1 / 37

Nuevas evidencias para el uso de Prasugrel después de TRITON . DR. JOSE LUIS LEIVA PONS

Nuevas evidencias para el uso de Prasugrel después de TRITON . DR. JOSE LUIS LEIVA PONS. No tengo conflicto de interés relacionado con esta presentación . LO QUE YA SABEMOS DE PRASUGREL (vs. Clopi ): Mayor inhibición de la agregación plaquetaria.

aren
Download Presentation

Nuevas evidencias para el uso de Prasugrel después de TRITON . DR. JOSE LUIS LEIVA PONS

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Nuevas evidencias para el uso de Prasugrel después de TRITON. DR. JOSE LUIS LEIVA PONS

  2. No tengoconflicto de interésrelacionado con estapresentación.

  3. LO QUE YA SABEMOS DE PRASUGREL (vs. Clopi): Mayor inhibición de la agregación plaquetaria. Efecto más rápido luego de la dosis de carga. = Efecto predecible. Menor incidencia de interacciones medicamentosas, impacto del genotipo y variabilidad interindividual. Mayor incidencia de sangrado espontáneo, relacionado con instrumentación y fatal. Esperar 7 días para cirugía.

  4. DE TRITON –TIMI 38 Y SUBESTUDIOS: Por diseño: DC pre ICPP/con anatomía conocida. Disminuyen eventos cardiovasculares (Muerte, IM y EVC). Incrementa el riesgo de sangrado. Beneficio clínico neto. Poblaciones beneficiadas: IM con elevación del ST. Diabéticos. Trombosis del stent. Poblaciones de riesgo: Historia de EVC/ICT, edad >75 años y peso <60 kg.

  5. LO QUE NOS FALTA SABER DE PRASUGREL: Nuevas evidencias de TRITON-TIMI 38: Evolución post Cirugía de Revascularización Beneficio de dosis de 5 mg: En pacientes de peso bajo. Estudio FEATHER En pacientes de edad avanzada. Estudio GENERATIONS Dosis de carga en pacientes con SCA tratados con clopidogrel: Estudio TRIPLET Recuperación de la función plaquetaria al suspender PrasugrelEstudio RECOVERY Beneficio clínico en pacientes “resistentes” a Clopidogrel Estudio TRIGGER-PCI Uso de Prasugrel en pacientes con SCA tratados sin revascularización: Estudio TRILOGY

  6. Smith PK, et al J Am CollCardiol 2012

  7. Smith PK, et al J Am CollCardiol 2012 Mortalidad por toda causa post CRC Prasugrel 1.16% vs 6.94 %Clopi A pesar de un incremento de sangrado perioperatorio, prasugrel se asoció a menor riesgo de mortalidad postCRC.

  8. Prasugrel 5 mg in low body weight patients reduces platelet reactivity to a similar extent as prasugrel 10 mg in higher body weight patients: Results from the FEATHER trial Autores: David Erlinge,1Jurrien Ten Berg,2 David Foley,3 Dominick J. Angiolillo,4Henrik Wagner,1 Patricia Brown,5Chunmei Zhou,5 Joseph A. Jakubowski,5 Thomas O. Bergmeijer,2 Stefan James,6 Kenneth Winters5 Afiliaciones: 1Dept Cardiology, Lund, Sweden; 2Dept Cardiology, Nieuwegein, Netherlands; 3Clinical Research Centre, Dublin, Ireland; 4Cardiovascular Research Center at University of Florida College of Medicine-Jacksonville, FL, USA; 5Eli Lilly and Company, Indianapolis, IN, USA; 6Uppsala Clinical Research Center, Uppsala, Sweden.

  9. FEATHER ObjetivosPrimarios y Secundarios • Demostrar no-inferioridadporanálisis de farmacodinamia de prasugrel 5-mg DM en pacientes con peso <60 kg versus prasugrel 10-mg DM en pacientes ≥60 kg. • Evaluada por Agregación Plaquetaria Máxima (MPA) inducida por 20mM ADP. Predosis hasta 12 + 2 días de mantenimiento. • Comparar la farmacodinamia de los regímenes de mantenimiento (5 mg prasugrel, 10 mg prasugrel, y 75 mg clopidogrel) medidospor LTA (MPA), VerifyNowTM P2Y12 (PRU) y VASP (PRI) en cadagrupo de peso. PD = pharmacodynamic

