ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΠΡΑΞΗ

1. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Δεληχρήστου Δέσποινα Καντά Χριστίνα – Παρασκευή Σιάσιου Ελένη

2. Συχνοτητα Καρδιαγγειακων νοσηματων στην Ελλαδα • Πρωτιά στις μεσογειακές χώρες • 1/3 με αυξημένη αρτηριακή πίεση • 20.000 νέα εμφράγματα ετησίως • Στεφανιαία νόσος: 1η αιτία θανάτου • Προσβάλλουν ολοένα κ νεότερους • 15.000 νέα περιστατικά στεφανιαίας νόσου/έτος

3. “Το 45% των ασθενών που προσέρχονται στο οδοντιατρείο, έχει στο ιστορικό του μία ή και περισσότερες συνοδές παθολογίες, το 20% αυτών είναι καρδιαγγειακές.” -Daublander and coll (1997)

4. Συμπερασμα: Ο καρδιαγγειακός ασθενής είναι σύνηθες κλινικό φαινόμενο στην Οδοντιατρική πράξη. Επομένως, κρίνεται απαραίτητο να γνωρίζει ο οδοντίατρος πώς να αντιμετωπίσει τέτοια περιστατικά.

5. σημασια Ληψησ Ιστορικου «Κάλλιον το προλαμβάνειν ή το θεραπεύειν» (Ιπποκράτης) Για οποιοδήποτε ασθενή κρίνεται απαραίτητη η λήψη ιατρικού και οδοντιατρικούιστορικού.

7. Ο οδοντιατροσ πρεπει να: • Λαμβάνει ιστορικό για πιθανό καρδιαγγειακό νόσημα ασθενούς • Γνωρίζει τα σχετικά φάρμακα που λαμβάνει ο ασθενής • Συνεργάζεται με το θεράπων ιατρό (όποτε χρειάζεται) και • Αποφασίζει για την αναισθησία που θα κάνει (με ή χωρίς αγγειοσυσπαστικό)

8. Αγγειοσυσπαστικα • Αδρεναλίνη: όχι τυχαία το πλέον χρησιμοποιούμενο • Νοραδρεναλίνη: 4 φορές λιγότερο αγγειοσυσπαστική • Αύξηση Pδιαστολικής και Pσυστολικής(Δt=4min) • Αύξηση 75%-80% Pμέσης αρτηριακής • Αύξηση στην κατανάλωση Ο2από το μυοκάρδιο (ιδιαί- τερα προβληματική για ισχαιμικούς ασθενείς) • Αύξηση περιφερικών αντιστάσεων • Σοβαρή βραδυκαρδία (Δt=15 min) • Φελυπρεσσίνη: • Αύξηση Pσυστολικήςσε αυξημένες δόσεις φελυπρεσσίνης σε σχέση με την ομάδα ελέγχου χωρίς φελυπρεσσίνη • Σε όλες τις ομάδες αυξάνει την Pδιαστολικήσε σχέση με την ομάδα ελέγχου

9. Που δεν μπορω να χρησιμοποιησω αγγειοσυσπαστικο; • Ενδοοστική έγχυση του τοπικού αναισθητικού με επινεφρίνη πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με αρρυθμίες • Ασθενείς που λαμβάνουν διγοξίνη και εκείνοι που υποφέρουν από κολποκοιλιακές αρρυθμίες πρέπει να αντιμετωπίζονται σε νοσοκομειακό περιβάλλον • Σε σταθεροποιημένους υπέρ και υποθυρεοειδικούς ασθενείς υπάρχει ο θεωρητικός κίνδυνος από την ενίσχυση της δράσης της αδρεναλίνης

10. ΤΑ ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΤΙΚΑ δεν αντεδεικνυται: • Σε σταθεροποιημένους υπερτασικούς ασθενείς • Σε ασθματικούς (για τον έλεγχο του πόνου και την επακόλουθη αποφυγή του stress που είναι πιθανώς η πρωταρχική αιτία της ασθματικής κρίσης στην οδοντιατρική πράξη)

11. Κλινικα προβληματα λογω αγγειοσυσπαστικων • Τοξικότητα από υπερβολική δόση • Αλληλεπιδράσεις σε ασθενείς που λαμβάνουν β- αποκλειστές • Ψυχική επιβάρυνση

12. 1)τοξικοτητα απο υπερβολικη δοση • Το θέμα της τοξικότητας από υπερβολική δόση λύνεται με: αργή έγχυση και αποφυγή της ενδοαγγειακής έγχυσης με δοκιμασία αναρρόφησης.   • Η πιθανή  ισχαιμία και η νέκρωση , από την χορήγηση τοπικών αναισθητικών με αγγειοσυσπαστικό σχετίζονται με υπερβολική δόση και γρήγορη έγχυση.

