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Treatment of local reappearance in breast cancer

Treatment of local reappearance in breast cancer. Dott. Paolo NITTI. Local Recurrence in Breast Cancer. La ripresa locale di malattia è un rischio ben documentato per tutte le pazienti dopo intervento primario per cancro mammario. * Si realizza nel

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Presentation Transcript

  1. Treatment of localreappearance in breast cancer Dott. Paolo NITTI

  2. Local Recurrence in Breast Cancer • La ripresa locale di malattia è un rischio ben documentato per tutte le pazienti dopo intervento primario per cancro mammario.* • Si realizza nel • 10% - 15% dopo trattamento conservativo + radioterapia • 5% - 10% dopo mastectomia.* * Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al: N Engl J Med 2002; 347:1233–41.

  3. Local Recurrence in Breast Cancer • Tutti i chirurghi hanno chiara consapevolezza di questo rischio.** • Le pazienti sono edotte su questo evento al momento del consenso informato.** Non di meno • “Local recurrence” è un momento di estrema difficoltà sia per la paziente che per il chirurgo.** • La nostra perizia tecnica nel trattare questi casi è chiaramente messa in discussione.** **Lisa A. Newman: Ann. Surg. Oncol. Vol. 14, No. 8, 2007

  4. The biology of local recurrence • La ripresa locale di malattia è diagnosticata nel: • 50% dall’esame clinico • 30% dalla sola mammografia • 20% da es. clinico + mammografia • Metastasi sincrone sono già presenti nel 15% dei casi. • La mediana di intervallo libero per la ripresa di malattia è di 34 mesi. • Il 65% si presenta nel letto del precedente tumore. • La mediana di sopravvivenza dei pazienti con recidiva è di 33 mesi. * Voogd AC, van Oost FJ, Rutgers EJ, Elkhuizen PH, van Geel AN, ScheijmansLJ et al (2005) Long-term prognosis of patients with local recurrence after conservative surgery and radiotherapy for early breast cancer. Eur J Cancer 41:2637–2644.

  5. The biology of local recurrence • La ripresa locale dopo trattamento conservativo ha risultatipiùfavorevolirispettoquellidopomastectomia. * • La mediana di intervallo per la ripresa di malattia ha un’ampioranges fra i 30 ed i 70 mesi. • Datirecentisuggeriscono la presenza di due differenti tipi biologici di ripreselocali. • Gli AA distinguonofra (TR) verericorrenze e (NP) nuovoprimitivosulla base dellasede e del comportamentobiologico. * Kurtz JM, Amalric R, Brandone H, Ayme Y, Spitalier JM (1988) Results of salvage surgery for mammary recurrence following breast-conserving therapy. Ann Surg207:347–351

  6. The biology of local recurrence • Vera recidiva (TR) ha nel 34% I linfonodipositivi e unamedianalibera da ripresa di 46 mesi. • Il nuovoprimitivo (NP) ha 8% di linfonodipositivi e unamedianalibera di riprese di malattia di 62 mesi. • Fattori di rischio per TR e per NP sonosimili: marginipositivi, età, omessa RT coplementare e N+. • Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è significativamentedifferente: 71% per TR e 94% per NP. * * KomoikeY, Akiyama F, Iino Y, Tanaka-Akashi S, Ohsumi S, IkedaT et al (2005) Analysis of ipsilateralbreasttumorrecurrences after breast-conserving treatment based on the classification of true recurrences and new primary tumors. Breast Cancer12:104–111

  7. The biology of local recurrence * KomoikeY, Akiyama F, Iino Y, Tanaka-Akashi S, Ohsumi S, IkedaT et al (2005) Analysis of ipsilateralbreasttumorrecurrences after breast-conserving treatment based on the classification of true recurrences and new primary tumors. Breast Cancer12:104–111

  8. Local Recurrence Mastectomia totale + staging linfonodale di I e II livello se non eseguito Iniziale trattamento di QUART Iniziale trattamento di Mastectomia + dissezione ascellare I e II livello + RT Solo Ripresa locale Resezione Chirurgica se possibile Resezione Chirurgica se possibile + RT alla parete toracica e linfonodi infra- e sovra-claveari Iniziale trattamento di Mastectomia senza precedente RT