  10. FEATHER Study Design Aspirin Run-in Phase Study Drug Treatment Phase Period 1 (Single-Blind) Period 2 (Double-Blind) Period 3 (Double-Blind) Randomize 10 mg Prasugrel 10 mg Prasugrel 5 mg Prasugrela Aspirin Treatment 75 mg Clopidogrel 75 mg Clopidogrel 5 mg Prasugrel 5 mg Prasugrel Check inclusion/exclusion criteria; Obtain consent 10 mg Prasugrela 75 mg Clopidogrel 75 mg Clopidogrel Visits Days 1 -21 to -5 2 1 3 12b 4 24b 5 36b a Randomization to a treatment sequence occurs at Visit 2. Patients <60 kg will receive 5 mg prasugrel during Period 1, while patients ≥60 kg will receive 10 mg prasugrel during Period 1. b Minimum of 10 days and maximum of 14 days between visits

  11. FEATHER PFP: MAP con ADP 20 µM ADP por LTA) Bajo peso (<60 kg) Mayor peso (≥60 kg) NO-INFERIOR 100 100 80 80 60 60 MPA % 20 µM ADP 40 40 20 20 p>0.05 p>0.05 0 0 p<0.05 p<0.001 p<0.05 p<0.001 BL Pras5-mg Pras10-mg Clop75-mg BL Pras5-mg Pras10-mg Clop75-mg p-values adjusted for covariates

  12. FEATHER VASP-PRI y VerifyNow P2Y12 en pacientesquerecibenPrasugrel 5 mg (BPC) y 10 mg (APC) VASP VerifyNow P2Y12 ---- = HPR threshold ---- = HPR threshold p > 0.05 p > 0.05 Prasugrel 5 mg en pacientes con BPC no fuésignificativamentediferentecomparado con prasugrel10 mg en pacientes APC con análisispor VASP y VerifyNowP2Y12. HPR = High on treatment Platelet Reactivity.

  13. FEATHER VASP-PRI y VerifyNow P2Y12 en pacientesquerecibenPrasugrel 5 mg (BPC) y Clopidogrel 75 mg (APC) VASP VerifyNow P2Y12 ---- = HPR threshold ---- = HPR threshold p = 0.05 p = 0.07 En pacientes con BPC, prasugrel5 mg resultó en mayor efectoantiplaquetariopor VASP y VerifyNowP2Y12 comparado con clopidogrel75 mg. HPR = High on treatment Platelet Reactivity.

  14. FEATHER Resumen y Conclusiones En pacientestratados con aspirina con enfermedad arterial coronariaestable: • El PFP demostró no inferioridadpara MAP por LTA en pacientes con prasugrel 5mg de peso bajo (BPC: <60 kg) versus prasugrel 10mg pacientes con peso mayor (APC ≥60 kg). • Comparado con clopidogrel 75 mg en pacientes con bajo PC, prasugrel 5 mg resultó en mayor inhibición de la actividadplaquetaria con similar tasa de eventos de sangrado. • Estosdatosfarmacodinámicosapoyan el usorecomendado de dosis de mantenimiento con prasugrel 5 mg en pacientes con bajo peso corporal.

  15. GENERATIONS Study OBJETIVO PRIMARIO: Demostrar no-inferioridad por análisis de farmacodinamia de prasugrel 5 mg DM en pacientes de edad avanzada (VeryElderly > 75 años) versus prasugrel 10 mg DM en pacientes no añosos (45 a 75 años de edad). Evaluación por Agregación Plaquetaria Máxima (MPA) inducida por 20mM ADP.

  16. GENERATIONS Study VerifyNow P2Y12 y VASP Prasu 5 mg (>75 años) vs Prasu 10 mg (45-75) Prasu 5 mg (>75 a) vs Clopi 75 mg Mayores de 75 años

  17. GENERATIONS Study • CONCLUSIONES: • El PFP de Máxima Agregación Plaquetaria (MPA) demostró no-inferioridad de prasugrel 5 mg en > 75 años versus prasugrel 10 mg en 45-75 años. • Diferencia significativa en Prasugrel 5 mg > 75 años, comparado con prasugrel 10 mg en 45 – 75 años. • Mas no respondedores en prasugrel 5 mg >75 años comparado con prasugrel 10 mg (45 – 75 años). • El efecto antiplaquetario de prasugrel 5 y 10 mg, y clopidogrel 75 mg fue similar en ambos grupos de edad. • En los > 75 años, prasugrel 5 mg tuvo más efecto antiplaquetario que clopidogrel 75 mg.

