如何解決多元社會下的價值衝突

1. 如何解決多元社會下的價值衝突 醫院裡的哲學家(二) 北醫大附醫麻醉科主治醫師陳建宇 英國布里斯托大學醫學倫理教育博士

2. 前情題要 • 多元社會下的難題與挑戰: • 何為好醫療?誰是好醫護?誰說的算? • 多元社會中醫界的七種價值典範與其矛盾 • 推廣宏觀面項的全人醫療: • 從身心靈的照護到多角度的價值整合

3. "好"醫生被家屬"霸凌"?

4. "好"醫生被法治"霸凌"?

5. 白色巨塔的危機:醫護人員的茫然與挫折

6. 白色巨塔 vs 光明頂 • 醫界vs明教— • 源自於西方 • 曾擁有崇高的理想 • 理想不再、自甘墮落、遭遇外界的圍剿與撻伐 • 年輕醫師力挽狂瀾?

7. 明教之起源: 波斯

8. 臺灣醫界之起源: 教會醫院

9. 明教之理想 • "焚我殘軀，熊熊聖火，生亦何歡？死亦何苦，為善除惡，唯光明故。喜樂悲愁，皆歸塵土。憐我世人，憂患實多！憐我世人，憂患實多！"

10. 醫界之理想: 希波克拉底誓言 余願盡己之能力與判斷力之所及，矢守此約。凡授余藝者：余敬如父母，為終身同甘共苦之侶；倘有急需余必接濟。視彼兒女，猶余手足，如欲受業，余無償、無條件傳授之。… 余願盡己之能力與判斷力之所及，恪守為病家謀福之信條，並避免一切墮落害人之敗行，…。 無論何適何遇，逢男或女，民人奴隸，余之唯一目的，為病家謀福，…。 倘余嚴守上述之誓詞，願 神僅僅使余之生命及醫術，得無上之光榮；余苟違誓，天地鬼神共殛之！

11. 明教之危機:六大門派圍攻光明頂剷除魔教

12. 醫界之危機:缺乏自律與道德淪喪導致權力被剝奪與失去互信醫界之危機:缺乏自律與道德淪喪導致權力被剝奪與失去互信

13. 醫療專業者現今面對的七大”門派” 武當:Professionalism專業主義 崑崙:Populism民粹主義 明教:Paternalism 父權式醫療 醫療照護 華山:Consumerism 消費主義醫療 醫護 病患 家屬 崆峒:Communitarianism 社群主義 少林:Legalism循法主義 峨嵋:Capitalism資本主義與市場

14. 少年醫師張無忌以一擋百:四大神功

15. 如何協助台灣醫護整合七大價值體系? Professionalism專業主義 Populism民粹主義 醫療照護 醫護 病患 家屬 四種理性對話之能力 Legalism循法主義 Capitalism資本主義與市場

16. 醫護必備的四種對話能力 • 外部對話 Externmal Dialogue • 內部對話 Internal Dialogue • 雙向對話 Two-way Dialogue • 人際對話 Inter-personal Dialogue

17. 理性對話一:外部對話 外部對話:區分與辨識所有現實存在之外在事實/價值 現實存在之外在事實/價值:一切攸關醫療決策之資訊，如medical condition, professional guideline, updated treatment, 健保給付,院內政策,病房文化與習慣,法規,病人意願與宗教背景,家屬態度,社會風俗與潮流等 若無法全盤認辨視何醫療決策之既有外在事實與價值,則無法看出價值衝突之癥結所在並解決問題，進而提供涵括多面相的整全醫療照護

18. 理性對話一:外部對話 辨識外在現實之能力有賴於養成批判性之觀察, 多元的生活經驗累積,與設身處地之病人照護 建立在不被權力威嚇,拒絕同流合汙,與不被利益收買的大前提上 承認並尊重既定事實,但決非消極地向現實妥協 乃一種「認清事實但不滿於現狀」的積極態度

19. 理性對話二:內部對話 內在對話:檢視外在價值之內在意涵,亦即為外來價值或約定成俗之既定事實尋覓內在意涵 內在意涵:更高層次之目的,蘊含之意義,或背後的邏輯 所有的價值理念背後必然有其內在意涵 醫學倫理四大基本內在意涵: 行(doing)善為目的,行善僅為手段為病人謀福址,行善僅為手段為眾人謀福址,成(being)善為目的

20. 醫學之內在意涵一: 義務論 行善(doinggood)為終極目的: 正確之醫療行為全然取決於道德規範本身,道德規範具有通則性, 需建立在理性的邏輯上,亦即合理之規範有其普遍性與強制性,身為一位理性自主的醫療人員,有遵循規範之道德義務,不應考量行為所導致之後果 舉例: 醫師有救治病患之強制義務,無論病患痛苦與否與是否慘遭家屬痛毆