  9. Local Recurrence Resezione chirurgica se possibile + RT se possibile a parete toracica, linfonodi sovra e infraclavicolari e ascella Ripresa ascellare Solo Regionale o Ripresa loco-Regionale RT se possibile a parete toracica e linfonodi sovra e sottoclavicolari Recidiva sovraclaveare RT se possibile a parete toracica, linfonodi sovra- sottoclavicolari e mammaria interna. Ai linfonodi della mammaria interna

  10. Systemic Disease

  11. General Considerations for Local Control • Stato dei margini • Nel DCIS • Nel Carcinoma Infiltrante • LCIS multicentrici • Età • Stato linfonodale • Invasione linfovascolare • Omesso trattamento radiante complementare • Estensiva componente intraduttale(EIC= >25% ) * La grandezza del tumore (T) pare non avere impatto diretto sul controllo locale di malattia. *KomoikeY, Akiyama F, Iino Y, Ikeda T, Akashi-Tanaka S, OhsumiS et al (2006) Ipsilateral breast tumor recurrence (IBTR) after breast-conserving treatment for early breast cancer: risk factors and impact on distant metastases. Cancer 106:35–41

  12. Resection margins • Si discute ancora su margine negativo e “closemargin” (neoplasia prossima al margine). • I colleghi Europei auspicano una maggiore distanza tra limite della neoplasia e margine di resezione, per gli Americani è sufficiente 1 mm di margine libero per considerare negativo il margine di resezione*. • Molti autori definiscono positivo il margine a meno di 1 mm dal tumore e “closemargin” quelli con meno di 2 mm tra margine tumorale e sezione di exeresi**. * TaghianA, Mohiuddin M, Jagsi R, Goldberg S, CeilleyE, Powell S (2005) Current perceptions regarding surgical margin status after breast-conserving therapy: results of a survey. Ann Surg241:629–639, ** Horst KC, Smitt MC, Goffinet DR, Carlson RW (2005) Predictors of local recurrence after breast-conservation therapy. ClinBreast Cancer 5:425–438

  13. Resection margins • Di recente alcuni AA hanno dimostrato che una resezione negativa con un margine libero inferiore a 3 mm non garantisce l’assenza di cellule cancerose*. Quale ruolo per la radioterapia? • Una recente meta-analisi ha dimostrato che la radioterapia diminuisce il numero di riprese locali e migliora la sopravvivenza nelle resezione R0**. * Zavagno G, Goldin E, Mencarelli R, Capitanio G, Bianco PD, Marconato R et al (2008) Role of resection margins in patients treated with breast conservation surgery. Cancer 112:1923–1931 ** EBCTCG (2005) Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 366:2087–2106

  14. Resection Margins • Analisi multivariate su fattori prognostici di ripresa locale di malattia compresa età, dimensione del tumore, grading e altri fattori hanno rilevato che lo stato dei margini è il solo fattore importante nella ripresa locale di malattia*. * KomoikeY, Akiyama F, Iino Y, Ikeda T, Akashi-Tanaka S, OhsumiS et al (2006) Ipsilateral breast tumor recurrence (IBTR) after breast-conserving treatment for early breast cancer: risk factors and impact on distant metastases. Cancer 106:35–41, doi:10.1002/cncr.21551s

  15. Resection Margins • Margini di resezione positivi aumentano, nell’arco di 5 – 10 anni, l’indice di ripresa locale di malattia da uno a 5 volte per anno • Passando così dallo 0.2 - 0.4 dei margini liberi di malattia al 2% - 3% anno di quelli interessati*. * Veronesi U, Salvadori B, Luini A, Greco M, SaccozziR,del Vecchio M et al (1995) Breastconservationis a safemethodin patients with small cancer of the breast. Longtermresultsof threerandomised trials on 1,973 patients. Eur J Cancer31A:1574–1579.