  18. Price MJ, et al. JACC 2012

  19. Price MJ, et al. JACC 2012

  20. Price MJ, et al. JACC 2012 El tiempo de recuperacióndespués de la suspensión de tienopiridinasdepende de la magnitud de la inhibiciónplaquetaria con tratamiento, en general, máslenta con prasugrelcomparada con clopidogrel. El tiempo de inactivación con prasugrelfuéconsistente con los lineamientosquerecomiendan un periodo de esperadespués de la suspensión.

  21. JACC 2012; 59: 1681-7 Objetivo: Evaluar el efecto de diferentes dosis de carga de prasugrel en pacientes bajo tratamiento de mantenimiento con prasugrel si se requiere ICP. Evaluación farmacodinámica basal, 1 y 4 horas después de la dosis.

  22. En pacientes que reciben dosis de mantenimiento de prasugrel, una nueva dosis de carga de 60 mg de prasugrel se asoció con inhibición plaquetaria más rápida y más potente que dosis menores.

  23. Tratamiento con DC prasugrel con o sin clopidogrel previo en pacientes con SCA PosibilidadBiológica: “No hay diferencia en la farmacodinamia entre de dosis de carga de Prasugrel solo vs. Clopidogrel + Prasugrel” PRASUGREL DC UNICA CLOPIDOGREL + PRASUGREL DC PRASUGREL (AM) CLOPIDOGREL (AM) Receptores P2Y12 AM=active metabolite; LD=loading dose, PD=Pharmacodynamic

  24. TRIPLET Study Diseño del estudio Pacientes con SCAprogramados a ICP* Aspirina Placebo Clopidogrel 600 mg Clopidogrel 600 mg Angiografíadiagnóstica En caso de ICP: Verify Now post DC placebo/clop, muestragenómica Prasugrel 60 mg Prasugrel 60 mg Prasugrel 30 mg Verify Now -P2Y12: 2 ± 1 hr, 6 ± 1 hr**, 24 ± 4 hr Prasugrel 10 mg Prasugrel 10 mg Prasugrel 10 mg Verify Now-P2Y12: 72 ± 24hr *STEMI, UA/NSTEMI anticipated to undergo PCI within 24 hours, **Primary endpoint LD=Loading Dose, VN=VerifyNow, PCI= Percutaneous Coronary Intervention, mg=Milligram, ACS=Acute Coronary Syndrome, Hr=hour

  25. TRIPLET Study Puntos Finales de Farmacodinamia (Población de farmacodinamia) PFP: PRU a 6 hrs PF Secundario: % Inhibición a 6 hrs P=0.188 P=0.809 n= 43 n= 38 n= 45 n= 43 n= 38 n= 45 *MMRM specification: response variable = treatment + visit + treatment by visit + country

  26. TRIPLET Study Conclusiones • En pacientes con SCA sometidos a ICP, la administración de unadosis de carga de prasugrel 60 mg no mostródiferenciasignificativa en InhibiciónPlaquetaria, medida con VN-P2Y12 PRU a 6 hrs., independientemente de sifueron o no pretratados con dosis de carga de clopidogrel 600 mg. • Sin importar el brazo de tratamiento, la reactividadplaquetaria, medida con VN-P2Y12 PRU, a 2, 6, 24 y 72 horas post-prasugrel DC no mostródiferencia. • Aunque sin poderparaseguridad, hubieronpocoseventos de sangradoposteriores a la dosis de carga de prasugrel (30 or 60 mg) con o sin pretratamiento con unadosis de carga de clopidogrel 600 mg.

  27. Testing platelet Reactivity In patients underGoing elective stent placement on clopidogrel to Guide alternative thErapy with pRasugrel TRIGGER-PCI Study Trenk D, et al. JACC 2012; 59: 2159-64 Objetivo: Investigar la eficacia, seguridad y efecto antiplaquetaria de prasugrel comparado con clopidogrel en pacientes con alta reactividad plaquetaria bajo tratamiento (HTPR) post intervención coronaria percutánea electiva.