13. 2)Αλληλεπιδρασεισ σε ασθενεισ που λαμβανουν β- αποκλειστεσ • Αποκλείονται οι β1 και β2 δράσεις της επινεφρίνης, αφήνοντας ανενόχλητες τις α δράσεις της η επινεφρίνη μπορεί να προκαλέσει αύξηση στην  συστολική και την διαστολική πίεση και βραδυκαρδία. • Αυτό θεωρητικά μπορεί να οδηγήσει σε ισχαιμία του μυοκαρδίου και έμφραγμα.

14. Περιστατικο αλληλεπιδρασησ με β- αποκλειστεσ • Στην οδοντιατρική υπάρχει μόνο μια τεκμηριωμένη αναφορά που αφορούσε την χορήγηση 1,5 φύσιγγαςμεπιβακαΐνη 2% με νοραδρεναλίνη 1:20.000 σε ασθενή με βαθιά καταστολή. • Η ασθενής είχε ένα βαρύ καρδιαγγειακό ιστορικό, λάμβανε 60mg προπρανολόληςκαι Pσυστολική +40 mmHg Pδιαστολική +15 mmHg • Οι εργασίες έγιναν κανονικά και όταν η ίδια ασθενής σε άλλη επίσκεψη δέχτηκε: 2 φύσιγγες σκέτης μεπιβακαΐνης 3 % --->δεν παρατηρήθηκε καμιά μεταβολή στις καρδιαγγειακές παραμέτρους. Δt= 15 min

15. Συμπερασματικα: • Αποφεύγουμε την χρήση αγγειοσυσπαστικού σε: συντηρητικές εργασίες χωρίς μεγάλο βάθος αναισθησίας • Σε περισσότερο πολύπλοκες εργασίες που χρειαζόμαστε είτε αιμόσταση ή διάρκεια και βάθος αναισθησίας: • χορηγούμε αρχικά μια ελάχιστη δόση 0.5 φύσιγγας προσέχοντας πιθανή ενδοαγγειακή έγχυση, • ελέγχουμε ανά 5 min την αρτηριακή πίεση και τον σφυγμό • και χορηγούμε μέχρι 2 φύσιγγες ενός διαλύματος τοπικού αναισθητικού με επινεφρίνη 1:100.000 δηλ. 0.036 mg επινεφρίνης.

16. 3)Ψυχικη επιβαρυνση • Stress: φυσιολογική αντίδραση οργανισμού ασθενών μας στο οδοντιατρείο λόγω ψυχικής επιβάρυνσης ή πόνου (έκκριση επινεφρίνης, νορεπινεφρίνης) • Σύντομη συζήτηση με ασθενή για την περιγραφή του προβλήματος είναι αρκετή για να αυξήσει Pσυστολικήκαι Pδιαστολική . • Η απλή οδοντιατρική θεραπεία ρουτίνας χωρίς αναισθησία αυξάνει την Pσυστολικήκαι την Pδιαστολική. • Κατά την διάρκεια χορήγησης της αναισθησίας, παρατηρείται μόνο μια παροδική αύξηση στην αρτηριακή πίεση, την οποία ακολουθεί μείωση αμέσως μετά την αφαίρεση της βελόνας.

