수술환자의 수혈요법

1. 수술환자의 수혈요법 • Dong Soo Kim Dong Soo Kim aruma@khu.ac.kr www.nopain365.com

2. 혈액은 ? • 전체 ECF의 20-25% • 체중의 약 6.5-7.5%(65-75 ml/kg)- 성인여자 ; 6.5%- 남자 ; 7.5%- 신생아 ; 8.5%

3. 수혈의 목적 • 혈관내용적의 유지 • 산소운반능력의 증대 • 혈액응고인자의 보전

4. 미국마취과학회의 수혈지침 • 혈색소치가 10 g/dl 이상이면 수혈이 거의 필요 없고, 6 g/dl 이하이면 언제나 수혈이 필요하며 특히 급성빈혈일 때는 더욱 필요하다. • 혈색소치가 6-10 g/dl 사이인 경우 부적절한 산소운반능력으로 인하여 합병증이 발생할 위험성이 있을 때는 적혈구를 수혈한다. • 모든 환자에서 혈색소치만을 기준으로 하여 수혈하거나 산소화에 영향을 미치는 생리적 및 외과적 요소를 고려하지 않은 채 수혈하는 것은 권장되지 않는다. • 수술 전 자가혈액의 채혈과 저장, 수술 중 및 수술 후 출혈혈액 회수법, 급성동량혈액희석법, 출혈감소를 위한 저혈압마취 및 약물 투여 등은 유용하게 적용될 수 있다. • 자가적혈구는 동종적혈구에 비해서 위험성이 적으므로 보다 광범위하게 수혈할 수 있다. • Miller RD: Anesthesia. 5th ed. 2000;1614

5. 수혈의 목적 • 혈관내용적의 유지 • 산소운반능력의 증대 • 혈액응고인자의 보전

6. ACS Classes of Acute Hemorrhage ACS ; American College of Surgeons Miller RD: Anesthesia. 5th ed. 2000;1614

7. 혈관평활근의 수축 간질액의 혈관내 이동 심박동수 상승 급성실혈시 생체의 대상작용

8. Renin-angiotensin-vasoconstrictor mechanism for arterial pressure control

9. 급성실혈에 대한 대상작용 • 간질액의 혈관 내 이동 • - 대량 실혈 • ►간질액, 단백질의 혈관 내 이동 →혈장량 ↑►10% 급성 실혈 ; 24시간 후 보충 - 혈액량 보충에 ECF가 중요한 역할

10. 급성실혈에 대한 대상작용 • 심박동수의 증가 • - 총 혈액량의 20% 실혈 • ►심박동수 〉120회/분 → 저혈량증 • ► CO ↑ = SV ↓ X HR ↑ • ►실혈량이 보충되지 않으면 BP ↓- HR ↑ → VO2 ↑

11. 수혈의 목적 • 혈관내용적의 유지 • 산소운반능력의 증대 • 혈액응고인자의 보전

12. 빈혈과 심박출량의 관계 Rogers MC: Principles and practice of anesthesiology. 1993

13. 동맥혈액의 산소운반 • 산소분압(PaO2) • 산소포화도(SaO2) • 혈색소(Hb) • 심박출량(CO) • 혈색소-산소 친화성

14. 산소운반(O2 transport, flux) • 산소운반량 = 산소함량 X 심박출량 • 산소함량(CaO2) • (Hb X 1.34 X SaO2) + (PaO2 X 0.003) • Hb 1 g/dl ↑ ; 농축적혈구 1U 필요 • 농축적혈구 10 ml/kg ; Hb 3 g/dl ↑

15. 빈혈과 PO2의 변화에 따른 산소함량의 차이

16. OxyhemoglobinDissociation Curve

17. 정상적인 산소운반의 조건 • 충분한 Hb • Hb이 거의 완전히 포화될 수 있는 PaO2 • 정상적인 산소해리기전(체온, pH, 2,3-DPG) • 충분한 심박출량

18. Hematocrit와 산소운반능

19. 수혈의 목적 • 혈관내용적의 유지 • 산소운반능력의 증대 • 혈액응고인자의 보전

20. 혈액응고인자의 보전 • 혈액응고인자 70-80% 소실 • → 응고기전 큰 장애 없다 • 실혈 및 산소운반능력 감소에 비해서 예비능력 크다 • 혈우병(hemophilia) • 수혈 후 혈액응고 이상