21. 醫學之內在意涵二: 個人主義式的結果論 行善僅為手段為病人謀福址:正確之醫療行為全然取決於此一行為是否能增進病患之福址,道德規範的通則性在於結果本身,不在於規範,身為一位符合倫理的醫療人員,需致力於促成病患之福址,不應死守規範 舉例: 避免無效醫療,醫護為生不如死的病患加速其死亡,醫師為不符健保條件病患竄改健保碼

22. 醫學之內在意涵三: 社群主義式的結果論 行善僅為手段為眾人謀福址:正確之醫療行為全然取決於此一行為是否能增進普羅大眾之福址,道德規範的通則性在於結果本身,不在於規範,身為一位符合倫理的醫療人員,需致力於促成家庭與社會之福址,不單單局限於單一個體 舉例:SARS以防疫之名關閉和平醫院,醫師取腦死病患器官造福更多病人,限制病人使用昂貴新藥,以家庭為中心的醫療決策

23. 醫學之內在意涵四: 美德論 成(being)善為為終極目的: 美好道德的人生不在於是否做「對」的事(即doinggood),乃在於是否成為具備「美德」的人(beinggood)。培養醫者美好的品格(如利他、同理、可靠、正直)應更優先於訓練做出正確的判斷。簡言之,做對的事不必然等同於好的醫護 舉例: 傳統醫界醫德的觀念(關係與態度),關懷倫理(Ethics of Care),女性主義倫理

24. 理性對話三:雙向對話 雙向對話:重新詮釋與整合多元之價值,是結合理想與現實的一種對話 透過比較內在意涵重新檢視外在之事實,價值,信念,規範,文化與法律 型塑寬廣,彈性,多元但不膚淺的視野 乃一種不斷進行動態修正與進化的醫學倫理觀 在價值衝突中能做出一個較為合理之選擇 以內在意涵去修正既定事實(法律,習俗,傳統,健保,規定,典範,迷思)

25. 理性對話四:人際對話 人際對話:處境化,脈絡化與個人化,乃一種自我與他人,理性與感性間之對話 因時,空,人,處境做出最合宜的決定 醫療提供者與醫療接受著的共同決策過程 建立在醫者良好的溝通能力,同理心,包容心與彈性上

26. 全人醫療:四階段的理性對話 Data Collection Legal 內部對話 外部對話 Conflict Identification Socio-cultural Meaning Interpretation Professional Doing good as a means Argument Examination Economical Doing/Being good as an end Pespective Formation 雙向對話 Patient Family Practical Contribution Contextualise CJP Communicate Context, Situation & Timing Accommodate 人際對話 Consent Patient Support

27. 四種對話缺一不可 外部對話 內部對話 人際對話 • 墨守成規 • 缺乏可塑性 • 權力/利益跟隨者 • 法利賽人

28. 四種對話缺一不可 內部對話 • 活在象牙塔 • 自以為是 • 過於愛惜羽毛 • 思想家/理論家 外部對話 人際對話

29. 四種對話缺一不可 外部對話 內部對話 • 缺乏原則與立場 • 好好先生 • 適合開業 人際對話

30. 四種對話缺一不可 • 整全的醫療 • 理想&現實 • 理論&實務 • 結果&義務 • 自我&他人 • 個人&社群 • 理性&感性 內部對話 外部對話 人際對話 雙向對話 全人醫療

31. 案例練習

32. 全人醫療:四階段的理性對話 Data Collection Legal 內部對話 外部對話 Conflict Identification Socio-cultural Meaning Interpretation Professional Doing good as a means Argument Examination Economical Doing/Being good as an end Pespective Formation 雙向對話 Patient Family Practical Contribution Contextualise CJP Communicate Context, Situation & Timing Accommodate 人際對話 Consent Patient Support

33. 案例練習(一) • 因下星期要帶基護實習，昨天某到某護理之家熟悉環境，到中午我主動幫忙餵飯，由於婆婆吃的較慢，也叫我餵幔一點，所以我餵得較慢，但看護人員嫌我餵得太慢，（拜託我才餵15分鐘），她搶去餵了！（我有點生氣根本不把老師放在眼裡！才剩下一口也不讓我餵完），並且說『早知道不要讓你餵了！』（嫌我餵得太慢），然後她迅速餵完，說要推婆婆去洗澡！我發覺自己說是為了將來日子好過、孬種或強龍不壓地頭蛇！