17. Σήμερα είναι αποδεκτό ότι: η εξωγενήςχορήγηση αγγειοσυσπαστικού(20μg/l) μέσω της TAπρακτικά αμελητέα καρδιακού ρυθμού και Pαρτηριακής σε σύγκριση με την ενδογενή έκκριση κατεχολαμινών στην περίπτωση πόνου ή stress(300μg/l)

18. Καρδιαγγειακα νοσηματα: • Στηθάγχη • Καρδιακή ανεπάρκεια • Βαλβιδοπάθειες (ρευματικής αιτιολογίας), Προσθετική καρδιακή βαλβίδα • Καρδιακός βηματοδότης • Καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις • Έμφραγμα μυοκαρδίου • Υψηλή ή χαμηλή αρτηριακή πίεση • Καρδιακή αρρυθμία • Συγγενείς καρδιοπάθειες • Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

19. 1. Στηθαγχη

21. 2. Καρδιακη ανεπαρκεια

22. 2. Καρδιακη ανεπαρκεια

23. 3. Βαλβιδοπαθειεσ (ρευματικησ αιτιολογιασ), Προσθετικη καρδιακη βαλβιδα4. Καρδιακοσ βηματοδοτησ 5. Καρδιοχειρουργικεσ επεμβασεισ • Οι ασθενείς λαμβάνουν αντιπηκτικά (στα 3. και 5. ) • Αντιμετώπιση: • Λήψη ιστορικού • Συνεργασία με θεράποντα ιατρό • Ανάληψη θεραπείας 6 μήνες μετά την επέμβαση • Αποφυγή στρες και πόνου • Προσεκτική χορήγηση αγγειοσυσπαστικών • Όχι διακοπή αντιπηκτικών • Έλεγχος μικροβιαιμίας

24. 6. εμφραγμα μυοκαρδιου

26. 7. υποταση

27. 8. Υπερταση (Ιδιοπαθής) 1. Παραπομπή σε ειδικό παθολόγο 2. Αναβολή οδοντιατρικής πράξης τουλάχιστον 30min

28. 8. Υπερταση (Δευτεροπαθής) 1.Κίνδυνος εγκ.επεισοδίου 2.Nοσοκομείο 3.Ενδομυϊκή 20-40 mm Lasix

29. 9. Καρδιακη αρρυθμια

30. 10. Συγγενεισ καρδιοπαθειεσ

31. 11. Αγγειακο εγκεφαλικο επεισοδιο

32. 11. Αγγειακο εγκεφαλικο επεισοδιο

33. Ανακεφαλαιωνοντασ…

34. Προληπτικα μετρα στο Οδοντιατρειο • Μέτρηση Α.Π. σε όλους τους νέους ασθενείς • Επανέλεγχος σε ετήσια βάση • Σε υπερτασικούς ασθενείς μέτρηση πριν από κάθε συνεδρία • Ηλικιωμένοι αλλά και αυτοί που λαμβάνουν αντιυπερτασικά μπορεί να κάνουν ορθοστατική υπόταση μετά από μεγάλης διάρκειας παραμονή στην έδρα

35. Αποφυγη Οδοντοθεραπειασ Σε ασθενείς με: • Στηθαγχικά επεισόδια σε καθημερινή βάση • Με μη ελεγχόμενη υπέρταση >190-110 mmHg • Με μη ελεγχόμενη φαρμακευτικά έντονη καρδιακή αρρυθμία • Με πρόσφατο έμφραγμα ή εγκεφαλικό επεισόδιο (χρόνος <6 μηνών)

36. Ευχαριστουμε για την προσοχη σασ

37. Βιβλιογραφια • Τοπική Αναισθησία στην Οδοντιατρική, Δ.Π.Ιακωβίδης, Α.Θ.Τσίρλης • Τοπική Αναισθησία και Καταστολή-Αναλγησία στην Οδοντιατρική, Φραγκίσκος • Εισήγηση στο στρογγυλό τραπέζι στο Ετήσιο Συνέδριο ΣΕΒΕ Θεσσαλονίκη 18-20/3/2011, Νταμπαράκης • Καρδιαγγειακά Νοσήματα, Ευρωπαϊκό Δίκτυο Υγείας (EHN) και η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία • Providing dental treatment for patients with cardiovascular disease,WatersBG • Αλληλεπιδράσεις αγγειοσυσπαστικών εμπεριεχομένων σε οδοντιατρικά τοπικά αναισθητικά διαλύματα μρ άλλα φάρμακα, Γεωργία Βούρτσα, Πολύκαρπος Γκασιαβέλης, Χάρης Θεοδωρίδης, Μαρία Μυρωνίδου – Τζουβελέκη • The incidence of complications associated with local anesthesia in dentistry, Daubländer M, Müller R, Lipp MD. • Οδοντιατρική αντιμετώπιση ασθενών με συστηματικά νοσήματα, Α.Θ.Τσίρλης