TADAM

1. Distribution contrôlée d’héroïne : l’expérience liégeoisePr M. AnsseauC.H.U. Brugmann, 17 mars 2014

2. TADAM Un projet pilote de T= Traitement A = Assisté par DAM = Diacétylmorphine (héroïne pharmaceutique)

3. L’équipe de recherche • Evaluation : • dirigée par les professeurs Marc Ansseau et André Lemaître • coordonnée par Isabelle Demaret • Criminologue : Géraldine LITRAN • Psychologue : Cécile MAGOGA • Psychologue-criminologue : Clémence DEBLIRE • Médecin : Jérôme DE ROUBAIX • avec l’aide d’autres services de l’Université de Liège • Services de Psychologie quantitative (E. Quertemont), de Toxicologie (C. Charlier) et l’Ecole de gestion (D. Van Caillie)

4. Budget Soutenu par • la Ministre fédérale de la Santé publique (à plus de 80%) • par l’Université de Liège • et par la Ville de Liège

5. Le rapport de recherche • Près de 1.000 pages • Un chapitre très détaillé pour chaque thème abordé • Un document récapitulatif et synthétique‘Rapport final’ • contenant un résumé de chaque chapitre • Disponible sur le site de l’Université de Liège

6. La construction du projet

7. Origine du projet • En 1995, constat fait par des institutions d’aide et de soins : • Un besoin : la méthadone ne suffit pas pour certains patients • Une solution : En Suisse, une nouvelle forme de traitement : le traitement assisté par diacétylmorphine • En 2007, accord et budget • Le nombre de personnes dépendant de l'héroïne à Liège • Entre 1.600 et 2.100 sur la commune (± 200.000 habitants) • ROSE : 5340, 0,7 %, H 76 %, traités 73 %

8. Les grandes lignes de l’étude • Une étude contrôlée randomisée • 200 patients à répartir en 2 groupes • 12 mois de traitement par patient • Arrêt du traitement après 12 mois

9. Deux opérateurs indépendants et les centres partenairesTraitement par méthadone & Suivi psychosocial

10. Expériences à l’étranger

11. Expériences à l’étranger • 6 études contrôlées randomisées : Suisse, Pays-Bas, Espagne, Allemagne, Canada, Royaume Uni • Sur le modèle de traitement développé en Suisse • Avec un modèle semblable d’évaluation : comparaison entre le traitement par diacétylmorphineet le traitement par méthadone • Efficacité supérieure du groupe « Diacétylmorphine »

12. Le traitement par diacétylmorphine

13. Un groupe cible particulier

14. Objectif du traitement par diacétylmorphine • Aider un patient à ne plus consommer d'héroïne de rue • pour diminuer les effets négatifs de son assuétude • sur sa santé et son insertion dans un milieu délinquant • à plus long terme sur ses relations sociales et son insertion professionnelle

15. Un centre en milieu urbain

16. Traitement et auto-administration dans un centre spécifique

17. Très spécifique… Le commissariat Le centre TADAM

19. Une équipe médicale • Prescription de diacétylmorphine par un médecin généraliste • Préparée et délivrée par un pharmacien • Distribuée par un infirmier • Etroite supervision de l’administration par les infirmiers

20. Le traitement par diacétylmorphine à Liège • Choix entre l’injection et l’inhalation • Inhalation = « Chasing the dragon » • 93% des patients inclus ont choisi l’inhalation à Liège • Temps limité à 20-30 minutes par patient • trop court pour certains

21. Les cabines pour l’inhalation

23. L’étude contrôlée randomisée

24. Objectif Etudier la faisabilité et l’efficacité du nouveau traitement assisté par diacétylmorphine par rapport aux traitements existants par méthadone pour des patients sévèrement dépendants de l’héroïne • Comparaison de deux offres de traitement • Pas une comparaison de 2 molécules « toutes choses égales par ailleurs » • L’objectif n’est pas de transformer le traitement par méthadone existant

25. Le protocole • Détaille à l’avance la méthode de l’essai clinique • Approuvé • par le SPF Santé publique • l’Agence fédérale des médicaments • le Comité d’éthique • l’Ordre des Médecins • la Commission Médicale Provinciale • Respecté, non modifié pendant le projet

26. Critères d’inclusion • Des critères d’inclusion stricts, notamment : • Etre sévèrement dépendant à l’héroïne (depuis 5 ans au moins) • Avoir essayé le traitement par méthadone • Usage d’héroïne plusieurs fois par semaine • Une santé pauvre au niveau physique ou mental ou un comportement délinquant • Etre résident légal dans l’arrondissement judiciaire liégeois depuis 12 mois • Randomisation après inclusion

27. Evaluation de l’efficacité • Suivi de chaque patient pendant 12 mois Comparaison des mesures prises au Temps 0 et au 12e mois • Est répondeur un patient qui montre : • Soit une diminution de la consommation d’héroïne de rue • Soit une amélioration de la santé (physique et/ou mentale) • Soit une diminution de l’implication dans un mode de vie délinquant • Nombre de répondeurs dans chaque groupe