  16. Resection Margins • Più di un margine positivo incrementa in 10 anni l’indice di ripresa locale di malattia dal 26% al 37%.** • Anche l’estensione dell’eventuale interessamento del margine è un fattore predittivo della ripresa locale di malattia. DiBiaseet al. ** **DiBiaseSJ, Komarnicky LT, Schwartz GF, Xie Y, Mansfield CM (1998) The number of positive margins influences the outcome of women treated with breast preDiBiase SJ, Komarnicky LT, Schwartz GF, Xie Y, Mansfield CM (1998) The number of positive margins influences the outcome of women treated with breast preservation for early stage breast carcinoma. Cancer 82:2212–2220

  17. Resection Margins • Darvishian in una analisi retrospettiva analizzò 50 pazienti e dimostrò che un interessamento dei margini esteso per più di un cm comporta un significativo incremento del rischio di recidiva*. * DarvishianF, Hajdu SI, DeRisi DC (2003) Significance of linear extent of breast carcinoma at surgical margin. Ann SurgOncol 10:48–51

  18. Resection Margins • Nei margini positivi e nei “closemargins” la terapia sistemica può solo rimandare ma non prevenire la recidiva locale.* • La radioterapia complementare riduce significativamente l’indice di ripresa locale di malattia.** • La RT migliora l’indice di sopravvivenza al cancro della mammella.*** • * Freedman G, Fowble B, Hanlon A, Nicolaou N, Fein D, Hoffman J et al (1999) Patients with early stage invasive cancer with close or positive margins treated with conservative surgery and radiation have an increased risk of breast recurrence that is delayed by adjuvant systemic therapy. IntJ RadiatOncolBiolPhys44:1005–1015 • ** Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher ER et al (2002) Twenty-year follow-up of a randomized trial comparingtotalmastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breastcancer. N Engl J Med 347:1233–1241 • *** Clarke M, Collins R, Darby S, Davies C, Elphinstone P, Evans E et al (2005) Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 366:2087–2106

  19. Margin Status in DCIS

  20. Margin Status in DCIS

  21. Margin Status in DCIS

  22. Margin Status in DCIS

  23. Margins Status in Infiltrating Carcinoma

  24. Margins Status in Infiltrating Carcinoma • Nell’impiego della chirurgia conservativa della mammella è auspicabile assicurare un margine di resezione negativo. • Casi in cui il margine è positivo dovrebbero essere sottoposti a un ulteriore trattamento chirurgico: • una riresezione per assicurare dei margini negativi • una mastectomia. • Se la riresezione è possibile questa va eseguita coinvolgendo il margine risultato positivo e guidati dall’orientamento del pezzo della resezione primitiva, ovvero la riresezione deve interessare l’intera cavità escissionale. • Se i margini positivi sono multipli potrebbe essere richiesta la mastectomia per un controllo locale ottimale.

  25. Margins Status in Infiltrating Carcinoma Potrebbe essere ragionevole non reintervenire in casi selezionati di terapia conservativa della mammella che presentino un margine solo focalmente positivo alla microscopia ed in assenza di estesa componente intraduttale. Per questi pazienti potrebbe essere preso in considerazione un più alto boost di radiazioni del letto tumorale.

  26. Margins Status in Infiltrating Carcinoma • I margini dovrebbero essere valutati, nella terapia conservativa, sul pezzo chirurgico intero. • Una ottimale valutazione dei margini richiede: • Un corretto orientamento spaziale del pezzo • Descrizione macro e microscopica dello stato dei margini • Registrazione orientata delle distanze tra limite del tumore e margine di resezione e tipo di tumore (invasivo o DCIS).

  27. Age • L’età è stato dimostrato essere un fattore di rischio importante nella ripresa locale di malattia per il cancro mammario*. * Kurtz JM, Jacquemier J, Amalric R, Brandone H, Ayme Y, Hans D et al (1990) Risk factors for breast recurrence in premenopausal and postmenopausal patients with ductal cancers treated by conservation therapy. Cancer 65:1867– 878

  28. Age • Un incremento delle riprese locali di malattia si registra nella età più giovanile.* • Un più preciso “cutoff” non è evidente (35, 40 o 45 anni).* • Questo incremento può essere dovuto a una maggiore percentuale di EIC (extensiveintraductal component) o a maggiore aggressività biologica del tumore in epoca giovanile. • Un incrementato rischio di margini resettivipositivi può essere ipotizzato in queste paz. per un migliore risultato cosmetico.* * Kurtz JM, Jacquemier J, Amalric R, Brandone H, Ayme Y, Hans D et al (1990) Risk factors for breast recurrence in premenopausal and postmenopausal patients with ductal cancers treated by conservation therapy. Cancer 65:1867–1878

