行政院衛生署醫事處 石美春 簡任技正 200 8 年 03 月 04 日於地協

1. 新制醫院評鑑作業說明 行政院衛生署醫事處 石美春 簡任技正 2008年03月04日於地協

2. 何謂「評鑑」? • 評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程。根據既定的標準來精確評值自我的表現，並訂出執行方案以持續改進健康照護制度。 資料來源：ISQua－國際醫療品質協會

3. 醫療品質( Quality of Care ) S-P-O模式：結構(Structure)、過程(Process)、結果(Outcome)回饋模式 結果 (outcome) 過程 (process) 結構 (structure) 回饋 (Feedback) 以最適的成本，達到適當的健康狀態。 ( Donabedian ,1982 )

4. 評鑑內涵 • Structure 結構面 • Process 服務過程 • Outcome結果

5. 醫院評鑑法源依據 • 醫院評鑑 醫療法第28條：中央主管機關應辦理醫院評鑑。

6. 教學醫院評鑑法源依據 醫療法第95條 教學醫院之評鑑，由中央主管機關會商中央教育主管機關定期辦理。 中央主管機關應將教學醫院評鑑結果，以書面通知申請評鑑醫院，並將評 鑑合格之教學醫院名單及其資格有效期間等有關事項公告之。 • 醫療法第96條 教學醫院應擬具訓練計畫，辦理醫師及其他醫事人員訓練及繼續教育，並 接受醫學院、校學生臨床見習、實習。 前項辦理醫師與其他醫事人員訓練及接受醫學院、校學生臨床見習、實習 之人數，應依核定訓練容量為之。 • 醫療法第97條 教學醫院應按年編列研究發展及人才培訓經費，其所占之比率，不得少於 年度醫療收入總額百分之三。

7. 醫院評鑑收費法源依據 醫療法第121條： 中央主管機關辦理醫院評鑑，得收取評鑑費。

8. 辦理評鑑之作業依據 @公告作業程序 @公告評鑑基準 @訂定評量機制及評分說明

9. 教學 研究 進修 新制教學醫院 評鑑基準 品質 提升 新制醫院評鑑基準 開業 登記 醫療機構設置標準

10. 設置標準與評鑑基準之比較

11. 新制醫院評鑑之基本思維 • 打破病床規模、科別設置之醫療品質分級迷思。 • 以社區民眾的健康需求為導向。 • 鼓勵發展不同類型之特色醫院。 • 以醫療品質及醫療服務的成效為評核的標的。 • 強調對病人整體照護過程之評核

12. 新制醫院評鑑之核心價值(Customer ; Community ; Contribution) • 建立安全、有效、以病人為中心、適時、效率、公正優質的評鑑機制。 • 透過各職類的人員團隊醫療之運作，提供符合社區民眾健康需求的醫療服務。 • 鼓勵醫院發展特色及專長、追求卓越。

13. 新制醫院評鑑 舊制醫院評鑑 醫學 中心 區域醫院 特優、 優等、 合格醫院 地區醫院 新制醫院評鑑架構 • 新制醫院評鑑結果及名稱將分為特優、優等及合格醫院。

14. 新制教學醫院評鑑 舊制教學評鑑 甲類 乙類 優等、 合格醫院 新制教學醫院評鑑架構 • 新制教學醫院評鑑結果及名稱將分為優等及合格醫院。

15. 新制評鑑改革時程一覽表 註1：將「以病人為中心」概念納入評鑑基準之修訂，並加強實地評鑑時間 ，以加強實地評鑑查核。 註2：以病人為中心之醫學中心評鑑標準，因SARS來襲重新檢討暫緩實施。 註3：249床（含）以下醫院仍可適用舊制標準。 註4：99床（含）以下醫院仍可適用舊制標準。

16. 醫院評鑑自96年開始收費 • 收費法源 :醫療法第121條：中央主管機關辦理醫院評鑑，得收取評鑑費。規費法第七條 : 辦理評鑑應徵收行政規費。 • 衛生署已於96年6月20日以令訂定醫院評鑑及教學醫院評鑑收費標準。

17. 新制醫院評鑑改善重點

18. 新制醫院評鑑改善重點-1 • 新制醫院評鑑之建構，以強調醫療品質、醫院功能為原則，透過瞭解病人整體照護過程以及醫院的宗旨來作評鑑。

19. 新制醫院評鑑改善重點-2 • 加強過程及結果面之評核 • 醫療機構設置標準已針對醫院之基本結構做規範，評鑑標準將減少結構面之要求。 • 新制醫院評鑑標準著重於過程面與結果面之評核，以疾病的醫療處置過程來作評鑑，確實瞭解醫院的醫療作業、品質及服務，亦能避免醫院評鑑資料申報不實的情況。

20. 新制醫院評鑑改善重點-3 • 建立醫院評鑑委員遴聘暨評核機制 • 儲備認同醫院評鑑宗旨、目的與精神之專業評鑑委員。 • 建立公正公開、客觀之評鑑委員遴聘暨評核機制。 • 加強委員訓練(含繼續教育)及評量共識。 • 藉由委員之輔導，協助醫療機構提升醫療服務品質。