28. Données pour l’étude contrôlée randomisée • Questionnaires • EuropASI (consommations substances) • MAP-HSS (plaintes physiques liées à addiction) • SCL-90-R (santé mentale) • Questionnaires de délinquance et de victimisation • Toxicologie • Consommation d’héroïne de rue et de cocaïne • Parquet • Poursuites enregistrées contre nos patients

29. Résultats de l’inclusion

30. Ligne du temps

31. Inclus et refusés

32. Recrutement des patients : déroulement • Moins de patients que prévu • Pourtant l’information a été largement diffusée • Les usagers d’héroïne connaissaient le projet • Les centres partenaires ont aidé pour l’inclusion • Mais les usagers d’héroïne hésitaient à entrer dans le projet

33. 52 usagers d’héroïne non inclusrencontrés entre juillet 2011 et janvier 2012 • Objectifs : • les usagers d’héroïne non inclus connaissaient-ils le projet ? • pourquoi ne participent-ils pas ? • Usagers rencontrés : • dans des centres à bas seuil et dans la rue

34. Explications données pour ne pas participer • Difficultés liées à l’étude contrôlée randomisée • Peur de la limite des 12 mois • Randomisation • Principale raison de ne pas rentrer en traitement : • Personnes conscientes de leur addiction • Peur d’aggraver leur condition • Espoir d’aller mieux et de décrocher de l’héroïne sans passer par le projet

35. Refus de participer • Les usagers pèsent le pour et le contre avant de rentrer dans ce type de projet => ils ne se précipitent pas => l’inclusion s’est d’ailleurs déroulée régulièrement sur 12 mois • Ces personnes dépendantes sont conscientes de leur dépendance et ont peur de l’aggraver • Freins principaux à l’inclusion (les 4/5e refusent de rentrer) : • la durée du traitement limitée à 12 mois

36. Caractéristiques des patients

37. Consommations d’héroïne • Age consommation régulière d’héroïne : 22 ans • Durée consommation régulière d’héroïne : 20 ans • Durée de la consommation de méthadone : 14 ans • Héroïne 30 derniers jours : 27 jours

38. Recrutement : caractéristiques des patients Les patients correspondaient au groupe cible attendu • chez qui l’assuétude est devenue une maladie chronique • dépendant de l’héroïne depuis 20 ans en moyenne • ont fait plusieurs essais pour diminuer leur assuétude • 9 essais de traitement en moyenne • âgés • 43 ans en moyenne • nombreux sans abri • 28%

39. Peu d’injecteurs habituels • 69 (93%) ont choisi d’inhaler la DAM • 53 (28%) n’ont pas injecté sur les 30 derniers jours • 14 (19%) patients n’avaient jamais injecté

40. Caractéristiques des patients inclus • Proportion élevée de problèmes physiques, mentaux ou de délinquance • Seul point commun reste la dépendance à l’héroïne • Grandes différences entre les patients • 2 ont un emploi • plusieurs vivent en couple depuis plus de 10 ans, certains avec des enfants • certaines personnes ne présentent pas de troubles mentaux • 12 personnes n’ont des problèmes de consommation qu’avec l’héroïne (et le tabac)

41. Résultats de l’étude contrôlée randomisée

42. Oui, il y a une différenceen faveur du traitement expérimental... ... mais la différence n’est pas significative

43. La différence est significative... ...pour tous les autres temps d’évaluation

44. La fin du traitement DAM a eu un impact négatif • Au T12, le groupe expérimental va moins bien Et • Le groupe contrôle va constamment un peu mieux

45. La consommation d’héroïne de rue a nettement diminué ** p <0,01 (point significatif au Post-hoc de Newman-Keuls) ** p <0,01 (point significatif au Post-hoc de Newman-Keuls)

46. Evolution des doses de DAM • Les patients ont d'abord augmenté rapidement leur dose de DAM le premier mois • Puis ont diminué ensuite nettement

47. Pour la cocaïne, la différence de consommation n’était pas significative • Ni entre les groupes • Ni pour l’évolution au cours du temps

48. Améliorations au niveau santéSignificativement plus importantes dans le groupe DAM • Au niveau physique (MAP-HSS) • Et mental (SCL-90-R) • Surtout dans le domaine de la dépression • Et des traits psychotiques

49. L’insertion dans un milieu délinquant a diminuésignificativement dans les deux groupes

50. Etude contrôlée randomisée : quelle efficacité ? • Oui, le traitement par diacétylmorphine est réalisable • Oui, le traitement par diacétylmorphine est plus efficace pour • diminuer la consommation d’héroïne de rue • diminuer la consommation de benzodiazépines(calmants/somnifères) • améliorer la santéau niveau physique et mental