21. 수술 전 혈액응고검사 • Prothrombin time ; INR 〈 1.2 • aPTTT ; 28-38 sec • Platelet ; 150,000-350,000/mm3 • Fibrinogen ; 200-400 mg/dl • BT, CT는 사용하지 않는 추세

22. 혈우병(hemophilia) • Factor VIII deficiency(Hemophilia A) • Most common inherited defects in secondary hemostasis • 1:10,000 males • Normal factor Ⅷ activity 〈 5% → 출혈성관절증, 심부조직출혈, 혈뇨 • aPPT ; ↑PT, bleeding time ; 정상

23. 혈우병 환자의 관리 • Factor Ⅷ activity(F8A) 〉30% → bleeding tendency (-) • 수술 전 F8A : 〉50%가 바람직 • FFP 1 ml → F8A 1 UF8 concentrate 1 ml → F8A 40 U • F8 1 U 수혈 → F8 level 2%/kg ↑ • 1일 2회 수혈(F8 반감기 ; 8-12 시간)

24. 수술 전 점검사항 • 마취전 환자평가시- 환자의 병력 및 수혈의 과거력 - 혈액응고검사결과- ABO, Rh, antibody scr test - 혈액의 종류 및 예상 사용량- 수혈준비의뢰서- 자가헌혈 ? - 조절저혈압 ?

25. 정규수술 혈액예약지침(1)

26. 정규수술 혈액예약지침(2)

27. 정규수술 혈액예약지침(3)

28. 수혈?, 수액?

29. Hi – He EBV X = ABL Hav EBV ; 추정혈액량Hi ; 환자의 Hct He ; 허용 Hct Hav ; (Hi + He)/2 ABL ; Allowable blood loss 실혈허용량 산정법

30. 45 - 30 4,500 X = 1,780(ml) 38 EBV= 75 ml Ⅹ 60 = 4,500 ml (Hct의 감소를 30%까지 허용한다고 가정할 때) 체중 60 kg, Hct 45%인 남자 환자에서 어느 정도 실혈을 허용할 수 있을까요 ?

31. 실혈량 산정법 • Suction bottle 계량 • Surgical sponges 계중 4X4 sponges :10 g(10 EA) → 100 g(10 EA) Ring sponges :100 g(10 EA) → 500 g(10 EA)

32. 정상인의 수액 유지량 • For the first 10 kg 4 ml/kg/h • For the next 10 - 20 kg + 2 ml/kg/h • For each kg > 20 kg + 1 ml/kg/h • (예) 체중이 25 kg인 소아의 수액 유지량은 ? • (40 + 20 + 5) = 65(ml/h)

33. 수분 부족량의 산정 시간 당 수액 유지량 X 금식시간 (예) 체중이 60 kg인 환자가 8시간 동안 금식을 하였다면 수분 부족량은 ? (40 + 20 + 40) X 8 = 800(ml) 수분 부족량의 보충 첫 1시간 ; 부족량의 ½주입 다음 1시간 ; 나머지의½주입 다음 1시간 ; 나머지 주입 수술 전부터 보충해주는 것이 바람직 수분 부족량의 산정 및 보충

34. 정질액의 혈장증량효과 • D5W 1,000 ml → 혈장량 70 ml ↑ • 정질액의 혈중반감기 ; 20-30 분(빠르게 배설) • 세포부종의 위험성 • 실혈량 1 ml 에 정질액 2-4 ml 주입 • 고장성(7.5%) 식염수 → 저혈량성쇼크 환자에 효과적

35. Albumin 1 g → 혈장량 15 ml ↑Dextran 1 g → 20-25 ml ↑HES 1 g → 16-17 ml ↑ 교질액 1 g → 약 20 ml의 혈장증량효과(평균) 교질액의 혈중 반감기 ; 3-6 시간 실혈량 1 ml 에 교질액 1-2 ml 주입 교질액의 혈장증량효과

36. Shoemaker WC: Intensive Care Med 1987;13:230 교질액의 심박출량 증대효과

37. Dog bite(77 yr/F)

38. 수혈의 일반적 원칙 • Intravascular vol ↓, Hb 〈 7 g/dl • 경험상 수혈하여야 한다 • Intravascular vol ↓, Hb 7-10 g/dl • 심폐기능이 정상이면 수혈을 보류하고 산소운반상태(PaO2, SaO2)를 주의 깊게 관찰한다 • Hb 〉7 g/dl 유지하기 위해서 관습적으로 수혈할 필요는 없다.