34. 案例練習(一) • 我又忍氣吞聲（內心吶喊著這樣是為了工作人員的常規還是為了病人的需要，哪有飯後馬上洗澡），這家護理實務一定有許多需要被改正，我一定要做一個潛在得影響者，而且還不能惹這般人，想起未來的日子真的事挑戰，想起期末考有一題題目-護理專業現在需要什麼?我當時回答-重新審視過度醫療化護理，這時如果我再回答-我會說想想病人的需要？什麼是優先？常規重要還是病人的需求重要？常規背後的原因是什麼？常規可以被挑戰及改革的！

35. 案例一 法律 內部對話 義務論 外部對話 社會文化 個人主義結果論 雙向對話 專業 經濟管理 家族主義結果論 病患與家屬 美德論 醫師 Context, Situation & Timing 人際對話

36. 案例練習(二) • 有一天接到一位男性中年病人要進手術室進行骨內固定物拔除，麻醉醫師評估預進行LMA麻醉，醫師指示麻醉護士打葯之後進行插管，但呼吸管一直放不到一個好的位置，因此重覆插管，醫師開始不耐，大聲咆哮，並且駡麻護，此時由病人口中拿出之呼吸管及suction都是鮮血

37. 案例練習(二) • 我問是否要叫其它麻醉醫師，但此麻醉醫師堅持「我就可以了」此時身為開刀房護理人員的我真不知該勇敢的替病人代言爭取他應有的權利，或相信該麻醉醫師的能力，為何只是來進行如此簡單手術，盡要承受如此的折磨。最後我只能偷偷的打電話請其麻醉醫師假裝路過進來幫忙，結束此次的麻醉插管。

38. 案例二 法律 內部對話 義務論 外部對話 社會文化 個人主義結果論 雙向對話 專業 經濟管理 家族主義結果論 病患與家屬 美德論 醫師 Context, Situation & Timing 人際對話

39. 案例練習(三) • 一位60多歲曾罹患子宮頸癌的病人，手術後已追踪一陣子了，情況穩定。到我的門診要求抹片檢查並開立診斷書。她似乎每個月都會到別的醫師那裡開立證明。我跟她說明，子宮頸癌術後病情穩定的病人並不須要如此密集追踪，這樣做只為了申請保險給付是很不恰當的行為。徒增醫療資源浪費，而且有欺騙保險公司的嫌疑。但病人又一直要求要我幫忙，說他兒子入獄坐牢，他要帶孫子又要生活……等等。

40. 案例練習(三) • 我心想這明明是社福利的問題，怎麼會變成由醫生來擔任“發放”生活金的主要人??這些得癌症的病人政府發給“重大傷病”卡，就診費用相當低，其實臨床上遇到此狀況機會很大，對醫生來講也是多增加一個看診數，何樂而不為?但我就是覺得這樣做很不恰當，醫師變成幫忙病人可以“領錢”的工具，完全失去醫療專業的本質。但後來我還是依她要求開立斷書…

41. 案例三 法律 內部對話 義務論 外部對話 社會文化 個人主義結果論 雙向對話 專業 經濟管理 家族主義結果論 病患與家屬 美德論 醫師 Context, Situation & Timing 人際對話

42. 結論 醫學倫理與全人醫療之實踐，首先必須打破單向的醫療決策及以權力(階級)來協調之傳統模式。(亦即破除依附於宗派強權) 醫學倫理與全人醫療之實踐，需建構在以理性、文明與公平的對話平台上。因此推展醫學倫理教育，目的在於促使所有醫師成為理性對話的擁護者與促成者。 理性對話的四步驟:外,內,雙向,人際對話

43. 結論 醫學倫理教育的主要意涵不在訓練出極度配合或順應主流(制度、傳統、權威、法律等)的妥協者或跟隨者；乃在幫助醫事人員具備倫理分析與理性對話之能力，對現實層面中不盡完備或不合理之制度提出建言，成為一個對真善美的道德追求者，進而促成一個更公平、整全與美善之醫療照護系統，亦即「醫院中之哲學家」。 一個「醫院中之哲學家」必須不怕面對價值衝突，並且必須知道如何處理衝突，亦即所謂的「道德兩難」(Moral Dilemma)

44. 結論 全人醫療之實踐，仰賴醫師以理性對話促成兼顧不僅個體之身心靈之微觀需求，更應擴展至群體中專業、社會、文化、法律與經濟宏觀層面。 全人醫療是個不易實踐的理想，需付上許多代價，如缺乏效率，衝撞制度與體制等等。

45. Thanks for your Attention!