  29. Age • L’incrementato rischio di recidiva locale nella giovane potrebbe essere associato non all’età quanto allo stato menopausale.* * MansfieldCM, Komarnicky LT, Schwartz GF, Rosenbrg AL, Krishnan L, Jewell WR et al (1995) Ten-year results in 1070 patients with stages I and II breast cancer treated by conservative surgery and radiation therapy. Cancer 75:2328–2336

  30. Age • La chemoovariectomia in confronto con la chemioterapiariduceilrischio di recidiva locale al 50%**. • Quindi un più alto tasso di estrogenipuòessereassociatoallerecidivelocalinellepazientipiùgiovani e allostatopremenopausale.** ** Jakesz R, Hausmaninger H (2002) Randomized adjuvant trial of tamoxifen and goserelin vs. CMF: evidence for the superiority of treatment with endocrine blockade in premenopausal patients with hormone-responsive breast cancer—ABCCSG Trial 5. J ClinOncol ▪▪▪:20.

  31. Age • Studi prospettici di confronto tra trattamento conservativo mammario (BCT) e mastectomia hanno evidenziato un incremento di recidive locali nelle pazienti più giovani dopo BCT ma non dopo mastectomia.* • Incrementato rischio di localrecurrence in giovani donne non comporta un incrementato fattore rischio di morte (analisi rertrospettiva su 9.000 donne con 700 pazienti sotto i 45 anni.* • L’incremento dell’indice di ripresa locale di malattia era simile tra le forme infiltranti ed il duttale in situ.* * U Veronesi, CascinelliN, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A et al (2002) Twenty-year follow-up of a randomizedstudycomparingbreast-conservingsurgery with radical mastectomy for earlybreastcancer. N Engl J Med347:1227–1232 * van Dongen JA, Voogd AC, Fentiman IS, Legrand C, Sylvester RJ, Tong D et al (2000) Long-term results of a randomized trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy: European Organization for Research and Treatment of Cancer 10801 trial. J NatlCancerInst 92:1143–1150

  32. Age • Una recente analisi su donne giovani sotto i 50 anni ha confrontato la chirurgia conservativa con la mastectomia e documentato per un gruppo selezionato di pazienti nessuna significativa differenza in • riprese locali di malattia • metastasi a distanza • sopravvivenza* * CoulombeG, Tyldesley S, Speers C, Paltiel C, Aquino-Parsons C, Bernstein V et al (2007) Ismastectomysuperior to breastconserving treatment for young women? Int J RadiatOncolBiolPhys67:1282–1290

  33. Age • Per prevenire l’incremento delle recidive locali nella chirurgia conservativa nelle giovani donne è necessario garantire una margine libero di non meno di 2 mm *. • Una “boost dose” di radiazione e il tamoxifene in donne con ductal carcinoma in situ (DCIS) riduce il rischio e può rendere non necessaria la mastectomia se il trattamento adiuvante è appropiato *. * NeuschatzAC, DiPetrillo T, Safaii H, Price LL, Schmidt-UllrichRK,WazerDE (2003) Long-term follow-up of a prospectivepolicy of margin-directedradiation dose escalation in breast-conservingtherapy. Cancer 97:30–39

  34. Salvage Surgery after Local Recurrence • La chirurgia di salvataggio dopo BCT in rapporto a mastectomia primitiva in paz. con cancro biologicamente comparabile ha curve di sopravvivenza simili.* • La mastectomia è il trattamento standard, dopo BCT, nelle riprese locali di malattia. • La mastectomia di salvataggio garantisce un controllo locale a 5 aa. dal 70% al 95% delle paz.. **, ***, 120 * van Dongen JA, Bartelink H, Fentiman IS, Lerut T, Mignolet F, OlthuisG et al (1992) Factors influencing local relapse and survival and results of salvage treatment after breast-conserving therapy in operable breast cancer: EORTC trial 10801, breast conservation compared with mastectomy in TNM stage I and II breast cancer. Eur J Cancer 28A:801–805 ** Fowble B, Solin LJ, Schultz DJ, Rubenstein J, GoodmanRL (1990) Breastrecurrencefollowing conservative surgeryand radiation: patterns of failure, prognosis, and pathologicfindings from mastectomyspecimens with implicationsfor treatment. Int J RadiatOncolBiolPhys19:833–842 ***Abner AL, Recht A, Eberlein T, Come S, Shulman L, HayesD et al (1993) Prognosisfollowingsalvagemastectomyfor recurrencein the breastafter conservative surgery and radiationtherapyfor early-stage breastcancer. J ClinOncol11:44–48