39. 수혈 혈액의 선택 • 성분수혈(blood component therapy)-필요한 성분만 수혈 →치료효과 ↑ • - 수혈의 부작용 ↓ • -다양한 성분제제 획득→ 많은 환자에게 수혈할 기회 제공

40. 전혈의 적응증 • 실혈량 ; TBV의 25% 이상 • 24시간 이내에 Hb 3 g/dl 이상 감소 • MGH Transfusion Guideline

41. 농축적혈구의 적응증 • Hb 7-8 g/dl (Hct 21-24%) • Hb〈 9 g/dl, 출혈량 〉500 ml • Hb〈10 g/dl, 심폐질환, 패혈증 • Hb〈11 g/dl, 빈혈로 인한 증상(+) • 750 ml 이상의 급성 출혈 • 24시간 이내에 Hb 2 g/dl 이상 감소 • MGH Transfusion Guideline

42. 신선동결혈장의 적응증 • 혈액응고인자의 결핍 • Prothrombin time 〉24초 • Prothrombin time 〉18초, 출혈 • Warfarin을 대량 투여한 경우 • 24시간 이내에 10 U 이상의 P/C 수혈 • 혈전성혈소판감소성자반병(TTP) • MGH Transfusion Guideline

43. 혈소판농축액의 적응증 • 혈소판수 5,000-10,000/㎣ • 혈소판수 〈 20,000/㎣, 출혈 • 혈소판수 〈 50,000/㎣, 수술후출혈, 대수술 • 혈소판수 〈 100,000/㎣, CPB후 출혈 • 출혈시간 〉12분, 혈소판응집력 ↓ • 24시간 이내에 10 U 이상의 P/C 수혈 • MGH Transfusion Guideline

44. 자가수혈법 • 저장혈액사용  • - 수술전 혈액예치법 • - 혈액희석법 • - 출혈혈액회수법 • - 조절저혈압 Cell saver

45. 수술전 혈액예치법 • 수술 전 헌혈 및 보관 → 수술 중, 후 수혈 • 헌혈 조건 및 방법 - Hb 〉11 g/dl, Hct 〉33% - 최근 2개월 이내 헌혈 (-) - 1회 헌혈 후 최소 72시간 경과 - 수술 72시간 전에 마지막 헌혈 - TBV의 10% 이하 헌혈 - 2-3주 동안 1주일 간격으로 1 U씩 헌혈

46. 혈액희석법 • Hct 높은 혈액을 마취유도 후 채취 → 보관 → 수혈 • A-line에서 채혈 • 채혈량 산정법 • Hi - He • EBV X • Hav • (He : Hct 30% 기준) • 400 g = 320 g + 80 g400 ml = 320 ml + 80 ml

47. 조절저혈압(controlled hypotension) • 인위적으로 저혈압 (평소 혈압의 70% 선) 유도 • 목적 ; - 수술로 인한 출혈감소 → 수혈빈도 ↓ , 수혈량 ↓ • 이점 ; - 수술시야 개선 및 수술시간 단축- 수술부위의 감염 및 부종 감소 • 적응 분야 ;- 뇌혈관수술- 척추수술- 대퇴관절수술 등 • 사용 약제 ; SNP, Nicardipine

48. 수혈에 따른 임상적 문제점 • 저장혈액의 생화학적 변화 • 수혈에 의한 생체의 변화 • 수혈에 따른 합병증

49. Properties of Whole Blood and Packed Red Cell Concentrates * Stored in CPDA-1 solution Miller RD: Anesthesia. 5th ed. 2000;1619

50. 수혈에 의한 생체의 변화 • 혈액응고기전의 변화 • 산-염기 변화 • 2,3-DPG의 변화 • 고포타슘혈증 • Citrate 중독증 • 체온하강