21. 新制醫院評鑑改善重點-4 • 強化輔導醫院之機制 • 重點複查機制。 • 全院複評之機制。

22. 新制醫院評鑑改善重點-5 • 促進合格醫院持續改進之機制 • 不定時追蹤輔導制度。

23. 新制醫院評鑑技術之改善 • 分組簡化 • 實地評鑑簡化為由醫療、護理、管理負責八大領域之評鑑，打破分組過細，過份強調專業之色彩，以病人就醫流程，病人為中心的思維作各部門評核。 • 強調醫院自評 • 醫院自評表傳達了醫院的現況及優缺點，委員依醫院自評結果查核，給予醫院適當肯定與改善建議。 • 增加評鑑時間 • 透過與院方人員訪談，進一步瞭解受評醫院，並提供建議稽核式評鑑轉變為輔導式評鑑。

24. 新制醫院評鑑評量機制之改善-1 • 評量結構依五項式評量(A-E所代表的是達成度)，若不適用，則以N.A.(Not Applicable)表示 • A.完全達成/非常積極達成 • B.一般水準以上/積極達成 • C.一般水準 • D.一般水準以下/略欠適當 • E. 不適當

25. 新制醫院評鑑評量機制之改善-2 • 必要項目 • 指在整體考量下，未達到合格標準C以上，即可能影響病人權益、醫療安全及重要醫療品質之評分項目。 • 若必要項目未達 C，則該章成績視為不合格

26. 新制醫院評鑑評量機制之改善-3 • 可選項目 • 係指該項非屬基本項目，可因 醫療機構設置標準(床數、醫院或綜合醫院或專科醫院) 醫院功能(登記之設置科別、及提供之實質服務內容) 服務理念(一般醫療服務或特殊醫療服務) 依照受評醫院實際狀況評量，可為NA之項目。 可選項目分類： （可）所有規模醫院均適用之可選項目。 （可*）急性一般病床及急性精神病床合計99床（含）以下 醫院適用之可選項目。 （可**）急性一般病床及急性精神病床合計49床（含）以 下醫院適用之可選項目。

27. 選擇49床（含）以下醫院適用之可選項目者僅得列為合格醫院選擇49床（含）以下醫院適用之可選項目者僅得列為合格醫院 • 49床（含）以下醫院選擇適用49床（含）以下醫院可選項目及評分說明進行評鑑者，如經評鑑合格以上，僅得列為新制醫院評鑑合格醫院。

28. 新制醫院評鑑基準項目

29. 新制教學醫院評鑑試評基準項目分佈總表

30. 新制醫院評鑑及新制教學醫院評鑑作業說明

31. 新制醫院評鑑類別說明 • 新制醫院及新制教學醫院評鑑 • 新制精神科醫院及新制精神科教學醫院評鑑 • 不定時追蹤輔導訪查作業 • 重點複查及複評作業

32. 申請類別 • 新制醫院評鑑 • 「新制醫院評鑑」一類 • 新制教學醫院評鑑 • 「新制教學醫院評鑑」一類

33. 申請「新制醫院評鑑」之資格 在衛生局登記開放之急性一般病床 20床以上者，得申請新制醫院評鑑。 (自96年起已全面實施新制醫院評鑑)

34. 申請資格「新制教學醫院評鑑」 之資格 • 應同時具備以下資格： • 急性一般病床與急性精神病床合計100床（含）以上。 • 應能提供內、外、婦、兒、麻醉、放射及病理（急性一般病床與急性精神病床合計249床(含)以下醫院至少應有兼任病理科專科醫師1人）等7科之診療服務。 • 申請「新制教學醫院」評鑑者，其「醫院評鑑」合格效期應於有效期間內。

35. 評鑑收費(紅字為增修草案) • 申請新制醫院評鑑、新制教學醫院評鑑、本、分院合併評鑑或不相毗鄰院區合併評鑑者，均應分別繳納評鑑審查費 • 收費方式：評鑑審查費請使用匯票或即期支票（戶名：行政院衛生署）繳費。於申請截止日前（以郵戳為憑），將匯票或即期支票併同正式公函送達行政院衛生署（匯票收據請自行保管），逾期不受理。

36. 退還評鑑審查費之原則(新增修正草案) • 依「醫院評鑑及教學醫院評鑑收費標準」第三條規定，醫院之各項申請，經審查不符評鑑申請資格、未達評鑑合格基準、不符本院與分院（或不相毗鄰院區）合併評鑑資格或因故歇業者，其所繳納之評鑑審查費，不予退還。另非前述原因撤回評鑑之申請者，若於協辦單位通知醫院實地評鑑日程（即實地評鑑前10個工作天）之前即已撤回申請，退還其繳納之評鑑審查費；反之，則不予以退還。