  28. Flow-chart TRIGGER-PCI Study ICP exitosa con SLD sin complicaciones y sin uso de Inh. GPIIb/IIIa Post-ICP VerifyNowP2Y12 (PRU) 2 - 7 horasdespués de DM de clopidogrel75 mg al día 1 post-ICP N ~6500 PRU > 208 No Si Respondedor No-Respondedor B C A N = 1075 N = 1075 N = 4350 “BrazoPrasugrel” Prasugrel LD 60 mg Prasugrel MD 10 mg QD + Clopidogrel placebo “BrazoClopidogrel” Placebo LD Clopidogrel MD 75 mg QD + Prasugrel placebo “Terapiaesandar” Clopidogrel MD 75 mg QD Estudio no intervencionista(Registro) N = 2,150  33% Seguimientoclínico y VerifyNowciego a los 90 y 180 días PFP: Muerte CV, o IM a los 6 meses.

  29. Distribución de VerifyNowP2Y12 PRU luego de DC con Clopidogrel600mg y una DM. 81.0% PRU ≤208 19.0% PRU >208 Total n=3,283 pacientes

  30. ActividadplaquetariaporVerifyNow P2Y12: Prasugrel 10mg vs. Clopidogrel 75mg QD ITT - population Median with interquartile range; 10-90% percentile

  31. 70.8% 70.4% 5.8% 5.9% Proporción de pacientes con HOTP porVerifyNow P2Y12 (PRU >208)

  32. Resumen de los puntos finales primarios y secundariosadjudicadospor CEC

  33. Resumen y conclusión: Efectividad de PrasugrelvsClopidogreldespués de ICP electiva • Se observó HOTPR (>208 PRU porVerifyNow P2Y12) con menorfrecuenciaque la esperada. • Comparado con la dosisestándar de clopidogrel75 mg QD, prasugrel 10 mg QD disminuyó la reactividadplaquetaria en pacientes con HOTPR con clopidogrel, luego de ICP electiva. • Debido a la bajaincidencia de complicacionesperiprocedimiento en pacientessometidos a ICP electiva, no fuéposibleevaluar el riesgo-beneficio del tratamiento con prasugrel. El estudio se suspendiótempranamente.

  34. TRILOGY ACS Study Design Med Management Decision ≤ 72 hrs (No Prior Clopidogrel Given) Medically Managed UA/NSTEMI Patients Randomization Stratified by: < 75 yrs = 7800 ≥ 75 yrs ~ 2500 Age, Country, Prior Clopidogrel Rx N  10, 300 (Primary analysis cohort – Age < 75 yrs) Med Management Decision ≤ 10 days (Clopidogrel Started ≤ 72 hrs OR on Chronic Clopidogrel) Low Dose ASA + Low Dose ASA + Clopidogrel 75 mg MD Prasugrel 5* or 10 mg MD Clopidogrel 300 mg LD + 75 mg MD Prasugrel 30 mg LD + 5* or 10 mg MD Minimum Rx Duration: 6 months; Maximum Rx Duration: 30 months * For subjects < 60 kg or ≥ 75 years Primary Efficacy Endpoint: CV Death, MI, Stroke www.clinicaltrials.gov Identifier: NCT00699998

  35. LAS PREGUNTAS QUE RESPONDERA TRILOGY: Beneficio de Prasugrel vs. Clopidogrel en pacientes con SCA NO tratados con revascularización. Correlación entre inhibición de la agregación plaquetaria con eventos clínicos. Riesgo de sangrado por el uso de Prasugrel a largo plazo en pacientes con SCA tratados medicamente. Beneficio de la dosis de 5 mg en mayores de 75 años. Incidencia de neoplasias en pacientes tratados con Prasugrel.

  36. CONCLUSIONES: (En estudios de farmacodinamia) la dosis de 5 mg en pacientes >75 años y < 60 kg tiene efecto inhibidor de la agregación plaquetaria similar a 10 mg en pacientes <75 años y >60 kg. Mayor efecto que clopidogrel 75 mg. Prasugrel inhibe la agregación plaquetaria en pacientes “resistentes” a clopidogrel.

  37. CONCLUSIONES: En pacientes con terapia crónica con prasugrel, una dosis de carga de 60 mg incrementa la inhibición de la agregación plaquetaria. Luego de la suspensión de prasugrel el efecto antiplaquetario persiste hasta 7 días. En pacientes sometidos a CRC, incrementa el riesgo de sangrado, pero disminuye eventos CVs.

More Related