  35. Salvage Surgery after Local Recurrence • Il problema è se queste paz. possano essere sottoposte a un secondo BCT. • Purtuttavia un secondo BCT potrebbeesserepossibile solo in un gruppo di pazientiattentameteselezionate. • Kurtz et al. pubblicarono I lorodati circa un BCT sin da 1988.* * Kurtz JM, Amalric R, Brandone H, Ayme Y, Spitalier JM (1988) Results of wide excision for mammary recurrence after breast conserving therapy. Cancer 61:1969–1972

  36. Salvage Surgery after Local Recurrence • Su 118 pazienti con ripresa locale dopo BCT, 52 furonotrattate con unaulterioreampiaresezione. • Il tasso di recidiva locale era del 21 % con unapercentuale di disopravvivenzaspecifica per cancro del 79% a 5aa. • L’analisi di regressione di Cox dimostrò, ancora una volta, chestatodeimarginiedintervalloliberodamalattiasonocorrelatiedinfluisconosulcontrollo locale anchedoporipresa locale di malattia.* * Kurtz JM, Jacquemier J, Amalric R, Brandone H, Ayme Y, Hans D et al (1991) Is breast conservation after local recurrence feasible? Eur J Cancer 27:240–244

  37. Salvage Surgery after Local Recurrence • Komoike identificò una seconda ripresa locale dopo chirurgia conservativa di salvataggio nel 30%. • Complessivamente la sopravvivenza non differisce tra mastectomia di salvataggio e BCT in una analisi di 41 paz. * • La giovane età inferiore a 35 anni era un fattore prognostico indipendente per la seconda ripresa di malattia. • Salvadori confrontò 134 paz. trattate con mastectomia di salvataggio e 57 paz. con seconda ampia resezione per carcinoma recidivo ipsilaterale già sottoposte a QUART. ** * KomoikeY, Motomura K, Inaji H, Kasugai T, Koyama H (2003) Repeat lumpectomy for patients with ipsilateral breast tumor recurrence after breast-conserving surgery. Preliminary results. Oncology 64:1–6 ** Salvadori B, Marubini E, Miceli R, Conti AR, Cusumano F, AndreolaS et al (1999) Reoperation for locally recurrent breast cancer in patients previously treated with conservative surgery. Br J Surg 86:84–87

  38. Salvage Surgery after Local Recurrence • In modo simile, non vi è alcuna differenza tra i due gruppi per sopravvivenza. • Sebbene la seconda ripresa locale di malattia a 5 aa. era maggiore dopo BCT di salvataggio (19% versus 4%). • Alpertet al. hanno confrontato BCT di salvataggio con la mastectomia in 146 pazienti, a 10 anni, sopravvivenza 6% versus 6% senza alcuna differenza tra I due gruppi.** ** Salvadori B, Marubini E, Miceli R, Conti AR, Cusumano F, AndreolaS et al (1999) Reoperation for locally recurrent breast cancer in patients previously treated with conservative surgery. Br J Surg 86:84–87

  39. Salvage Surgery after Local Recurrence • Per migliorare i risultati oncologici dopo BCT di salvataggio un secondo ciclo di radioterapia può essere eseguito? • Solo pochi studi hanno investigato questo aspetto. • Reschet al. riportano 17 pazienti sottoposte radioterapia con dose pulsata dopo lampectomy per ripresa locale di malattia.* * Resch A, Fellner C, Mock U, Handl-Zeller L, Biber E, Seitz W et al (2002) Locally recurrent breast cancer: pulse dose rate brachytherapy for repeat irradiation following lumpectomy—a second chance to preserve the breast. Radiology 225:713–718

  40. Conclusions • Distinguere fra (TR) vere ricorrenze e (NP) nuovo primitivo sulla base di sede e comportamento biologico. • Importanza del margine libero: • Più di 3 mm per le forme infiltranti • Ancora di più nel DCIS e nelle forme infiltranti con componente DCIS (+ del 25 %) • Attenzione nelle pazienti giovani e/o in premenopausa. • Nei trattamenti chirurgici conservativi sempre RT e nelle giovani chemoovariectomia (specie nei DCIS). • Mastectomia è il trattamento standard per recidiva dopo BCT

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