37. 評鑑日期通知 • 經初審合格之醫院，將由協辦單位以季別及於實地評鑑日程前10個工作天通知受評醫院。 • 實地評鑑進行程序 • 醫院簡報 • 實地查證 • 意見交換

38. 延長實地評鑑時間 備註：1.病床數以急性一般病床與急性精神病床加總計得。 2.申請新制教學醫院評鑑者，實地評鑑時間同申請醫院規模之3、4或5類者 3.每增加一處分院或院區，實地評鑑時間得酌予增加半天。

39. 評鑑結果(紅字劃線為修正草案) • 評鑑結果得由主辦機關召開評定會議確認成績後公告，並發給合格證明文件，由協辦單位發給實地評鑑個別建議事項。另評鑑結果及各醫院個別建議事項，並得由行政院衛生署或協辦單位公告於網站。 • 經評鑑合格之教學醫院，其接受醫學院校醫學生臨床實習人數，以及辦理醫師及其他醫事人員訓練人數，應依核定訓練容量為之；實習醫學生訓練之相關基準，由醫院自行選擇是否適用，惟其選擇如為不適用項目（NA）者，其評鑑結果僅得列為新制教學醫院評鑑合格，且不得收訓實習醫學生。

40. 合格效期 • 期滿須重新申請評鑑。惟新制教學醫院評鑑優等或合格醫院之合格效期，隨新制醫院評鑑合格效期屆滿或終止併同失效。

41. 新制醫院評鑑結果未達合格基準者之處理 • 新制醫院評鑑基準不合格總章數在4大章（含）以內者，需進行「重點複查」，即於限期內（文到通知後2個月內)針對不合格章節中未達一般水準之項目（包含必要項目）作複查。重點複查結果達到其參加評鑑年度之新制醫院評鑑合格基準者，可評定為合格醫院；重點複查後仍未達該合格基準者，需進行「全院複評」，複評結果達該合格基準者，可評定為合格醫院。

42. 新制醫院評鑑結果未達合格基準者之處理（續）新制醫院評鑑結果未達合格基準者之處理（續） • 新制醫院評鑑基準不合格總章數在5大章以上者，需於限期內（文到通知後6個月內）進行「複評」，複評結果達醫院評鑑之合格基準者，可評定為合格醫院。

43. 複評未達合格基準之評鑑合格效期截止日(增修草案)複評未達合格基準之評鑑合格效期截止日(增修草案) • 若複評仍未達合格基準者，則列為「評鑑不合格」，並由行政院衛生署函知醫院以「評鑑不合格」之當月月底，為其原評鑑合格效期截止日。

44. 實地評鑑未符合醫療機構設置標準者不得列為優等或特優(增修草案)實地評鑑未符合醫療機構設置標準者不得列為優等或特優(增修草案) • 評鑑期間受評醫院如有不符醫療機構設置標準規定者，得由直轄市、縣（市）衛生局依相關法規及權責要求限期改善。屆期已改善者，新制醫院評鑑或新制教學醫院評鑑成績雖達合格基準之合格以上（含優等或特優），僅得評定公告為合格醫院；屆期未改善者，得由行政院衛生署逕予核定為「不合格」醫院。

45. 新制教學醫院評鑑結果未達合格基準之處理 • 新制教學醫院評鑑基準不合格總章數在3大章（含）以內者，其第一章、第二章至少有1章合格，且每章節受評項目合格比例均達50%以上，需進行「重點複查」，即於限期內（文到通知後2個月內）針對不合格章節中未達一般水準之項目（必要項目未達合格基準即視為不合格）作複查。重點複查結果達到其參加評鑑年度之新制教學醫院評鑑之合格基準者，可評定為合格醫院。

46. 小型醫院可再加強之評鑑項目

47. 第一章醫院經營策略及社區功能 • 院長、副院長及部門主管之領導能力、提升醫療品質及經營改善之執行成效 • 醫院之經營管理、醫院年度工作計畫之訂定及年度預算之編列 • 成立共同照護門診或推動共同照護工作 • 配合病人病情需要有適宜的出院計畫 • 參加社區健康促進活動或社區健康營造工作的人員之教育訓練

48. 第二章合理的醫院經營管理 • 健全的會計制度，財務結構合理 • 訂定醫療業務管理指標並妥善運用 • 適當之病床管理機制 • 病歷管理 • 緊急災難應變計畫及演練

49. 第三章病人權利及病人安全 • 告知病人及家屬其醫療照護有關資訊（如：捐贈器官及組織等），並於醫療照護過程中獲得他們的同意 • 瞭解影響病人安全的要因，並設立機制尋求改進對策 • 感染管制作業 • 病人用藥安全之管理機制 • 用藥安全之監測

50. 第四章完備的醫療體制及運作 • 醫療部門之運作，定期舉行各醫療相關討論會議 • 醫護人員醫學倫理與法律相關教育訓練 • 圖書管理 • 醫事檢驗、臨床病理、放射線、藥事部門（特殊混合注射藥品之調劑作業）之運作 • 手術、麻醉部門之運作