้การทดสอบการใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกก่อนการนำมาใช้ • เมื่อนำข้อมูลไปเปรียบเทียบกับการศึกษาที่ทำใน Minnesota’s Medicaid Programในปี 1995และใน U.S. staff-model Health Maintenance Organization (HMO)ในปี 1994 • พบว่ามีความคล้ายคลึงกันมาก โดยรหัส ACGที่ได้ค่า RWมากใน Manitobaก็จะมีค่า RWมากเช่นกันในทั้ง 2กลุ่มประชากร(Reid R. et a., 1999)

35. การทดสอบการใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกก่อนการนำมาใช้การทดสอบการใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกก่อนการนำมาใช้ • การทดสอบความสามารถของการใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกในการอธิบายการใช้ทรัพยากรของโรงพยาบาล • ใน Manitobaได้ทำการศึกษาตัวแปรที่สนใจศึกษาได้แก่ อายุ เพศ รายได้ ADGsและ ACGsโดยสร้างโมเดลแล้วทดสอบความสามารถในการอธิบายการใช้ทรัพยากรของโรงพยาบาล • พบว่าตัวแปร เพศ และอายุ เพียงอย่างเดียวสามารถอธิบายการใช้ทรัพยากรของโรงพยาบาลได้น้อยกว่าร้อยละ 5และถ้าเพิ่ม ADGsเข้าไปในโมเดล เพศ และอายุ จะทำให้มีความสามารถในการอธิบายเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 27

36. การทดสอบการใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกก่อนการนำมาใช้การทดสอบการใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกก่อนการนำมาใช้ • สำหรับการใช้ ACGsอย่างเดียวสามารถอธิบายได้ประมาณร้อยละ 32เมื่อ เพิ่มตัวแปร รายได้ พบว่าความสามารถในการอธิบายการใช้ทรัพยากรของโรงพยาบาลไม่ได้เพิ่มขึ้น • เมื่อเปรียบเทียบกับการศึกษาใน U.S. โมเดล อายุ/เพศ/ADGและโมเดล ACG-only สามารถอธิบายการใช้ทรัพยากรของโรงพยาบาลได้ประมาณร้อยละ 19-23และ ร้อยละ 18-25ตามลำดับ ในขณะที่การศึกษาในManitobaสามารถอธิบายได้มากกว่าเล็กน้อยเมื่อเปรียบเทียบโมเดลเดียวกัน คือ ร้อยละ 28และร้อยละ 33 ตามลำดับ

37. การทดสอบการใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกก่อนการนำมาใช้การทดสอบการใช้กลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกก่อนการนำมาใช้ • การทดสอบความน่าเชื่อถือของระบบ ACGโดยการทดสอบความคงที่ของการกระจายของ ACGในหลาย ๆ ปี การศึกษาในประเทศไต้หวันที่ดูการกระจายของ ACGในช่วงระยะเวลา 5ปี โดยใช้ฐานข้อมูลจากNational Health Insurance (NHI) ตั้งแต่ปี 2000-2004 • พบว่าการกระจายของรหัส ACGในแต่ละปีทั้ง 5 ปี มีความคงที่ โดยค่า pearson’s correlation coefficient อยู่ในช่วงระหว่าง 0.975-0.999 (Lee W. et al., 2008)

38. วิจารณ์ • ระบบการจัดกลุ่มสำหรับผู้ป่วยนอกเพื่อใช้ในการจ่ายเงินที่ดี ควรมีลักษณะดังนี้ 1. มีความครอบคลุม(comprehensive) 2.มีความหมายทางคลินิก(clinical meaningful) 3.ผู้ป่วยที่อยู่ในกลุ่มเดียวกันควรมีการใช้ทรัพยากรในการรักษาคล้ายคลึงกัน(homogeneous resource use) 4.สะดวกในการบริหารจัดการ(administrative simple) 5. มีความยืดหยุ่น(flexible)

39. วิจารณ์ • ระบบACGsมีเป้าหมายในการพัฒนาคือ ทำให้เป็นระบบที่ง่าย มีความถูกต้องทางสถิติ และมีความสัมพันธ์ทางคลินิก ในการที่จะทำนายความต้องการการให้บริการสุขภาพในผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน • ระบบACGsสามารถใช้ในทำนายการใช้ทรัพยากรของโรงพยาบาลได้อย่างมีประสิทธิภาพ

40. วิจารณ์ • ข้อมูลที่ใช้ในการจัดกลุ่มควรเป็นข้อมูลที่เข้ากันได้กับข้อมูลที่มีการเก็บ การให้รหัส และมีการปฏิบัติที่เป็นประจำอยู่แล้ว และควรมีการทดสอบการใช้ระบบ ACGs ก่อนการนำมาใช้จริง • ควรทดสอบความเข้ากันได้ของข้อมูล ความถูกต้อง และความน่าเชื่อถือ ความผิดพลาดของข้อมูลควรมีน้อย โดยผู้พัฒนาโปรแกรมระบุไว้ว่า ร้อยละของ mismatchควรน้อยกว่า ร้อยละ 5ถึงจะยอมรับได้ (Reid R et al. 1999)

41. วิจารณ์ • ข้อจำกัดของระบบ • การใช้ฐานข้อมูลอ้างอิงต่างกัน ผลลัพธ์ที่ได้ก็อาจต่างกัน • ตัวแปรที่จะทำให้เกิดความแปรปรวนของการใช้ระบบ ACGsได้แก่ เวอร์ชั่นของ software ชนิดของฐานข้อมูล จำนวนของโรคที่ได้รับการวินิจฉัยต่อครั้งของการมาพบแพทย์ การจัดกลุ่มของทารก และในคนท้อง ความแตกต่างของระยะเวลาในการคัดผู้ป่วยเข้าการศึกษา ขนาดของประชากรอ้างอิง • ดังนั้น การใช้ ACGsในแต่ละประเทศจะให้ค่าน้ำหนักที่แตกต่างกันไป

42. วิจารณ์ • ข้อจำกัดในเรื่องของการวินิจฉัยโรค การลงรหัสการวินิจฉัยที่ไม่ถูกต้องสมบูรณ์ หรือแนวทางในการวินิจฉัยที่แตกต่างกันออกไป อาจทำให้ได้รหัสการวินิจฉัยที่ต่างกัน ทำให้ความน่าเชื่อถือของการวินิจฉัยลดลง ซึ่งส่งผลถึงความน่าเชื่อถือของการใช้ระบบ ACGเช่นกัน

43. สรุป • การจัดกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกเป็นการจัดกลุ่มผู้ป่วยนอกเป็นรายบุคคลที่มีลักษณะทางคลินิกคล้ายคลึงกันในช่วงเวลาหนึ่ง ลักษณะของการจ่ายเงินเป็นการจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัว (capitation) ที่ปรับตามความเสี่ยงของกลุ่มอายุ เพศ ความรุนแรงของโรค (risk-adjusted capitation rate)

44. สรุป • การจัดกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิกอาศัยเกณฑ์ทางคลินิก5ประการ ได้แก่ • ช่วงเวลา(duration) • ความรุนแรง(severity) • การวินิจฉัยที่แน่นอน(diagnostic certainty) • สาเหตุของการเกิดโรค(etiology) • ความจำเป็นในการรักษาเฉพาะทาง(expected need for specialty care)

45. สรุป • ระบบ ACGเป็นระบบที่สามารถทำนายความเสี่ยงของประชากรแต่ละคน และเป็นฐานในการคำนวณงบประมาณประกอบการจ่ายเงินได้อย่างมีประสิทธิภาพอีกระบบหนึ่ง

46. The presentation has been finished Thank you for your attention